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(重慶市黔江中心醫(yī)院超聲科，重慶 黔江 409000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

應(yīng)用會陰三維超聲評估胎頭方向角和胎頭下降距離及在預(yù)測分娩方式的應(yīng)用

程娟娟，郭瑋*

(重慶市黔江中心醫(yī)院超聲科，重慶 黔江 409000)

目的應(yīng)用會陰三維超聲評估胎頭方向角和胎頭下降距離及用于預(yù)測分娩方式。方法選取于2016年1～6月在我院分娩的孕婦作為研究對象，應(yīng)用會陰三維超聲分別評估第1產(chǎn)程和第2產(chǎn)程胎頭方向角和胎頭下降距離，分析其與分娩方式的關(guān)系。結(jié)果第1產(chǎn)程胎頭方向角和第2產(chǎn)程胎頭下降距離與內(nèi)診檢查胎先露最低點(diǎn)位置呈線性關(guān)系。當(dāng)孕婦的胎頭方向角>120°、第2產(chǎn)程胎頭下降距離>40 mm時，孕婦經(jīng)陰道分娩的可能性較大。第1產(chǎn)程HD1≤120°或>120°，第2產(chǎn)程HPD2≤40 mm或>40 mm時，自然分娩率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用會陰三維超聲評估胎頭方向角和胎頭下降距離，用于預(yù)測分娩方式可行。

會陰三維超聲； 胎頭方向角； 胎頭下降距離； 分娩方式

降低剖宮產(chǎn)率一直是一個全球性的課題，而產(chǎn)程的正確處理是一種有效的研究手段[1]。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)會陰三維超聲在測量產(chǎn)程進(jìn)展參數(shù)、監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展的應(yīng)用逐漸受到重視。與傳統(tǒng)的內(nèi)診檢查、觀察胎心及宮縮等相比，經(jīng)會陰三維超聲具有無創(chuàng)、簡單、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，在評估產(chǎn)程中具有重要的臨床意義。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲評估產(chǎn)程進(jìn)展速度和胎頭下降距離，探討在預(yù)測分娩方式中的應(yīng)用價值，為產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)護(hù)士產(chǎn)程管理提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取于2016年1～6月在我院住院分娩的175例孕婦作為研究對象，其中自然分娩141例，非自然分娩34例(產(chǎn)鉗助產(chǎn)5例，吸引產(chǎn)7例，剖宮產(chǎn)22例)。年齡為19～40歲，平均年齡為(26.47±8.31)歲；孕周數(shù)為38～41.6周，孕周中位數(shù)為39.8周；體重指數(shù)為19.16～31.52，平均體重指數(shù)為25.37±6.73；新生兒體重為2.24～4.17 kg，平均體重為3.38±1.35kg；自然引產(chǎn)154例，足月引產(chǎn)21例。本研究的受試者均完全知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①足月單胎存活嬰兒初產(chǎn)婦，且無器械助產(chǎn)；②無妊娠合并癥或并發(fā)癥者；③孕周數(shù)>37周；④產(chǎn)前檢查胎兒無頭盆不稱。

