熊秀梅，劉曉青，徐 穎，王曉艷，黃凌娜，林 元，陳秀娟

(福建省婦幼保健院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，福建 福州 350001)

肌壁間妊娠是指妊娠囊種植在肌壁間，是一種罕見的異位妊娠，其發(fā)生率不足異位妊娠總數(shù)的1%[1]。肌壁間妊娠在1913年由Doderlein首次報(bào)道，由于發(fā)病率低，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常被誤診或漏診。子宮破裂是肌壁間妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，會導(dǎo)致患者失血性休克危及生命而需要緊急手術(shù)，甚至導(dǎo)致切除子宮而喪失生育能力。因此早期診斷并選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨笇τ诒Ｕ吓陨辰】涤葹橹匾?/p>

1 病例來源

通過查閱病歷的和電話隨訪的方法，收集2002年1月至2020年1月福建省婦幼保健院收治的11例肌壁間妊娠患者的臨床資料，分析患者的臨床表現(xiàn)、診斷及治療情況。

2 結(jié)果

11例患者年齡24～48歲，平均(34.2±7.2)歲，81.8%的患者有手術(shù)史，其中72.7%(8/11)有人工流產(chǎn)史，54.5%(6/11)有剖宮產(chǎn)史，9.1%(1/11)有宮腔鏡手術(shù)史。5例患者病灶位于宮角部，2例位于子宮后壁。11例患者均為自然妊娠，術(shù)前9例患者誤診為宮內(nèi)妊娠、宮角妊娠或輸卵管妊娠，后經(jīng)術(shù)中探查及術(shù)后病理確診，僅2例術(shù)前超聲提示子宮肌壁間妊娠可能。3例患者采用甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)治療，2例治愈，1例治療過程中β-hCG上升，病灶變大，轉(zhuǎn)手術(shù)治療；其余8例患者直接采用手術(shù)治療，行宮腹腔鏡病灶切除術(shù)。

表1 子宮肌壁間妊娠患者的一般情況Table 1 Clinical data of patients with intramural uterine pregnancy

表2 子宮肌壁間妊娠診治情況Table 2 Diagnosis and treatment of intramural uterine pregnancy

3 討論

3.1 肌壁間妊娠的病因

肌壁間妊娠是一種非常罕見的異位妊娠，胚胎著床于子宮肌層內(nèi)，四周均被肌層包繞，與宮腔及輸卵管均不相通。該病發(fā)病率極低，目前檢索到的文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道。其可能的發(fā)病原因有以下幾種假說①子宮內(nèi)膜受損[2-4]：各種宮腔操作史如人工流產(chǎn)術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除、黏膜下肌瘤剔除、宮腔粘連分離術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)及穿透宮腔的子宮肌壁間肌瘤剜除術(shù)等手術(shù)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，或者手術(shù)過程中造成子宮穿孔從而形成假道，孕卵通過受損的子宮內(nèi)膜種植于肌壁間假道內(nèi)。本研究報(bào)道的11例患者中，6例有剖宮產(chǎn)史，1例有宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)史，9例有1次或多次人流手術(shù)史，符合該假說。②子宮漿膜層損傷[2]：盆腔感染、子宮手術(shù)或者盆腔粘連分離術(shù)等導(dǎo)致子宮漿膜層損傷，受精卵種植于漿膜層后又向內(nèi)遷移而進(jìn)入肌層內(nèi)。③子宮腺肌癥：孕卵通過異位子宮內(nèi)膜的竇道植入子宮肌層。本研究例4患者無子宮手術(shù)史，術(shù)中卻探查到包塊位于子宮左側(cè)壁突向左闊韌帶，切開包塊見絨毛樣膜樣組織溢出，且該腔隙與宮腔及輸卵管腔不相通，術(shù)后切下的部位肌壁組織提示子宮腺肌病，考慮妊娠后由于雌、孕激素的作用發(fā)生蛻膜樣變性，成為受精卵種植的潛在部位，胚胎通過異位子宮內(nèi)膜竇道進(jìn)入子宮肌層，形成肌壁間妊娠，支持該假說。④輔助生育技術(shù)[5]：胚胎移植過程中將胚胎直接植入子宮肌層，屬于醫(yī)源性因素，采用超聲引導(dǎo)下胚胎移植可減少這種情況發(fā)生。⑤滋養(yǎng)細(xì)胞活性增強(qiáng)而蛻膜的防御能力減弱。

