鄧金釵 萬(wàn)海同 胡艷蘭 鄭小偉

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

濕熱類溫病是指感受兼有濕邪的溫邪所致的一類外感熱病[1]213，發(fā)病的關(guān)鍵在于濕熱為患。濕邪重濁粘滯，熱邪炎上，熱蒸濕動(dòng)，最易釀生穢濁之氣，蒙上流下，所以濕熱類溫病病情復(fù)雜，治療棘手。清代葉天士擅治熱病，尤其是對(duì)濕熱病，能博取眾長(zhǎng)而自成一家，提出的“分消走泄”思想補(bǔ)益后學(xué)，影響深遠(yuǎn)，可以視為濕熱病治療的準(zhǔn)繩。近年流行病學(xué)調(diào)查顯示，濕熱病在人群中患病率有上升趨勢(shì)[2]。因此，研究濕熱類溫病的病因病機(jī)，探尋治療對(duì)策，對(duì)發(fā)掘中醫(yī)藥的治療作用具有實(shí)際意義。

1 濕熱類溫病概識(shí)

濕熱類溫病是外感熱病的一種，和傷寒、溫?zé)犷悳夭」餐瑯?gòu)成完整的外感病體系。但是在漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中，濕熱類溫病一直和溫?zé)犷悳夭』旆Q溫病，直到清代薛生白[1]214提出“要之濕熱之病，不獨(dú)與傷寒不同，且與溫病大異”,濕熱類溫病才從溫病學(xué)中獨(dú)立出來(lái)。它包括濕溫、暑濕等，現(xiàn)代臨床上的登革熱、手足口病等具有濕熱屬性，可歸屬于此類范疇。

1.1 濕熱合邪，外感為主，內(nèi)外相引而發(fā) 濕熱類溫病的主要致病因素是濕熱邪氣，濕熱之邪既可來(lái)源于外界自然環(huán)境，也可自體內(nèi)產(chǎn)生，多因內(nèi)外交互而發(fā)病，與地域環(huán)境、季節(jié)、氣候、機(jī)體狀體密切相關(guān)。

江南、嶺南地區(qū)地勢(shì)低緩，氣候潮濕溫?zé)?，濕熱之邪致病較多；夏秋時(shí)節(jié)，天氣炎熱，太陰濕土主氣，氣候偏于濕熱，所謂“長(zhǎng)夏濕熱交迫”；不獨(dú)夏秋，其他季節(jié)，運(yùn)氣失常，司天在泉，濕熱偏盛，人處濕熱之中，濕熱邪氣從皮毛、口鼻而入，侵襲人體。雖然感受外界濕熱病邪是濕熱類溫病的主要原因，但其發(fā)病與脾胃也有密切的關(guān)系。胃為水谷之海，脾為濕土之臟，居于中央屬土，而中央生濕，濕為土之氣，故脾胃多濕。飲食不當(dāng)、勞役失度、情志失調(diào)、慢性久病、體質(zhì)差異等原因均可損傷脾胃，內(nèi)生痰濕。然積濕可以生熱，痰濕久郁變生濕熱；飲食肥甘厚味、酒肉炙博亦可生濕助熱。濕熱外襲，引動(dòng)內(nèi)蘊(yùn)之濕，內(nèi)外相合而濕熱之病作。薛生白[1]214謂曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”人處于自然環(huán)境中，受天地之影響，濕熱類溫病的發(fā)病是天、時(shí)、地、人共同作用的結(jié)果，也是“天人合一”觀在發(fā)病方面的具體體現(xiàn)。

1.2 病位廣泛，不離三焦 病位是疾病的病變場(chǎng)所，準(zhǔn)確把握疾病的病位是中醫(yī)進(jìn)行辨證和治療的必要條件。濕熱類溫病的發(fā)病比較復(fù)雜，可根據(jù)病因、傳變規(guī)律和辨證等方面明確其病位。

