湯利玲，沈 新，龔仕金，宋 佳，周曉麗

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

超聲早期診斷深部組織損傷及預(yù)測壓瘡預(yù)后的應(yīng)用

湯利玲，沈 新，龔仕金，宋 佳，周曉麗

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

目的觀察超聲早期診斷深部組織損傷及預(yù)測壓瘡預(yù)后的效果。方法對18例(23處)壓瘡患者在入組時(T0)、入組2周(T2)以及4周(T4)進行超聲檢查和NPUAP壓瘡分期。分析入組時超聲影像學(xué)特征對壓瘡預(yù)后的影響。結(jié)果4周后11處(47.8%)壓瘡治愈，6處(26.1%)壓瘡分期不變，6處(26.1%)壓瘡進展。結(jié)論采用超聲技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)深部組織損傷是預(yù)防壓瘡惡化的關(guān)鍵一步。

超聲；深部組織損傷；壓瘡；診斷；預(yù)后

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.021

壓瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥，也是臨床護理工作面臨的嚴峻問題。據(jù)相關(guān)文獻[1]報道每年約有6萬人死于壓瘡并發(fā)癥。對于存在壓瘡風(fēng)險的高危患者，早期發(fā)現(xiàn)深部組織損傷，采取有效的護理措施是壓瘡管理中的關(guān)鍵步驟[2]。為了更好地識別早期壓瘡，2007年美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)提出的壓瘡分期標準[3]增加了“可疑深部組織損傷期”。在臨床工作中，僅依靠目視檢查、觸診和問診等方法往往難以確認壓瘡的深度和是否存在深部組織的損傷，特別是在壓瘡的早期階段。近年來，超聲作為一種評估深部組織損傷的可視化工具越來越受到臨床護理工作者的重視。本研究應(yīng)用中頻(10 MHz)超聲評估壓瘡，分析其早期診斷深部組織損傷及預(yù)測壓瘡預(yù)后的價值。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標準：年齡≥18歲，入住本院ICU，根據(jù)NPUAP壓瘡分期標準為“可疑深部組織損傷”“Ⅰ期”及“Ⅱ期”的壓瘡患者。排除標準：孕婦，局部瘢痕組織影響超聲檢查者。本研究通過本院倫理委員會審批，并獲得患者或家屬知情同意。2014年10月至2016年2月符合入組標準和排除標準患者18例，其中男13例、女5例；年齡64～92歲，平均(80±8)歲；基礎(chǔ)疾病：腦血管意外6例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)7例，心搏驟停3例，脊髓損傷1例，肺炎1例。18例患者發(fā)生23處壓瘡，其中骶尾部10處、髖部8處、足跟部1處、背部4處；壓瘡面積2.5 cm×2.8 cm～12.0 cm×7.4 cm，平均5.4 cm×3.9 cm；NPUAP壓瘡分期，可疑深部組織損傷期5處，Ⅰ期壓瘡9處，Ⅱ期壓瘡9處。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查方法 本研究為前瞻性研究，所有患者入組后立即對壓瘡進行超聲檢查(T0)，并由本科壓瘡小組對壓瘡進行集束化的管理，在入組2周后(T2)及4周后(T4)重復(fù)進行超聲檢查并重新進行NPUAP分期。本研究均由同一操作者進行超聲檢查。超聲檢查：充分暴露患者壓瘡部位，使用SonoSite超聲連接10MHz線性探頭獲取圖像。發(fā)現(xiàn)以下4種超聲表現(xiàn)[4]中的任何一種即認為存在深部組織損傷：皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清楚，低回聲灶，筋膜線(淺筋膜、深筋膜)不連續(xù)，不均勻的低回聲區(qū)域。

1.2.2 預(yù)后評價 所有患者分別于T0、T2、T4進行超聲檢查及NPUAP分期。以下情況定義為壓瘡進展： T4時NPUAP分期為Ⅲ期或Ⅳ期，Ⅰ期壓瘡在T4時進展為Ⅱ期，可疑深部組織損傷期在T4時進展為Ⅱ期。T4時NPUAP分期與T0一致定義為分期不變。T2或T4時壓瘡局部皮膚完整且上述4種超聲影像學(xué)特征全部為陰性定義為壓瘡治愈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 18例(23處)壓瘡不同時間超聲檢查結(jié)果 見表1。

表1 18例(23處)壓瘡不同時間超聲檢查結(jié)果

2.2 壓瘡第1次超聲檢查結(jié)果及預(yù)后情況 23處壓瘡中，4周后6處(26.1%)壓瘡進展(3處進展為Ⅱ期、2處進展為Ⅲ期、1處進展為Ⅳ期)，11處(47.8%)治愈，6處(26.1%)NPUAP分期不變。18例(23處)壓瘡第1次超聲檢查結(jié)果及預(yù)后情況見表2。

表2 18例(23處)壓瘡第1次超聲檢查結(jié)果及預(yù)后情況

表2(續(xù))

