方向 金珊 鮑遠程

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230031

鮑遠程教授從事中醫(yī)腦病臨床、科研工作五十余年，為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師及博士生導(dǎo)師，擅長治療中風(fēng)、眩暈及多種內(nèi)科疑難雜癥，尤其在帕金森病的中醫(yī)藥治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。鮑教授以平衡陰陽立論，根據(jù)帕金森病不同時期的特點分期論治，取得了良好的治療效果。筆者跟師學(xué)習(xí)十余載，在帕金森病的中醫(yī)藥治療方面獲益頗多，現(xiàn)將鮑教授分期治療帕金森病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種慢性退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，中醫(yī)學(xué)將帕金森病歸入“顫證”“振掉”“震顫”和“肝風(fēng)”等范疇。鮑教授認(rèn)為雖然中醫(yī)中藥治療PD歷史悠久，而且少見毒副作用，但在PD的治療中也存在著起效慢、長期服用難以耐受、劑型單一不能完全滿足患者的需要等多種不足，因此對于PD的中醫(yī)治療不能僅僅滿足于辨證分型和治療方藥的調(diào)整，而應(yīng)適應(yīng)患者要求，從提高臨床療效和生活質(zhì)量以及減少現(xiàn)代治療藥物毒副作用入手，采取分期與分型相結(jié)合的方法治療PD。鮑教授認(rèn)為PD患者多見中老年人，中年之后肝腎自虛，久則陰虧精損，復(fù)加勞逸失當(dāng)，色欲耗傷等，而見陰精衰少，以致水不涵木，風(fēng)從陽化，肢體震顫；或年高多病，久則氣血虧耗，而見血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，筋脈不舒，虛風(fēng)內(nèi)動，時見頭昏目眩、肢體拘急。故本病以肝腎陰虛、脾胃氣血兩虧為本。在肝腎虧虛基礎(chǔ)之上，?？梢妰?nèi)生痰瘀，閉阻腦竅，復(fù)加情志失暢、五志化火或痰濕內(nèi)蘊化熱等形成風(fēng)、火、痰、瘀等兼挾之邪，形成本虛標(biāo)實之證。根據(jù)PD患者不同時期的臨床表現(xiàn)和病變特點，對于PD的中醫(yī)治療可分為早、中、晚三期。

2 分期論治

1.1 早期-實證多見、祛邪為先 早期的PD患者癥狀多見輕微，發(fā)病時間多在一年之內(nèi)，可見有肢體或頭部輕微震顫，偏側(cè)肢體動作緩慢。此時患者日常生活受到輕度影響，除動作受限外，還?？砂橛蓄^暈、乏力、便秘、納差、不寐等癥狀。此期PD患者以風(fēng)、火、痰、瘀致病為主，雖可見肝腎陰虧，精血耗傷等本虛之征，但正氣未衰，邪氣待盛，臨床以血瘀動風(fēng)、痰熱動風(fēng)等證型較為多見。在此期臨證用藥應(yīng)以滌痰、降火、熄風(fēng)、化瘀為主，但需注意治實補虛并用，不忘祛邪固本。補虛以滋補肝腎之陰為要，攻邪以活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)為主，但需注意風(fēng)氣內(nèi)動為本病的病機核心。無論虛、實致病，均可引動內(nèi)風(fēng)，故治療應(yīng)注意以熄風(fēng)為先，無論證型如何，均可原治法加入熄風(fēng)止痙之品增強療效。同時注意祛邪十去其六七即可，不可太過以傷正氣。除依據(jù)臨床分型給予辨證施治外，鮑教授依據(jù)早期PD患者除頭搖或肢體顫振等表現(xiàn)之外，還可見面色晦暗、肢體拘攣、項背僵直，言語緩慢、皮脂外溢，而舌質(zhì)多見紫暗或夾瘀斑，舌苔可有薄白或白膩，脈弦澀等特點，認(rèn)為早期PD患者中屬血脈瘀滯、筋急風(fēng)動病機較為多見，取通絡(luò)熄風(fēng)、活血化瘀之法，創(chuàng)制抗震止痙膠囊用于早期PD患者的治療[1]。方中以熟地、首烏、當(dāng)歸滋補肝腎為君，配以丹參、地龍、雞血藤活血化瘀，白芍、木瓜柔肝養(yǎng)陰、舒筋活絡(luò)，天麻、鉤藤、僵蠶、蜈蚣、全蝎祛風(fēng)通絡(luò)共為臣、佐之藥，共奏滋補肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之功。長期服用可明顯改善患者生活質(zhì)量，達到穩(wěn)定病情、減少西藥用量、延緩PD發(fā)展速度的治療目的[2]。

