陳海華

[摘要]大葉肺炎是一類病原體引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變開(kāi)始與局部肺泡，并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉。早臨床上起病則比較急，常常表現(xiàn)為高熱、惡寒，然后則患兒則會(huì)出現(xiàn)胸痛、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重的患兒則是鐵銹色痰，呼吸比較困難，并有肺實(shí)體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。病程大約為一周，體溫驟降，癥狀則消失。該病多發(fā)于大齡兒童以及青壯年男性。本文針對(duì)小兒大葉性肺炎臨床的診斷和治療進(jìn)行探討和分析。

[關(guān)鍵詞]小兒大葉性肺炎；臨床診斷；治療

在通常情況下，大葉性肺炎主要指的是病變組織分布在一個(gè)肺段，其臨床的表現(xiàn)主要是高熱、惡寒等，也常常伴有咳嗽、胸痛等癥狀。臨床表現(xiàn)大致相同，病原體多為細(xì)菌感染。但是近年來(lái)，有支原體和衣原體感染引起的大葉性肺炎也在逐漸增多，但是這種病在早期也不容易被診斷出來(lái)，所以可能會(huì)耽誤了患兒的病情。本文針對(duì)大葉性肺炎的臨床診治進(jìn)行分析和總結(jié)，以期能夠給廣大醫(yī)生帶來(lái)一些參考。

1小兒大葉性肺炎的臨床特點(diǎn)

在兒童時(shí)期，由于呼吸系統(tǒng)還在不斷的發(fā)育過(guò)程中，所以容易感染各種各樣的呼吸疾病。大葉性肺炎為主要代表，其病理分型常以支氣管肺炎為主，但近幾年大葉性肺炎呈上升趨勢(shì)，其治療周期比價(jià)長(zhǎng)。所以在治療小兒大葉性肺炎的時(shí)候，適當(dāng)?shù)牧私獠煌挲g段的病原學(xué)特點(diǎn)對(duì)治療的關(guān)鍵是必要的。在以往的診斷過(guò)程中，一般認(rèn)為大葉性肺炎多見(jiàn)于3歲以上的年長(zhǎng)兒，但是也有嬰幼兒患這種病。邢娜等指出大葉性肺炎最小年齡的為15d，0-1歲的幼兒患小兒大葉性肺炎的幾率為19.1%，6歲的兒童患大葉性肺炎的幾率為53%，現(xiàn)在患兒發(fā)病的年齡有所下降，尤其是MP性大葉性肺炎。

2小兒大葉性肺炎的原譜分析

對(duì)不同年齡兒童獲得性大葉性肺炎病原譜進(jìn)行分析，則發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡以1-7歲為主，細(xì)菌感染多發(fā)生于3歲以內(nèi)，支原體感染多發(fā)生在3歲以上，而病毒感染在所有年齡組都有較高的發(fā)生率。隨著時(shí)代的變遷和廣譜抗生素的應(yīng)用，大葉性肺炎的流行趨勢(shì)及病原學(xué)發(fā)生了改變。支原體感染引起的大葉性肺炎逐漸增多。病毒病原在兒童大葉性肺炎病原雪中戰(zhàn)友重要的地位，尤其在嬰幼兒。這與嬰幼兒期機(jī)體免疫功能低下，細(xì)胞免疫功能尚未完善，缺少SIgA有關(guān)；而學(xué)齡前期、學(xué)齡期的兒童隨著集體免疫功能不斷增強(qiáng)，病毒感染率呈下降趨勢(shì)，表明病毒感染在嬰幼兒期的大葉性肺炎中是防治的重點(diǎn)。小兒大葉性肺炎流行季節(jié)為每年11月至次年4月，6-8月為另一個(gè)高峰期，病毒額支原體主要在寒冷季節(jié)流行，病毒和細(xì)菌感染以5-8月是最高的。

3治療方法的選擇

根據(jù)對(duì)患兒的病情、病程、年齡、病因以及自身的耐藥性的情況，則可以選擇抗生素進(jìn)行治療。如果患兒是單純性的肺炎，那么在用藥的時(shí)候要能夠避免相應(yīng)的交叉感染。對(duì)于8歲以上的患兒的實(shí)際情況，可以選擇β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素、多西環(huán)素進(jìn)行相應(yīng)的治療。在治療的過(guò)程中，抗生素使用的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般到患兒的癥狀開(kāi)始改善，體溫等體表特征都恢復(fù)正常，以及呼吸道的癥狀得到改善的時(shí)候就可以開(kāi)始觀察并慢慢減少用藥。

