陳學(xué)奇葛蓓芬

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

《陳素庵婦科補(bǔ)解》[1](下稱“本書”)系以南宋高宗時名醫(yī)陳沂（素庵）所著《素庵醫(yī)要》為藍(lán)本，其19世裔孫陳文昭將原書婦科部分進(jìn)行補(bǔ)充解說而成，書中分列調(diào)經(jīng)門、安胎門、胎前雜癥門、臨產(chǎn)門以及產(chǎn)后眾疾門共五卷，總共一百六十七論。尤其將調(diào)經(jīng)門列為開卷之篇，且說：“婦人諸病，多由經(jīng)水不調(diào)，調(diào)經(jīng)然后可以孕子，然后可以卻疾，故以調(diào)經(jīng)為首，序于安胎、保產(chǎn)之前。”后世婦科醫(yī)籍，多以此編列。陳氏對月經(jīng)病的認(rèn)識及分類頗多創(chuàng)新，提出的“治婦人之病,總以調(diào)經(jīng)為第一”“因病而月經(jīng)不調(diào)者，當(dāng)先治病，病去經(jīng)自調(diào)；經(jīng)不行而后病者，當(dāng)先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)病自愈”等理論至今還指導(dǎo)著臨床，為后世醫(yī)家所推崇。調(diào)經(jīng)門共53論，出方54張，記錄的大多是臨證心得，遣方用藥精辟獨到，對當(dāng)今中醫(yī)婦科疾病的診斷和治療頗具指導(dǎo)意義?，F(xiàn)筆者就書中“調(diào)經(jīng)門”卷月經(jīng)病的診療觀點結(jié)合自己的臨床心得闡述如下。

1 陳氏對月經(jīng)病的認(rèn)識

陳氏對月經(jīng)的認(rèn)識，順應(yīng)《素問》的理論，“女子七歲，腎氣盛…… 二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，認(rèn)為月經(jīng)的形成“然必天癸至，然后任脈通，太沖脈盛，月事以時下”。陳氏認(rèn)為，“癸，北方之水。足太陽膀胱屬壬，足少陰腎屬癸”“二七即天癸至，是天癸乃腎水也”。天癸源于先天，藏于腎，女性在腎氣充盛后，天癸逐漸成熟；任主胞脈，任脈之氣通,才能促使胞宮有行；沖為血海，起于胞中，與十二經(jīng)相通，為十二經(jīng)氣血匯聚之所，沖脈之精血充盛，方能灌溉全身氣血運行的要沖。故有“沖為血海，謂十二經(jīng)脈之海，諸經(jīng)之血皆會于此”之說，且“沖脈之盛，由于各經(jīng)之血一并灌注，沖脈之衰，由于各經(jīng)之血日漸損耗，不能聚于血海也”。任沖通盛，才能使胞宮有正常的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理功能。反之，凡是影響到天癸及沖任二脈的因素均可引起月經(jīng)不調(diào)。

對月經(jīng)病的病因，陳氏在書中也作了詳細(xì)的論述?！皨D人諸疾由于經(jīng)水不調(diào)論”中曰：“經(jīng)水不調(diào),有內(nèi)因、外因、有內(nèi)外因。經(jīng)行時,或大小產(chǎn)后，為風(fēng)寒濕熱乘虛外襲,致成癥瘕痞塊等癥，是為外因。驚恐惱怒，憂郁不解，或恣食生冷炙煿，及一切傷脾之物，以致停痰積聚，浮沫頑涎里聚瘀血，亦成痞滿積聚諸癥，是屬內(nèi)因。更有始因六淫盛襲，兼受七情郁結(jié)，內(nèi)外交傷，飲食日減，肌肉漸消，面黃發(fā)落，甚且潮熱骨蒸，月水經(jīng)年累月不至，名曰‘血枯’?！卑褘D女月經(jīng)不調(diào)的病因歸納為由外感六淫、七情內(nèi)傷、內(nèi)外交傷等各種因素影響，明確了直接導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)的病因。