1.2 中期-虛實并見、攻補兼施 中期的PD患者發(fā)病時間多在3年以上，此期患者多已開始服用多種現(xiàn)代PD的治療藥物，雖然運動障礙等臨床癥狀得到一定程度的改善，但這些藥物的毒副作用逐步顯現(xiàn)。鮑教授認(rèn)為患者此時以虛實相間為主，而肝脾腎諸臟皆可有虛損。脾氣虧虛、肝陰不足可致筋脈失養(yǎng)；而腎精虛耗，精血兩虧可見虛風(fēng)內(nèi)動，抖顫不止；脾腎虛損，精氣不能上榮于腦，髓海失養(yǎng)可使神明失養(yǎng)，四末失司而見肢抖頭搖。此外實邪未去，久瘀化火，或痰濕停聚，流注脈絡(luò)，諸邪相間為患，則致病情更趨復(fù)雜，遷延難愈。中期的PD患者通過中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床癥狀基本穩(wěn)定，但此時患者出現(xiàn)的便秘、焦慮、記憶力減退、睡眠障礙等非運動癥狀及藥物的毒、副作用?？墒够颊叩纳钯|(zhì)量降低以致接受治療的依從性下降，此時對PD患者非運動癥狀的改善較之單純的運動障礙的改善更具有實際意義。在改善非運動癥狀的同時，提高患者的生活質(zhì)量和減少現(xiàn)代藥物治療的不良反應(yīng)，應(yīng)該成為中醫(yī)治療中期PD的基本目標(biāo)和主要優(yōu)勢?；谥衅赑D患者虛損為本，多見虛實并見之病機，治療應(yīng)以陰陽并補、調(diào)和肝腎為主。鮑教授對于中期PD患者多以氣血雙補之定振丸、補益肝腎之大定風(fēng)珠、二仙湯為基礎(chǔ)組方，注重扶正培本，緩圖其功，兼顧調(diào)理脾胃以助后天。同時針對不同病機，佐以行氣、斂汗、通下、化痰、行瘀等不同治法。除按傳統(tǒng)辨證分型調(diào)整藥物外，鮑教授還注意應(yīng)用現(xiàn)代研究成果，根據(jù)患者存在的不同程度肢體僵直、幻視、自汗、便秘等癥狀，辨證使用黃連解毒湯、芍藥甘草湯、甘麥大棗湯、柴胡疏肝散等[3]具有較強的精神鎮(zhèn)靜作用和中樞肌肉松弛作用的方劑改善臨床癥狀。除此之外，枸杞子、棗仁、麥冬、五味子、熟地、黃芪、防風(fēng)、黨參等可改善自汗、盜汗癥狀，中成藥麻仁丸、縮泉丸等對PD患者便秘、排尿障礙等也有較好療效，可靈活使用。只要辨證準(zhǔn)確，藥物加減應(yīng)用得當(dāng)，中期PD患者臨床常見的頭暈神疲、癡呆健忘、煩躁易怒、納谷不馨、夜寐多尿等癥也可以得到明顯改善。