3.2 肌壁間妊娠的診斷

肌壁間妊娠的臨床表現(xiàn)取決于妊娠的部位、肌層受累的程度及診斷時(shí)的孕周。癥狀不具有特異性，與其他部位的異位妊娠類似，經(jīng)常表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血或腹痛，β-hCG升高或尿妊娠試驗(yàn)陽性。有些患者沒有明確的停經(jīng)史，表現(xiàn)為長時(shí)間不規(guī)則陰道流血，另外有些患者甚至沒有任何異常表現(xiàn)，只是在人工流產(chǎn)后因hCG下降不理想或超聲提示子宮包塊就診。我們的患者中有5例在首次就診時(shí)無任何不適，2例停經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，1例表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛，2例表現(xiàn)為人工流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血，1例為人工流產(chǎn)后hCG上升。因此單純從癥狀無法識別肌壁間妊娠。由于臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，2000年之前，大多數(shù)肌壁間妊娠在子宮破裂之后才得以診斷。之后，隨著超聲檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是經(jīng)陰道三維超聲的應(yīng)用，能從矢狀切面、冠狀切面等不同角度對子宮進(jìn)行全面掃查，且在妊娠狀態(tài)下，由于子宮內(nèi)膜的蛻膜反應(yīng)，使三維超聲檢查中宮腔和肌層的對比更清晰，妊娠囊(或包塊)邊界也更明顯，故經(jīng)陰道三維超聲較常規(guī)超聲檢查能更準(zhǔn)確地判斷胎囊或者包塊與宮腔的關(guān)系，提高術(shù)前診斷率[6]。Liu等[7]總結(jié)肌壁間妊娠的超聲影像特征為：①妊娠囊(或腫塊)完全被子宮肌層包圍；②與子宮內(nèi)膜腔和輸卵管不相通；③有時(shí)可以看到胚胎和原始心管搏動。陳美群等[8]總結(jié)肌壁間妊娠的超聲影像學(xué)特點(diǎn)分為3型：孕囊型、包塊型和破裂型，前兩種孕囊或包塊四周都環(huán)繞肌層，破裂型以腹腔積血為主要表現(xiàn)，局部病灶常難以顯示。也有學(xué)者認(rèn)為MRI在診斷肌壁間妊娠方面有優(yōu)勢，盡管其價(jià)格昂貴，但MRI能夠進(jìn)行多個(gè)切面的掃描，可以更清晰地描述病灶與子宮腔的關(guān)系[9]，尤其對于破裂型的患者，MRI在T-2加權(quán)像可以看到包塊內(nèi)類似小梁樣不均質(zhì)回聲[1]。盡管如此，臨床中仍然有很多病例被誤診，超聲檢查見胎囊、胎心搏動的患者被誤診為宮內(nèi)早孕而進(jìn)行人工流產(chǎn)終止妊娠。超聲表現(xiàn)為包塊的患者可能誤診為滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病而接受化療[10]，鑒別的要點(diǎn)為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，病灶和子宮內(nèi)膜之間的邊界通常不明顯，而子宮肌壁間妊娠則完全清楚地被肌層包圍。本研究患者中有2例人工流產(chǎn)術(shù)后復(fù)查彩超提示肌壁間不均質(zhì)蜂窩狀回聲，高度懷疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，之后病理確診為肌壁間妊娠。有些妊娠囊或包塊因位置靠近宮角，術(shù)前難以與宮角妊娠相鑒別，鑒于兩者均存在子宮破裂、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥可能，但處理方式迥異，因此對于這部分患者，可以進(jìn)行宮腔鏡檢查明確病灶位置。大部分肌壁間妊娠患者在早孕期被診斷[11]，少數(shù)肌壁間妊娠持續(xù)至中晚孕期，但大多數(shù)發(fā)生子宮破裂[12]，偶見妊娠至中期仍然無癥狀的報(bào)道。本研究中術(shù)前僅18.2%(2/11)的患者影像學(xué)診斷為子宮肌壁間妊娠，6例被誤診為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠，1例提示附件區(qū)包塊，誤診為附件區(qū)的異位妊娠，1例誤診為宮角妊娠，1例誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠。疑似宮角妊娠的患者經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)正常或肌壁間包塊略突向?qū)m腔，但子宮內(nèi)膜完整，因此高度懷疑肌壁間妊娠，立即手術(shù)探查，行病灶切除術(shù)，保留了患者的生育能力。