2 月經(jīng)病診治特色

2.1 養(yǎng)血為主，行氣為先 陳氏調(diào)經(jīng)，最重養(yǎng)血，擅于理氣，靈活運用“行氣養(yǎng)血”以調(diào)經(jīng)[2]。認(rèn)為“女子以血為主”，血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，月經(jīng)為血所化，經(jīng)孕產(chǎn)乳均以血為用。同時認(rèn)為，“氣乃為陽，主動；血乃為陰，主靜。陰從陽以升降，血隨氣之流通”“女子經(jīng)血宜行，一毫不可壅滯”，氣為血帥，血隨氣行，氣血互相生化，氣行則血行，氣滯則血瘀，均可致病，影響經(jīng)行，故“調(diào)經(jīng)必以行氣為先也”，明確提出了行氣養(yǎng)血的必要性。在全書調(diào)經(jīng)門54首調(diào)經(jīng)方中，陳氏以四物湯加減化裁養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的占37首，同時方中皆氣藥血藥共用，養(yǎng)血以行氣，氣行則血行，達(dá)到氣血同調(diào)、氣血平衡之效。

書中還記載了許多行氣養(yǎng)血的臨床具體應(yīng)用。“婦人經(jīng)水不調(diào)，多因氣郁所致。治宜開郁行氣，則血隨氣行，自不致阻塞作痛。當(dāng)用香附、肉桂、木香、烏藥，辛溫行氣以開之”“經(jīng)欲來而腹痛者，氣滯也，法當(dāng)行氣和血，宜調(diào)氣飲”“經(jīng)正來而腹痛者，血滯也。法當(dāng)行血和氣。宜服大玄胡索散”“經(jīng)行后腹痛者，是氣血兩虛也。法當(dāng)大補(bǔ)氣血”“病經(jīng)閉而方中全用氣藥者，何也？病之本在氣不在血。但調(diào)其氣，血自通……氣藥多，則血藥亦從而入氣分，即此之謂也”，這種治血以調(diào)氣，治氣以養(yǎng)血，二者主次不同，氣血并治而有側(cè)重的治療法則，是陳氏對氣血學(xué)說的一大闡發(fā)?！罢{(diào)經(jīng)宜和氣”，闡述了于養(yǎng)血中加行氣藥調(diào)經(jīng)的重要性，體現(xiàn)出陳氏治療月經(jīng)病的一大特色，為后世醫(yī)家調(diào)經(jīng)之法提供了良好的理論依據(jù)。

2.2 辨證調(diào)經(jīng)，治重“通”“補(bǔ)” 陳氏辨證調(diào)經(jīng)頗有特色，認(rèn)為“有虛有實，有熱有寒，有濕痰，宜分別主治”。如在各方論中有述：經(jīng)期腹痛屬實，宜行氣和血；經(jīng)后腹痛屬虛，宜補(bǔ)氣養(yǎng)血。經(jīng)水先期屬熱，當(dāng)清熱涼血；經(jīng)水后期屬虛，當(dāng)補(bǔ)脾胃；經(jīng)水乍多乍少，多則血必?zé)?，少則血有滯。經(jīng)水不通屬外邪風(fēng)冷乘虛外入，宜辛溫之劑以逐寒邪。經(jīng)水不通有屬積痰者，大率脾氣虛，土不能治水，水谷不化精，生痰不生血，宜導(dǎo)痰行血。在經(jīng)血辨色方論中根據(jù)不同的經(jīng)色，區(qū)分血熱兼風(fēng)、熱極、血虛、氣虛、濕痰兼脾虛等不同的病因，然后審因論治。在經(jīng)血成塊方論中根據(jù)不同的血塊，區(qū)分血滯、血熱兼風(fēng)、血熱有伏火、濕痰裹血、風(fēng)冷客胞門致血凝聚等不同的病因，當(dāng)審因而佐治之。陳氏這種辨證調(diào)經(jīng)的學(xué)術(shù)思想對臨床月經(jīng)病的診治具有一定指導(dǎo)意義。

在調(diào)經(jīng)治療上，明確提出了辨證調(diào)經(jīng)二大法——“通”“補(bǔ)”為調(diào)，治法簡單明了，易于掌握?？傉撛唬骸爱?dāng)經(jīng)之來也，外為六淫所侵，內(nèi)為七情所傷，則壅滯而不行，乍多乍少，或前或后，或淋或閉，變病百出，或癥屬有余而宜通，或癥屬不足而宜補(bǔ)。通者，去其閉塞滲漬之瘀，使新血不與舊血相搏而致病。補(bǔ)者，開其郁結(jié)，培其脾胃，使新血漸生，不致有枯閉，故曰‘調(diào)’也。”此為月經(jīng)病的辨證論治指明了方向。如將“經(jīng)水不通”分為血瘀、外邪風(fēng)冷、痰滯、七情郁結(jié)等“有余”，脾胃虛弱、二陽之病、血枯、腎虛津竭等“不足”，再分別掌握“實者通之,虛者補(bǔ)之”的根本原則調(diào)經(jīng)。