1.3 晚期-以虛為主、脾腎同治 對于晚期PD患者，發(fā)病時間多已達7～8年以上，而PD患者老年多見，此時臟腑之氣漸衰，無力抗?fàn)帲撔笆?，病情逐步加重。大部分患者使用現(xiàn)代治療藥物已難以維持患者日?；顒?，生活已部分或完全不能自理，患者出現(xiàn)肢體拘攣僵直，起臥困難，聲嘶音微，發(fā)甲焦枯，汗出畏寒，唾吐清液，小便失禁，大便秘結(jié)，排便無力，舌質(zhì)嫩紅或淡暗，舌體瘦小，舌苔薄白苔少或剝苔，脈細微沉細等。晚期患者除常見脾腎陰陽兩虛證候之外，還可因臟腑氣衰，水運不暢，痰濁內(nèi)停，使膠著之痰閉阻腦竅，出現(xiàn)沉默少言，精神呆滯。而臟腑氣衰還可致運化無力，血行遲滯，瘀血內(nèi)停，新血難生，久則使頑痰、瘀血內(nèi)停，阻滯腦竅，進一步加重病情。此期除陰陽雙補為主兼以熄風(fēng)定顫之外，還可適量應(yīng)用破血逐瘀化痰之品。此期鮑教授多用地黃飲子為基礎(chǔ)隨證加減。鮑教授認(rèn)為地黃飲子本是治療舌強不能言、足廢不能用的喑痱證，但地黃飲子所治療疾病的病機根本為腎精虧虛、腎陰腎陽俱損[4]，故凡屬腎臟不足、腎陰虧少、虛陽上浮、陰陽不調(diào)者均可應(yīng)用。本方從陰陽互根的角度出發(fā)，以熟地、山萸肉滋腎陰，肉蓯蓉、巴戟天補腎陽，從腎論治，兼顧腎陰腎陽，還使用附子、肉桂溫養(yǎng)元真，固攝陽氣，另以麥冬、石斛養(yǎng)陰益腎，五味子收斂陰液，菖蒲、茯苓、遠志交通心腎，開竅化痰[5]。諸藥合用，補養(yǎng)下元，攝納浮陽，水火既濟，化痰開竅，既用溫補，又用滋陰，溫而不燥，上下并治，標(biāo)本兼顧。根據(jù)晚期PD患者多見瘀血、頑痰阻滯之象，鮑教授尤其重視活血化瘀、化痰泄?jié)嶂ǖ倪\用。鮑教授認(rèn)為瘀滯之血治當(dāng)以破血逐瘀、搜風(fēng)通絡(luò)，但活血化瘀類植物藥力量較弱，多選用蟲類藥如水蛭、全蝎等以深入經(jīng)髓、攻逐瘀血，蕩除濁邪。同時熄風(fēng)、健脾之法皆可化痰泄?jié)?，故多選用鉤藤、白豆蔻、刺蒺藜等藥物以使邪去而不傷正。

除根據(jù)分期特點辨證施治外，鮑教授在臨證用藥中特別注重配伍醒脾健胃之品以運化精微，顧護脾胃。認(rèn)為脾胃升降有度，中焦轉(zhuǎn)樞通利，運化有度，氣血生化有源，有利于精微滋養(yǎng)五臟，延緩其功能衰退。而重鎮(zhèn)藥物易耗傷胃氣，故常用砂仁、白術(shù)、雞內(nèi)金等以益氣養(yǎng)胃兼能行氣，補而不滯。此外尚需注意PD患者多老年體弱加之病程日久，臟腑氣血失調(diào)，病理變化復(fù)雜，欲速反招致諸多變證，治宜緩圖，循序漸進。若取方適宜，療效確切，可將湯劑改為丸劑以利長期服用。

3 病案舉例

患者，曹某某，男 70歲 ，因先后右、左上肢抖動伴行動遲緩3年于2015年4月13日就診我院。曾在外院診斷為帕金森病予以多巴絲肼、吡貝地爾等口服治療，近半年來藥物療效降低，并出現(xiàn)腹脹納差，便干難解，偶有小便不利。查體可見表情呆板，言語不利，腰背前傾，頭搖肢顫。舌質(zhì)暗，苔薄微膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷為顫證中期，肝腎虧虛、血瘀風(fēng)動，治予滋補肝腎、化瘀熄風(fēng)之劑。擬方：熟地15g，山茱萸20g，枸杞子 20g，白芍 25g，龜板 20g(先下)，木瓜 30g，重樓 20g，烏梅 30g，天麻 25g，鉤藤 15g，當(dāng)歸 15g，川芎 12g，地龍15g，丹參 20g，劉寄奴 15g，萆薢 20g，火麻仁 20g，郁李仁20g。每日1劑，水煎后分兩次服用。2015年6月10日二診：患者步態(tài)較前靈活，手抖減輕，語言較流利，訴現(xiàn)有腰背前傾，活動不利，大便暢，小便澀，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦滑。上方去重樓，加金狗脊15g、肉蓯蓉15g、滑石20g，再進20劑。

