許彩云，孫紅玲，夏金萍，趙銳祎，方良玉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

失禁性皮炎防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建與效果評(píng)價(jià)

許彩云，孫紅玲，夏金萍，趙銳祎，方良玉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

目的構(gòu)建失禁性皮炎防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)并觀察在臨床失禁管理中的效果。方法通過文獻(xiàn)檢索與分析，結(jié)合臨床科室失禁性皮炎防護(hù)情況和臨床護(hù)士問卷調(diào)查的結(jié)果，明確失禁性皮炎防護(hù)中存在的問題，制定失禁性皮炎防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施流程。評(píng)價(jià)實(shí)施前后失禁性皮炎的發(fā)生率和失禁患者防護(hù)措施的落實(shí)率。結(jié)果失禁性皮炎防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，失禁性皮炎的發(fā)生率為17.39%，低于實(shí)施前的31.01%，且失禁性皮炎的嚴(yán)重程度低于實(shí)施前；護(hù)士對(duì)失禁患者防護(hù)措施落實(shí)到位率為90.49%，高于實(shí)施前的66.76%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論失禁性皮炎防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)有助于提高失禁患者防護(hù)措施的落實(shí)率，降低失禁性皮炎的發(fā)生。

大便失禁；尿失禁；失禁性皮炎；防護(hù)；標(biāo)準(zhǔn)

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.026

失禁性皮炎(Incontinence-Associated Dermatitis,IAD)是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種刺激性皮炎，主要發(fā)生于會(huì)陰部、外生殖器、骶尾部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及后側(cè)，表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴感染[1]。研究顯示，IAD在住院患者中的發(fā)病率為19%～50%[2]。IAD不僅有較高的發(fā)生率，并且給患者帶來痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還會(huì)增加護(hù)理工作量，加大護(hù)理難度。維護(hù)失禁患者健康的皮膚狀態(tài)是對(duì)臨床護(hù)理的一大挑戰(zhàn)。國內(nèi)目前尚缺乏基于IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)報(bào)道。為了規(guī)范護(hù)理人員對(duì)IAD患者的管理，促進(jìn)IAD的愈合。本院于2014年9月制定了IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 構(gòu)建IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施流程

1.1.1 成立IAD質(zhì)量防護(hù)小組 IAD質(zhì)量防護(hù)小組由3名國際造口治療師和5名醫(yī)院皮膚管理專家委員會(huì)成員(其中2名為ICU護(hù)士長)組成，其中1名國際造口治療師擔(dān)任組長。

1.1.2 查找和分析IAD防護(hù)中的問題 分析國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本院2014年3月對(duì)20個(gè)科室692例住院患者IAD防護(hù)情況調(diào)查結(jié)果和對(duì)ICU 95名護(hù)士進(jìn)行的問卷調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在IAD護(hù)理中存在以下問題：IAD的發(fā)生主要集中在ICU，調(diào)查顯示82.6%失禁患者集中在5個(gè)ICU(中心監(jiān)護(hù)室、急診監(jiān)護(hù)室、腦科重癥監(jiān)護(hù)室、外科重癥監(jiān)護(hù)室、心臟大血管監(jiān)護(hù)室)，IAD在ICU的發(fā)病率為53.3%，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的36%～50%[3]；臨床護(hù)士對(duì)IAD預(yù)防及管理知識(shí)亟待提高，100%護(hù)士知道失禁后會(huì)產(chǎn)生皮膚問題，但對(duì)大便失禁患者采取防護(hù)措施的僅占56.7%，51.6%護(hù)士不了解IAD，100%護(hù)士希望得到IAD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，與徐晶晶等[4]的調(diào)研結(jié)果一致，需要加強(qiáng)在職護(hù)士的繼續(xù)教育；缺乏IAD的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和防護(hù)流程。

1.1.3 制定IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) IAD質(zhì)量防護(hù)小組根據(jù)美國傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)布的IAD預(yù)防護(hù)理循證指南[5]及文獻(xiàn)[1,6-10]分析，明確IAD防護(hù)中存在的問題、IAD嚴(yán)重程度分級(jí)與匹配的防護(hù)條目，通過會(huì)議討論法征求IAD質(zhì)量防護(hù)小組成員意見，進(jìn)行3輪修改，制定IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，包括IAD嚴(yán)重程度分類、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)對(duì)比圖、基礎(chǔ)皮膚護(hù)理(病因處理、清潔、滋潤、保護(hù)等護(hù)理要點(diǎn))、皮膚防護(hù)措施、敷料選擇，見圖1。