在選擇了所要治療的方法的時(shí)候，要選擇觀察的指標(biāo)，再這樣才能夠有效大都預(yù)期的檢測(cè)結(jié)果，例如患兒的熱程、病程、血培養(yǎng)、X涉嫌表現(xiàn)以及治療回歸等，此外也可以根據(jù)患兒的情況，做相應(yīng)的痰培養(yǎng)，根據(jù)痰培養(yǎng)的結(jié)果查看患兒的病情，再給根據(jù)選擇的方法進(jìn)行治療。

4小兒大葉性肺炎治療

根據(jù)患兒的病情和菌種，結(jié)合患兒的臨床觀察指標(biāo)，則要選擇合適的藥物，在抗菌藥物的選擇過(guò)程中，一般分為經(jīng)驗(yàn)性用藥和基于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的選擇進(jìn)行用藥，但是一般的大葉性肺炎多以β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素為首選的治療藥物，但是隨著并原譜的變遷，藥物的選擇也在發(fā)生著相應(yīng)的變化。

在對(duì)患兒的病情進(jìn)行用藥的時(shí)候要能夠家別不同的病原的大葉性肺炎，可以做一些一些輔助檢查，根據(jù)流行情況、血常規(guī)以及CRP的結(jié)果進(jìn)行判斷，當(dāng)白細(xì)胞的總數(shù)以及CRP的不高的時(shí)候，或者是患兒在服用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素的效果不是太好的時(shí)候，則患兒可能是患有不典型的病原感染以及病毒混合感染。對(duì)于患兒的MP感染性大葉性肺炎，可運(yùn)用大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素進(jìn)行治療。5歲以上的兒童患MP大葉性肺炎的幾率比較多，所很多學(xué)者已經(jīng)建議在臨床上運(yùn)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為治療小兒肺炎的選擇性藥。由于MP大葉性肺炎的癥狀主要是發(fā)熱、咳嗽，所以在確診后不必到7d之后，只要是查的是MP-IgM陽(yáng)性，以免延誤病情，錯(cuò)過(guò)治療的機(jī)會(huì)。

隨著難治性肺炎支原體肺炎的逐年增加，在治療的時(shí)候，運(yùn)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果也不是太好，一般應(yīng)用一周以上，患兒還是有發(fā)熱的現(xiàn)象，臨床癥狀和影響學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重。也現(xiàn)實(shí)了其病程比較長(zhǎng)，遷延不愈。臨床上一個(gè)八歲的男孩兒，主要臨床癥狀是發(fā)熱伴隨咳嗽兩周。該男孩兒是在半月前淋雨出現(xiàn)咳嗽，次日則出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象，并持續(xù)發(fā)熱，最高溫度達(dá)到40度，該男孩兒的胸片“雙肺紋理模糊，右側(cè)肺門(mén)紋理明顯增生”。在臨床是上運(yùn)用阿奇霉素+頭孢呋辛進(jìn)行抗感染的治療，5天以后造次發(fā)熱，并伴有軀干皮疹，抗過(guò)敏藥并未見(jiàn)效果，持續(xù)高熱，軀干皮疹增多，改用克林霉素抗感染治療，三天后仍發(fā)熱，住院。對(duì)該男孩兒的病情進(jìn)行輔助檢查之后，則發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸發(fā)作因粗、右上肺呼吸音減低，雙肺散布中濕羅音。影響學(xué)上的是右中葉感染伴不張。初步診斷在而是重癥支原體肺炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征和藥疹。第一天的時(shí)候運(yùn)用阿奇霉素家甲強(qiáng)龍，再加上頭孢曲松靜脈點(diǎn)滴。第三天的時(shí)候，患兒體溫下降，但是咳嗽仍然很劇烈，由于白色粘稠分泌物阻塞右中支氣管開(kāi)口，所以做纖支鏡檢查加上支氣管肺泡灌系治療。等第五天的時(shí)候，患兒體溫正常，家長(zhǎng)要求出院，在患兒出院之后繼續(xù)服用兩個(gè)療程阿奇霉素干混懸劑加卓美樂(lè)。當(dāng)兩個(gè)療程的阿奇霉素服用完畢，停口服的甲強(qiáng)龍，檢查的結(jié)果體溫恢復(fù)正常，咳嗽變少，病情明顯好轉(zhuǎn)。在治療小兒大葉性肺炎的過(guò)程中，要能夠根據(jù)患兒的實(shí)際情況，進(jìn)行聯(lián)合抗感染治療，并且可以結(jié)合免疫抑制的治療，這樣可以有效提高治療的效果。endprint