3.3 治療

子宮肌壁間妊娠的治療包括手術(shù)治療、藥物治療、子宮動脈栓塞和期待治療,應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀、妊娠部位、病灶大小及有無生育計(jì)劃等制定個(gè)體化方案。

Bernstein等[13]報(bào)道了1例期待治療成功的患者，該患者僅有輕微的下腹痛和少量陰道出血，沒有子宮破裂的征象，血β-hCG為9.5IU/mL，超聲提示可見孕囊及卵黃囊，周圍被肌層包裹。期待治療8天后，孕囊變形，10天后血β-hCG降至正常范圍，期待治療成功。但是期待治療可能失敗，而繼發(fā)子宮破裂、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。在子宮破裂之前也可以采用藥物保守治療，常用的藥物有MTX、米非司酮和中藥等。藥物治療療程長，并非100.0%成功，如果病灶破裂或持續(xù)存在則需要手術(shù)治療。本研究我院11例患者中有3例采用MTX治療，2例治療成功，1例轉(zhuǎn)手術(shù)治療，治療成功率為66.7%。因此在期待治療和藥物保守治療前應(yīng)與患者充分溝通，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測血β-hCG水平及病灶大小，并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

對于已經(jīng)發(fā)生子宮破裂或者孕囊較大、子宮肌層薄弱破裂風(fēng)險(xiǎn)大的肌壁間妊娠患者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。若包塊突向?qū)m腔內(nèi)，可行宮腔鏡病灶清除術(shù)[14]，包塊突向漿膜面，可采用腹腔鏡手術(shù)或開腹病灶切除術(shù)。曾有報(bào)道1例輔助生殖技術(shù)助孕后宮內(nèi)妊娠合并子宮肌壁間妊娠的患者，經(jīng)腹腔鏡清除肌壁間妊娠組織后，宮內(nèi)妊娠至足月剖宮產(chǎn)分娩[15]。由于臨床醫(yī)師對肌壁間妊娠的認(rèn)識不斷提高，大多數(shù)患者在子宮破裂前得以確診，因此可行病灶清除術(shù)以保留生育功能。若患者無生育要求且術(shù)中出血多，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入肌壁間范圍大而深的，可行子宮切除術(shù)。本研究中，2例包塊凸向?qū)m腔內(nèi)，行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡病灶清除術(shù)，7例行腹腔鏡病灶切除術(shù)?；颊呔謴?fù)良好，順利出院。

若肌壁間妊娠病灶周圍血流信號豐富，肌層薄弱，可能發(fā)生子宮破裂造成大出血、失血性休克，甚至危及生命，術(shù)前可考慮行子宮動脈栓塞術(shù)+MTX治療[16]，減少出血并破壞絨毛活性，近年來這一治療方法在特殊部位妊娠如瘢痕處妊娠、宮頸妊娠等治療中應(yīng)用越來越廣泛，但可能導(dǎo)致宮腔粘連、卵巢功能不全等，有生育要求的患者慎用。

總之，子宮肌壁間妊娠是一種臨床上少見的異位妊娠，其臨床表現(xiàn)無特異性，容易漏診、誤診。對有子宮手術(shù)史如人工流產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)及剖宮產(chǎn)史的患者，若影像學(xué)提示肌壁間包塊或人工流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血、β-hCG下降不理想，應(yīng)考慮肌壁間妊娠的可能，宮腹腔鏡探查可快速診斷及處理。若采取藥物保守治療，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者生命征、包塊大小及血β-hCG水平，必要時(shí)急診手術(shù)。