濕熱之邪傷人從皮毛或口鼻而入，從皮毛而入者侵襲的是肺衛(wèi)，病位在肺衛(wèi)；從口鼻而入者，內(nèi)歸脾胃，病位在脾胃。濕熱邪氣在肺衛(wèi)階段，病情輕淺，易于向愈。若不外解，則繼續(xù)傳變，向里入于氣分，或向下傳于中焦脾胃。此時(shí)病情較重，是治療的關(guān)鍵階段。濕是陰邪，熱邪傷陰，若濕邪不去，則熱邪不傷營(yíng)血，不入營(yíng)血分；如果進(jìn)入于營(yíng)血分，濕熱之邪已經(jīng)化燥，其治療同溫?zé)犷悳夭o(wú)二。所以，從表里來(lái)傳變看，濕熱類溫病主要病在氣分。病在中焦脾胃不解，則傳膀胱或大腸，入于下焦。從上下傳變來(lái)看，濕熱類溫病始于上焦，漸次向中焦和下焦傳變，三焦傳變規(guī)律明顯。薛生白[1]221亦云：“濕熱之邪，不自表而入，故無(wú)表里可分，而未嘗無(wú)三焦可辨。”濕熱邪氣時(shí)可上蒙清竅，或下注經(jīng)絡(luò)，但總以三焦為主。所以，三焦是濕熱類溫病的主要病位所在。

1.3 病機(jī)特異，邪滯三焦 濕熱類溫病的病位在三焦，然三焦屬少陽(yáng)，具有東方木德，溫和之氣，喜調(diào)暢而惡壅郁。三焦又有分部和功能之別：依據(jù)臟腑分布的部位及其功能進(jìn)行整合，三焦分為上焦心、肺，中焦脾、胃、肝、膽，下焦腎、膀胱、大腸、小腸。三焦在整體上以通為用，具有通行陽(yáng)氣、氣化水液之功能。趙紹琴[3]認(rèn)為：“……濕熱，終致三焦水道不通，為形成濕熱病之大要?！睗駸嶙铚?，影響肺脾腎功能氣化，變生諸癥，是濕熱病的發(fā)病機(jī)制。

濕熱邪氣無(wú)論外感還是內(nèi)生，均是濕熱二氣交混。然濕邪重濁粘滯而有形，熱邪主升主動(dòng)而炎上，“熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩。濕熱兩合，其病重而速”。熱蒸濕動(dòng)，氤氳矇昧，彌漫三焦，一者阻滯三焦氣機(jī)，影響肺脾腎三臟之氣化，二者蒙上流下，在上肺氣失宣肅，見(jiàn)惡寒少汗、身熱不揚(yáng)；在中脾胃失于運(yùn)化，脘痞腹脹、惡心嘔吐，在下大腸失于傳導(dǎo)，大便粘滯不爽，小便渾濁。可見(jiàn)濕熱阻滯、三焦氣化失常是濕熱病的核心病機(jī)。

2 濕熱類溫病治在“分消走泄”

清熱化濕是濕熱類溫病總的治療法則，但濕熱合邪，用藥時(shí)每每互相牽制。清代醫(yī)家葉天士效法前賢，博采眾長(zhǎng)，著眼于分消濕熱、通陽(yáng)行氣提出“分消走泄”的治療思想，切中濕熱類溫病的病機(jī)和特點(diǎn)，是濕熱類溫病治療的關(guān)鍵所在。