1.3儀器與方法采用配置3D探頭的超聲診斷儀(美國GE公司)，4～8 Hz。留尿檢查，取仰臥位，3D探頭置于陰道前庭矢狀面，垂直于會陰進(jìn)行掃查，在2D模式顯示尿道、陰道、直腸聲像圖。然后于張力、靜息及縮肛狀態(tài)下啟動3D功能，選擇體積模塊，容積框掃描角度≤8°，最高圖像質(zhì)量，調(diào)節(jié)圖像，拍攝相互垂直的矢、冠、橫三切面圖像，直至容積數(shù)據(jù)較好，保存圖像，完畢后，三維重建處理圖像。孕婦平臥于待產(chǎn)床上，屈髖屈膝，洗必泰棉球?qū)庍M(jìn)行消毒，重復(fù)2遍，探頭用無菌薄膜覆被，于宮縮間期平靜呼吸時，放置于小陰唇間，清晰顯示矢狀切面、恥骨聯(lián)合長軸及胎頭輪廓，然后在4D模式下采集三維容積數(shù)據(jù)。所采集的三維圖像為A面、B面、C面3個平面。取下探頭外無菌手套，將探頭置于恥骨聯(lián)合上方，取橫切面觀察腦中線與母體骨盆之間的方位關(guān)系，必要時旋轉(zhuǎn)探頭取縱切面觀察胎兒脊柱及肢體，判斷胎方位。脫機(jī)根據(jù)內(nèi)置Sono VCAD Labor 軟件計算產(chǎn)程進(jìn)展參數(shù)：計算胎頭方向角(head direction，HD)(即恥骨聯(lián)合長軸的垂直線與胎頭長徑的夾角)、胎頭下降距離(head progression distance，HPD)(即恥骨聯(lián)合長軸的垂直線與胎頭最低點(diǎn)的垂直距離)。記錄分娩時間，計算測量點(diǎn)分娩時長(即分娩時間與測量時間之間的時長)。宮口擴(kuò)張程度的檢查，由資歷≥5年的助產(chǎn)士行陰道指檢確定。于宮口擴(kuò)張4 cm(T1)時測量1 次，記錄為HD1、HPD1。T1后間隔1～2 h(T2)再測量1次，記錄為HD2、HPD2。

2 結(jié) 果

2.1 HD和HPD與胎頭先露最低點(diǎn)位置的關(guān)系

175例孕婦會陰三維超聲測量HD1與內(nèi)診檢查胎先露最低點(diǎn)位置線性關(guān)系(見表1)為：Y胎頭方向角=-6.583X+0.087(R2=0.612，P<0.001)；HPD2與內(nèi)診檢查胎頭先露最低點(diǎn)位置線性關(guān)系為：Y胎頭下降距離=-2.058X+0.063(R2=0.572，P<0.001)。

表1 線性關(guān)系

2.2 HD和HPD與孕婦分娩方式的關(guān)系應(yīng)用ROC曲線分析HD、HPD與孕婦分娩方式的關(guān)系:當(dāng)孕婦HD1>120°、HPD2>40 mm時，孕婦經(jīng)陰道分娩的可能性較大。以此作為診斷臨界值預(yù)測孕婦經(jīng)陰道分娩可能性的敏感度及特異度(見表2)。本組24例剖宮產(chǎn)孕婦中，1例孕婦HD為144°，HPD為52 mm，均大于上述診斷臨界值;本組151例經(jīng)陰道分娩孕婦中，3例孕婦的HD分別為109°、116°、121°，HPD分別為21 mm、23 mm、29 mm，均小于上述診斷臨界值(表2)。

表2 HD和HPD與孕婦自然分娩可能性的診斷臨界值、ROC曲線下面積、敏感度和特異度

2.3 HD和HPD分組自然分娩率的對比第1產(chǎn)程HPD1≤30 mm或HPD1>30 mm，第2產(chǎn)程HD2≤120°或>120°者自然分娩率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。第1產(chǎn)程HD1≤120°或>120°，第2產(chǎn)程HPD2≤40 mm或>40 mm者自然分娩率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 HD和HPD分組自然分娩率的對比(n，%)

3 討 論

由于社會因素、對剖宮產(chǎn)風(fēng)險意識不夠及患者教育等原因，我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%以上[4-6]，遠(yuǎn)高于美國等發(fā)達(dá)國家，不僅增加了嬰兒骨折的風(fēng)險，也會增加孕婦術(shù)后發(fā)生子宮損傷、大出血等并發(fā)癥的風(fēng)險。產(chǎn)程的正確處理可以有效減少手術(shù)干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率。2014年我國中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組結(jié)合國內(nèi)外人群特點(diǎn)提出了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)》[7]。隨著新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，可以有效降低剖宮產(chǎn)率，減少孕婦因會陰切開術(shù)而引起的會陰撕裂、產(chǎn)后疼痛、性交痛及出血的發(fā)生，提高孕婦預(yù)后；同時對新生兒預(yù)后也有一定的意義[8]。由于產(chǎn)道的生理位置和結(jié)構(gòu)特殊性，頻繁的對孕婦進(jìn)行內(nèi)診、宮縮等檢查，不僅會引起孕婦不適、陰道感染，而且檢查結(jié)果具有一定的主觀性、隨意性和間斷性，不利于產(chǎn)程進(jìn)展的準(zhǔn)確判斷。