3 討 論

3.1 做好壓瘡早期管理 壓瘡的管理目前仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)，有文獻[5]報道，盡管采取了適當(dāng)?shù)淖o理措施，仍有10%Ⅰ期壓瘡和12%Ⅱ期壓瘡最終惡化為Ⅲ期或Ⅳ期。近年來越來越多的證據(jù)表明，深部組織損傷是壓瘡發(fā)展過程中一個關(guān)鍵的分期，壓瘡是深部組織損傷逐漸發(fā)展的結(jié)果，被稱為皮膚完整的壓力相關(guān)性深部組織損傷[6-7]。由于表皮仍保持完整而無法及時觀察到皮下組織的損傷，難以對深部組織壞死的程度進行評估，并及時采取保護措施，導(dǎo)致深部組織損傷很快進展，甚至惡化成為Ⅲ期或Ⅳ期壓瘡。因此，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)深部組織損傷是防止壓瘡惡化非常關(guān)鍵的一步。

3.2 深部組織損傷的超聲影像學(xué)特征 超聲是一種可靠的早期發(fā)現(xiàn)深部組織損傷并預(yù)測壓瘡進展的工具。皮下組織層次不清是一種不能清楚分辨淺筋膜、深筋膜、肌肉層及骨膜等皮下結(jié)構(gòu)的超聲征象，這些結(jié)構(gòu)往往呈現(xiàn)低對比度和粗糙的分辨率。低回聲灶是指在超聲圖像上呈現(xiàn)無回聲或低回聲的邊緣相對清楚的微小病灶，正常的筋膜線是覆蓋在肌肉上的高回聲線，當(dāng)此高回聲線中斷被認為是筋膜線不連續(xù)。不均勻的低回聲區(qū)域是一個圓形或橢圓形的內(nèi)部回聲不均一且邊緣不清楚的區(qū)域，這些區(qū)域破壞了正常的分層結(jié)構(gòu)。

3.3 早期超聲檢查對壓瘡分期及預(yù)測預(yù)后的臨床分析

3.3.1 皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清楚 本研究發(fā)現(xiàn)所有壓瘡在第1次超聲檢查時均存在皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清這種影像特征，且壓瘡治愈后消失。說明皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清的超聲影像特征能在早期敏感地發(fā)現(xiàn)患者深部組織損傷的存在。有研究表明皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清反映了壓瘡早期的皮下?lián)p傷，如水腫、組織間液和炎癥[8]。由于皮膚比皮下組織如脂肪和肌肉組織對缺血的耐受性更強，在受到持續(xù)壓力或剪切力的作用下，皮下組織發(fā)生水腫及炎癥往往先于皮膚組織，此時如果沒有及時發(fā)現(xiàn)并積極的進行處理將進一步導(dǎo)致皮膚組織供血障礙，發(fā)生潰瘍。這個階段僅僅依靠目測法很難發(fā)現(xiàn)皮下組織的損傷。借助超聲評估，早期發(fā)現(xiàn)深部組織損傷的跡象，從而更早采取有針對性的壓瘡預(yù)防方案，將改善患者的預(yù)后。

3.3.2 低回聲灶 本研究第1次超聲檢查中有13處(56.5%)壓瘡有低回聲灶的表現(xiàn)，這種超聲影像可能是由于血腫、皮下積液或壞死組織造成[9]。研究還發(fā)現(xiàn)，僅有皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清1種超聲征象或低回聲灶與皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清2種征象同時出現(xiàn)的壓瘡4周后均沒有發(fā)生惡化。這兩種征象提示皮下組織損傷較輕，通過適當(dāng)?shù)淖o理措施可以有效阻止壓瘡的惡化。

3.3.3 筋膜線不連續(xù) 本研究第1次超聲檢查中有7處(30.4%)壓瘡出現(xiàn)不連續(xù)筋膜線的超聲影像，其中6處(85.7%)4周后進展。有研究發(fā)現(xiàn)深筋膜或淺筋膜發(fā)生缺血、炎癥改變或解剖結(jié)構(gòu)的破壞，以及深筋膜內(nèi)血管網(wǎng)的破壞導(dǎo)致筋膜缺血性壞死和細胞溶解，在超聲影像上表現(xiàn)為高回聲筋膜線中斷，被低回聲的壞死區(qū)所取代[4]。此時深部組織發(fā)生了更加嚴重的缺血及炎癥反應(yīng)，并累及到筋膜。

3.3.4 不均勻的低回聲區(qū)域 不均勻的低回聲區(qū)域反映深部組織內(nèi)存在組織壞死區(qū)域，Ohura 等[10]的研究也表明，相比較正常組織，深部組織壞死區(qū)在超聲影像上表現(xiàn)為低回聲或無回聲區(qū)內(nèi)夾雜有高回聲信號，分析出現(xiàn)這種影像學(xué)特征的原因可能是壞死區(qū)域內(nèi)含有大量的炎性滲出液(低回聲)及壞死組織(高回聲)。這種壞死區(qū)域一旦形成，深部組織損傷往往快速進展、惡化，形成潰瘍、竇道等。本研究第1次超聲檢查時有5處(21.7%)壓瘡發(fā)現(xiàn)為不均勻的低回聲區(qū)域且4周后都惡化，提示不均勻的低回聲區(qū)域可作為預(yù)測壓瘡進展的超聲影像學(xué)特征。

(致謝：衷心感謝浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的全體醫(yī)護人員在本研究中給予的支持。)

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湯利玲(1986-),女,本科,護師.

2017-07-17

沈新，浙江醫(yī)院

國家衛(wèi)生計生委科學(xué)研究基金—浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生重大科技計劃 2016年度立項課題，編號：WKJ-ZJ-1601

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金項目，編號：2017KY182

R472

A

1671-9875(2017)11-1193-04