值得注意的是，陳氏非常強(qiáng)調(diào)“通”經(jīng)的“度”，指出“經(jīng)閉而斷絕不來則宜通。經(jīng)來或先或后，或多或少，適來適斷，則宜調(diào)。滯久則閉，通則行其滯也。不和則有過，不及。調(diào)者，使之和，而無過不及也”。陳氏調(diào)經(jīng)勿以通為快，避免采用峻厲克伐之藥，恣行通利，而是強(qiáng)調(diào)溫和調(diào)理為通。

2.3 重視脾胃，運脾為法 脾胃乃氣血生化之源，“補(bǔ)解”調(diào)經(jīng)門中調(diào)脾胃者處處可見。如調(diào)經(jīng)與通經(jīng)不同論：“至于血枯經(jīng)閉，全由七情郁結(jié)，脾胃衰弱所至……治之大法,惟有補(bǔ)脾生血，清心養(yǎng)志，加行氣開結(jié)?！苯?jīng)水后期方論:“婦人經(jīng)水后期而至者,血虛也。此由脾胃衰弱，飲食減少，不能生血所致。當(dāng)補(bǔ)脾胃，以滋生化之源。”經(jīng)行后腹痛方論曰：“婦人經(jīng)行后腹痛者，是氣血兩虛也。法當(dāng)大補(bǔ)氣血，以固脾胃為主……”經(jīng)水不通有痰滯方論：“大率脾氣虛，土不能治水，水谷不化精，生痰不生血?！苯?jīng)行泄瀉方論：“經(jīng)正行忽病泄瀉，乃脾虛?！痹谡{(diào)經(jīng)門處方中，以補(bǔ)氣藥為君者有十余首，如補(bǔ)中湯、三才大補(bǔ)丸、十珍湯、補(bǔ)脾飲、二術(shù)丸、回天大補(bǔ)丸、參術(shù)散等，均以補(bǔ)氣健脾為主藥，人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等為常用藥。在調(diào)經(jīng)用藥宜忌上還專門提醒大家：“不得過用寒涼,先傷胃氣?！笨傊?，陳氏調(diào)經(jīng)尤重顧護(hù)脾胃。

陳氏喜用運脾之法顧護(hù)脾胃，有溫陽助運、理氣助運、化濕助運等。如經(jīng)水后期方論：“欲補(bǔ)脾健胃，必先補(bǔ)命門之火，使之熏蒸水谷?！睂ζ㈥柼撊醯脑陆?jīng)病，常以補(bǔ)骨脂、艾葉、小茴香等補(bǔ)腎陽暖脾土以運之；對脾氣虛弱的月經(jīng)病，在補(bǔ)氣健脾的同時，加香附、木香、烏藥等行氣之品運脾，使補(bǔ)中寓運、補(bǔ)而不膩；對脾濕內(nèi)阻的月經(jīng)病，在健脾中注重化濕運脾，加二陳湯、蒼術(shù)等祛濕醒脾以運脾，如經(jīng)行兼帶下方論:“此由脾虛兼濕痰,治當(dāng)補(bǔ)脾祛濕，則帶自止?！痹S多方論中自始至終體現(xiàn)了脾胃為后天之本這一思想。