《溫?zé)嵴摗罚骸霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少?yáng)病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！盵1]191葉氏以傷寒六經(jīng)辨證為參照，立足于三焦提出“分消走泄”的治療思想。列杏、樸、苓以釋分消，舉溫膽湯以釋走泄。祛邪是溫病的第一要義。濕熱合邪，難分難解，熱從濕中起，濕不去則熱難除,濕去而熱不獨(dú)存?！皾駸釢釟?，交扭混亂，前輩治中滿，必曰分消。”葉氏效法前賢，針對(duì)濕熱合邪分而消之[4]。肺主一身之氣化，杏仁苦溫，入上焦而開(kāi)宣肺氣，肺氣開(kāi)，使熱得外透，濕得氣化。脾為濕土，胃為燥土，脾升胃降，剛?cè)嵯酀?jì)，濕邪內(nèi)伏，足太陰之氣不運(yùn)，所以濕滯中焦必得溫燥以運(yùn)脾土，或開(kāi)溝渠以泄之。厚樸味苦性辛溫，入中焦，燥濕邪行脾氣以暢中。腎和膀胱主司氣化，腸為腑，以通為用，共同管理二便，濕熱在下焦，二便失常，用茯苓甘淡利濕，使邪從下焦而出。根據(jù)濕熱所在的不通部位，采用相應(yīng)方法，使?jié)駸醿煞?，各從其所在部位而消散，?shí)乃治療濕熱之機(jī)巧。

濕熱穢濁留滯三焦，阻礙氣機(jī)，“氣阻不爽，仍以通為法”。葉氏[1]194認(rèn)為：“熱病救陰猶易，通陽(yáng)最難……通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，故取溫膽湯之“走泄”，以通陽(yáng)利小便，使氣行濕化，濕熱從小便而出。溫膽湯本為治療痰熱內(nèi)擾之方，竹茹清熱化痰；姜、棗和胃扶正；半夏、橘皮辛溫，枳實(shí)苦降，辛開(kāi)苦降，行氣開(kāi)郁，燥濕化痰；茯苓甘淡滲利，導(dǎo)痰濕熱邪從小便而出。本方以辛溫為主，行氣機(jī)，清痰熱。張秉成[5]《成方便讀》評(píng)曰：“此方純以二陳、竹茹、枳實(shí)、生姜和胃豁痰、破氣開(kāi)郁之品。內(nèi)中并無(wú)溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲得春氣溫和之意耳?！比~氏活用溫膽湯通陽(yáng)行氣、通利小便，意在使三焦?jié)駸岬靡詺庑袧窕療嵘?，可謂博采眾長(zhǎng)、靈活變法之典范。

分消走泄通過(guò)通調(diào)三焦氣機(jī)，開(kāi)郁行滯，使?jié)駸嵝皻鈴纳现邢氯康靡韵?，蘊(yùn)含了清開(kāi)肺氣、芳香宣透、苦溫燥濕、辛開(kāi)苦泄、清熱利濕等治法，切中濕熱肯綮，是濕熱類溫病的治療思想，也是葉天士治療濕熱病的精髓所在。

3 方藥舉隅

明清時(shí)期溫病盛行，也是溫病學(xué)發(fā)展的黃金時(shí)期。受葉氏影響，后世醫(yī)家治療濕熱類溫病亦多從分消走泄立法，并發(fā)揚(yáng)光大，探索出許多行之有效的方劑。吳鞠通創(chuàng)三仁湯，以杏仁、竹葉開(kāi)宣肺氣，厚樸、白蔻仁、半夏行氣燥濕以暢中，薏苡仁、滑石淡滲利濕以滲下，可謂杏、樸、苓分消上下之勢(shì)的靈活化裁。俞根初之蒿芩清膽湯，以蒿、芩、竹茹清泄膽熱，枳殼、二陳行氣化濕，碧玉、赤苓導(dǎo)濕熱從下而出，使少陽(yáng)濕熱得以分消走泄而少陽(yáng)膽經(jīng)得以和解，是“溫膽湯之走泄”的進(jìn)一步發(fā)揮。濕熱病不同病程階段，在病位上有偏于上、中、下之異，病性上有濕重、熱重之別。一般濕熱初起，郁遏肺衛(wèi)，用三仁湯、藿樸夏苓湯宣氣化濕，或清震湯升清滲濕[6]。濕熱困阻中焦，用王氏連樸飲辛開(kāi)苦泄，分消濕熱，或三石湯清利三焦?jié)駸?，或選用加減正氣散系列宣郁祛濕。濕熱蘊(yùn)毒，用甘露消毒丹清熱解毒，滲利濕邪。濕阻膀胱，用茯苓皮湯分利濕邪。濕阻腸道，用宣清導(dǎo)濁湯宣通氣機(jī)，清化濕濁。疾病后期，濕熱未凈，用薛氏五葉蘆根湯輕清芳化，滌除余邪。