近年來，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，會陰三維超聲測量產(chǎn)程進(jìn)展參數(shù)，監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展日益受到重視。第1產(chǎn)程主要表現(xiàn)為有規(guī)律宮縮、宮頸擴(kuò)張、胎頭下降程度和破膜，其中胎頭下降程度是胎頭顱骨最低點(diǎn)的部位與坐骨棘平面的關(guān)系，可以用于判斷胎位，是決定能否正常分娩的重要參數(shù)[9]。會陰三維超聲檢查時超聲探頭不用深入孕婦陰道內(nèi)，依據(jù)胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘的關(guān)系可以準(zhǔn)確測量胎頭下降距離，更能準(zhǔn)確反應(yīng)胎先露位置[10]。Ghi等人[11]研究顯示，應(yīng)用會陰三維超聲測量胎頭方向角及胎頭下降距離的可重復(fù)性和可行性良好，在預(yù)測分娩方式的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胎頭方向角>120°時自然分娩的可能性較大。本文研究了會陰三維超聲評估孕婦HD和HPD，探討其與分娩方式的關(guān)系，結(jié)果顯示：第1產(chǎn)程胎頭方向角與內(nèi)診檢查胎先露最低點(diǎn)位置線性關(guān)系為：Y胎頭方向角=-6.583X+0.087(R2=0.612，P<0.001)；第2產(chǎn)程胎頭下降距離與內(nèi)診檢查胎先露最低點(diǎn)位置線性關(guān)系為：Y胎頭下降距離=-2.058X+0.063(R2=0.572，P<0.001)；應(yīng)用ROC曲線分析HD、HPD與孕婦分娩方式的關(guān)系:當(dāng)孕婦HD1>120°、HPD2>40 mm時，孕婦經(jīng)陰道分娩的可能性較大；第1產(chǎn)程HD1≤120°或>120°，第2產(chǎn)程HPD2≤40 mm或>40 mm時，自然分娩率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，會陰三維超聲評估孕婦胎頭方向角和胎頭下降距離，用于預(yù)測分娩方式可行。

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Applicationofintrapartumthree-dimensionaltransperinealultrasoundinestimatingheaddirectionandheadprogressiondistanceforpredictingdeliverymode

CHENG Juanjuan,GUO Wei

(DepartmentofUltrasound,ChongqingQianjiangCentralHospital,Qianjiang409000,Chongqing,China)

ObjectiveTo assess the head direction and head progression distance using intrapartum three-dimensional ultrasound and to predict the mode of delivery.MethodsThe pregnants during January to June in 2016 were selected as the subjects.The first and second stage of head direction and head progression distance were evaluated by intrapartum three-dimensional ultrasound.The relationship between head direction and head progression distance and delivery mode was analyzed.ResultsIt revealed a linear relationship between head direction of the first stage and the head progression distance of the second stage and the lowest point position.When the first stage of progression angel>120 °,the second stage of progression distance >40 mm,the possibility of vaginal delivery is greater.There were significant differences between HD1≤120°and HD1>120°of the first stage of labor,and that between HPD2≤40 mm and HPD2>40 mm of the second stage of labor (P<0.05).ConclusionThe application of intrapartum three-dimensional ultrasound to evaluate the head direction and head progression distance,is feasible for the prediction of delivery mode.

intrapartum three-dimensional ultrasound; head direction; head progression distance; mode of delivery

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.04.013

2016-12-25；

2017-04-23

*通訊作者，E-mail:ccaswhgd@qq.com.

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秦旭平)