2.4 用藥平和，重視炮制 陳氏調(diào)經(jīng)的處方多以四君子湯、四物湯、柴胡疏肝散、紅花桃仁煎等藥性平和的常用方加減，治療用藥以“和”為貴。用藥首先強(qiáng)調(diào)顧護(hù)正氣，切勿因急于調(diào)經(jīng)，而過用大辛大熱、大苦大寒、破氣散氣之峻藥，反生它病。如調(diào)經(jīng)不宜過用寒涼藥論:“婦人月水不通,有因火盛致經(jīng)不行者……但不得過用寒涼，先傷胃氣，復(fù)阻經(jīng)血，細(xì)審治之?！比缤唇?jīng)屬熱證者，用藥過寒，也易寒凝血瘀，疼痛加?。槐缆贌嵴?，用藥過寒，則淋漓不盡。調(diào)經(jīng)不宜過用大辛熱藥論：“婦女月水不通，大率因風(fēng)冷寒濕，以致血滯不行……然辛熱之藥，中病即已，不宜過劑，恐血熱妄行，有崩敗暴下諸癥，反傷陰血?！敝赋鋈舯M用姜、桂、烏、附等大辛大熱，未免過傷陰血，再加紅花、桃仁、延胡、莪術(shù)、三棱等峻厲驅(qū)逐之劑，將“上為吐衄，下為奔敗，不可救藥”，體現(xiàn)了“調(diào)者，使之和，而無過不及也”的調(diào)經(jīng)特色。

陳氏用藥的另一大特點是重視藥物加工炮制，最典型的是香附有八制之法。香附能行氣開郁，為血中之氣藥，有婦科第一要藥之說[3]，但其性辛而暴，用之不當(dāng)，反傷陰血。經(jīng)過泔、酒、醋、便、杜仲汁、紅花汁、川連汁、半夏汁八制之后，使香附爆烈之性變?yōu)榧兞?。又如大黃以酒炒，即可緩解其苦寒之性，又可增加其行血之力。陳氏還常常根據(jù)不同病情選用合適的炮制方法。如對脾胃虛弱血虛者，白術(shù)、熟地用姜汁炒，增加了白術(shù)益氣健脾的作用，又減輕了熟地礙胃的作用，使其補(bǔ)而不膩。如治血崩之黑蒲黃散，多藥炒或炒炭，蒲黃炭、炒阿膠、炒生地、荊芥炭、地榆炭、香附醋炒、棕櫚炭、血余炭等。滋陰藥用炭，使其補(bǔ)而不膩；化瘀藥用炭，祛瘀而不傷血；寒涼藥物用炭，清熱而不留瘀；辛溫藥用炭，溫經(jīng)止血而不動血。炒炭存性，既可達(dá)清熱止血之效，又符合崩漏病機(jī)之需要；既留其原有藥性，又除其寒溫之弊端。陳氏對藥物進(jìn)行炮制而增強(qiáng)藥效、調(diào)和藥性，有其獨到之處，值得借鑒。

3 結(jié)語

《陳素庵婦科補(bǔ)解》是中醫(yī)婦科名著，被定為全國中醫(yī)古籍必讀經(jīng)典系列叢書之一。陳氏對月經(jīng)病注重調(diào)補(bǔ)天癸、通盛沖任，把月經(jīng)不調(diào)的病因歸納為內(nèi)因、外因、內(nèi)外因。陳氏調(diào)經(jīng)頗有特色，最重調(diào)和氣血，養(yǎng)血又擅理氣，“調(diào)經(jīng)必以行氣為先也”，靈活運用“行氣養(yǎng)血”以調(diào)經(jīng)；精于辨證調(diào)經(jīng)，根據(jù)月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)等辨寒熱虛實，審因治之，通補(bǔ)兼施；重視脾胃后天之本，溫陽、理氣、化濕等法共用，運脾調(diào)經(jīng)；強(qiáng)調(diào)用藥平和，顧護(hù)正氣，如調(diào)經(jīng)勿用破血之品，避免采用峻厲克伐之藥，恣行通利，使氣血充，二天補(bǔ)，沖任調(diào)，月經(jīng)自行；陳氏尤其精于用藥的炮制，根據(jù)不同病情選用合適的炮制方法，如治血崩之黑蒲黃散，多炒或炒炭，化瘀藥用炭，祛瘀而不傷血。這些理論至今仍指導(dǎo)著婦科臨床，有著不可忽視的臨床價值，值得進(jìn)一步研究。

[1]陳文昭.陳素庵婦科補(bǔ)解［M］．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1983:4.

[2]陳學(xué)奇，葛蓓芬．陳大堃治療月經(jīng)病用藥特點［J］．中醫(yī)雜志，2014，55（13）：1096－1099．

[3]國家藥典委員會.《中華人民共和國藥典》（2010年版）：一部[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010,1:241.