2015年7月2日三診：患者手抖明顯減輕，語言流利，行走步態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，雙上肢自然擺動出現(xiàn)，大小便可，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦滑。上方加白術(shù)、茯神、黨參，續(xù)服20劑鞏固療效。囑維持治療，定期復(fù)查。

按：PD患者本虛多見，且久病陰虛，陰損及陽，兼見陰陽俱虛。此外，因氣虛失運，血不養(yǎng)筋，血虛生風(fēng)，氣血兩虛也不少見。而五志過極化火，食積化火，外邪內(nèi)襲等，往往都是引動肝風(fēng)的重要因素。本例患者發(fā)病已3年余，屬PD中期，素體肝腎虧虛致陰虛風(fēng)動，附加久病血虛多瘀，故治療上主以滋補肝腎、化瘀熄風(fēng)之法。方中熟地、山茱萸、枸杞子、龜板滋補肝腎，地龍、重樓涼肝定驚，天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，白芍、木瓜、烏梅、甘草、萆薢柔肝養(yǎng)陰、舒筋活絡(luò)，當(dāng)歸、川芎、丹參、劉寄奴活血化瘀，全方共奏活血化瘀、柔肝通絡(luò)之效。另患者大便干燥難解，故加火麻仁、郁李仁潤腸通便；小便澀痛，故加滑石通利小便；腰背前傾，活動不利，故加狗脊、肉蓯蓉補腎壯腰；病程已久，正氣不足，酌加黨參、白術(shù)、茯神扶助正氣。治療過程扶正固本，標(biāo)本兼治，故見良效。

4 小結(jié)

鮑教授認(rèn)為PD的治療不能滿足于單純的辨證分型，隨證加減用藥，而應(yīng)該認(rèn)識到本病多見于中老年人的發(fā)病特點和現(xiàn)代藥物廣泛應(yīng)用的現(xiàn)實情況，將治療的目的轉(zhuǎn)到以改善臨床癥狀的同時減少現(xiàn)代治療藥物毒副作用為主，采取分期與分型相結(jié)合的方法治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)和發(fā)病時間的差異，在辨證分型的基礎(chǔ)上，鮑教授將PD分為早、中、晚三期，分別采取祛邪為先、攻補兼施、脾腎同治為主的不同治法，同時吸收傳統(tǒng)方藥的現(xiàn)代研究成果，注意對患者日常生活影響較大的非運動癥狀的改善，在保持患者基本生活自理能力的同時適當(dāng)?shù)臏p少現(xiàn)代治療藥物的用量。另外尚需注意，PD患者多具有老年體弱、病程遷延、兼證多變的病證特點，治療中不求速效，應(yīng)循序漸進，攻補得當(dāng)，方能揚長避短，取得良好效果。

[1]王艷昕，鮑遠程，許珍晶，等.抗震止痙膠囊治療早期帕金森病療效觀察[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25(9):758-759．

[2]陳懷珍，徐國存，方向，等.抗震止痙膠囊聯(lián)合谷胱甘肽治療帕金森病劑末現(xiàn)象觀察[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2015，27(2):187-189．

[3]楊慶堂，宋穎民.芍藥甘草湯合甘麥大棗湯加減治療帕金森病臨床觀察[J]．中醫(yī)臨床研究，2012，12(11):1-2．

[4]楊海燕，李燕梅.地黃飲子治療帕金森病的機理與臨床探討[J]．中醫(yī)學(xué)報，2011，26(3):350-351．

[5]成金枝，高永強，張俊龍，等.帕金森病“腎虛證”病證結(jié)合動物模型的制備及驗證[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2017，44(1):196-199．