濕熱病的用藥在三焦上具有一定的規(guī)律和特點(diǎn)：上焦?jié)駸幔嘤眯尤?、桔梗、豆豉、藿香開(kāi)宣肺氣。熱重者，用銀花、連翹、竹葉、薄荷等輕清泄熱，佐以茯苓、澤瀉、薏苡仁淡滲通膀胱，意在啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)水勢(shì)下行。中焦?jié)駸?，用半夏、厚樸、枳?shí)辛開(kāi)苦降，行氣化濕。濕重者，用蔻仁、厚樸、大腹皮運(yùn)脾；熱重者，用知母、石膏、黃芩、黃連清胃熱。下焦?jié)駸?，阻于膀胱，用滑石、澤瀉、茯苓皮、碧玉散可導(dǎo)濕熱從小便而出；阻于大腸，用晚蠶砂、枳實(shí)、木香等意在清化。

4 臨床運(yùn)用

分消走泄作為濕熱類溫病的治療思想，廣泛運(yùn)用于流行病的治療。韓凡[7]對(duì)257例登革熱患者的中醫(yī)治療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)臨床上三仁湯、藿樸夏苓湯、新加香薷飲等分消走泄方劑的使用率累計(jì)可達(dá)36.4%。SARS、人感染H7N9禽流感、人感染甲型H1N1流感、手足口病等新型傳染病的致病因素和證候多具有濕熱性質(zhì)[8]，臨床癥狀體酸乏力、苔膩，病程纏綿亦提示新型疫病的濕熱屬性。劉勇等[8]采用中西醫(yī)結(jié)合治療人感染H7N9禽流感重癥患者，以藿樸夏苓湯合達(dá)原飲加減化裁，6例患者均逐漸康復(fù)出院。劉林[9]運(yùn)用三仁湯治療手足口病濕熱蘊(yùn)阻證效如效如桴鼓；醫(yī)院采用經(jīng)驗(yàn)方辨證論治亦多以金銀花、連翹、藿香等清熱疏表，白豆蔻、半夏燥濕暢中，滑石、茵陳清利濕熱，取效迅速，無(wú)不良反應(yīng)。臨床實(shí)踐證明，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗病毒和疫苗接種的被動(dòng)治療環(huán)境下，中醫(yī)藥的早期參與必要而且有效，充分發(fā)揮了中醫(yī)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的優(yōu)勢(shì)[10]。

分消走泄不僅用于濕熱類溫病的治療，對(duì)臨床各科疾病屬于濕熱性質(zhì)者，如慢性乙型肝炎、多囊卵巢綜合征、肥胖型閉經(jīng)、嬰幼兒濕疹、便秘、糖尿病腎病等，進(jìn)行辨證施治，靈活變法，亦能收效良好?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，分消走泄類方劑多具有抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)免疫、改善血液流變學(xué)等作用，廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、兒科、皮膚科等疾病，在傳染病及非傳染性疾病的治療中具有獨(dú)特療效[11]。

5 結(jié)語(yǔ)

濕熱類溫病是內(nèi)外環(huán)境的濕熱病邪共同作用導(dǎo)致的一類外感熱病，以三焦氣化失常、濕熱阻滯為主要病機(jī)。葉天士提出的“分消走泄”是其治療思想，對(duì)現(xiàn)代新發(fā)的流行病和內(nèi)傷雜證的治療具有實(shí)際價(jià)值，古法今用，更加彰顯中醫(yī)魅力，值得深入挖掘和發(fā)揚(yáng)光大。

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