分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)對(duì)比圖基礎(chǔ)皮膚護(hù)理皮膚防護(hù)措施敷料選擇高危風(fēng)險(xiǎn)24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄和/或3次以上尿失禁或漏尿,且滿足以下條件之一:無法有效照顧或有IAD史或局部壓瘡史輕度皮膚完整,有輕度發(fā)紅或不適中度中度發(fā)紅,皮膚剝脫,小水皰或小范圍部分皮層損傷,伴有疼痛或不適重度皮膚變暗或呈深紅色,大面積皮膚剝脫受損,水皰和滲出病因處理:明確大小便失禁原因,遵醫(yī)囑使用藥物,導(dǎo)尿或接尿清潔:使用嬰兒柔濕巾(不含香精)清潔皮膚,避免使用粗糙的紙巾和毛巾;選用弱酸性清潔劑(pH5～6),無肥皂成分/等滲鹽水清洗;輕柔的清洗,浸濕1～2min,勿用力擦洗;注意清潔皮膚皺褶處滋潤:使用含有保濕功效的皮膚保護(hù)劑。保護(hù):避免大小便刺激皮膚,提供皮膚保護(hù)屏障有效管理糞便:肛管引流糞便(水樣便);造口袋進(jìn)行糞便管理(水樣便、稀便、糊狀便);衛(wèi)生海綿條塞肛,定期開放(稀便、糊狀便且無腸道感染者)。有效管理尿液:尿套接尿、間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿考慮真菌感染:請(qǐng)皮膚科會(huì)診(備注:肛管引流、衛(wèi)生海綿條塞肛患者必須肛檢后排除肛門、直腸病變,方可使用)種類:皮膚保護(hù)膜,賽膚潤,造口護(hù)膚粉+皮膚保護(hù)膜,水膠體敷料(如透明貼、安普貼、多愛膚等)造口護(hù)膚粉+皮膚保護(hù)膜(輕、中、重度皮炎);水膠體敷料,如透明貼、安普貼、多愛膚等(高危、輕度皮炎);藻酸鹽或銀離子敷料+水膠體敷料(中、重度皮炎)

圖1IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

1.1.4 制定IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施流程 在構(gòu)建IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)制定了IAD防護(hù)實(shí)施流程，見圖2。通過對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，明確是否為IAD或IAD高?；颊撸艋颊呤荌AD或IAD高?；颊邉t參照IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防護(hù)；根據(jù)患者治療情況評(píng)價(jià)效果，若高危患者采取措施后仍然出現(xiàn)IAD、原皮炎加重或出現(xiàn)重度IAD，則啟動(dòng)?？谱o(hù)理會(huì)診，造口治療師進(jìn)行干預(yù)，并持續(xù)跟蹤，若原有皮炎好轉(zhuǎn)，病區(qū)繼續(xù)根據(jù)IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)防護(hù)措施。

圖2 失禁性皮炎防護(hù)流程

1.2 臨床應(yīng)用

1.2.1 人員分層培訓(xùn) IAD質(zhì)量防護(hù)小組組長根據(jù)培訓(xùn)目的和臨床需求確定培訓(xùn)內(nèi)容。組長負(fù)責(zé)對(duì)全院的病區(qū)傷口/造口/失禁?？谱o(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)2次。病區(qū)傷口/造口/失禁專科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)所在病區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以達(dá)到知識(shí)普及。培訓(xùn)內(nèi)容：IAD概念，IAD嚴(yán)重程度的評(píng)估，IAD與壓瘡的區(qū)別，失禁患者皮膚的清潔、保濕劑和保護(hù)劑的選擇及使用方法，輔助器具的選擇和使用方法。培訓(xùn)方式：專題講座；臨床經(jīng)典案例講解并對(duì)涉及的操作進(jìn)行示范，如造口護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜的使用、水膠體的粘貼技巧、造口袋的使用技巧及肛管的使用注意事項(xiàng)等；利用院內(nèi)辦公網(wǎng)及時(shí)將典型的臨床案例發(fā)送給各病區(qū)專科護(hù)士，從而達(dá)到知識(shí)共享。同時(shí)，IAD質(zhì)量防護(hù)小組將IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和防護(hù)流程彩色打印塑封，分發(fā)給病區(qū)，方便護(hù)理人員查閱，以使護(hù)理人員能對(duì)IAD做出正確判斷，及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及流程的應(yīng)用 患者入院后，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士根據(jù)IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，若該患者為IAD或IAD高?；颊撸瑓⒄誌AD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。若治療效果不佳或出現(xiàn)惡化，啟動(dòng)?？谱o(hù)理會(huì)診，造口治療師進(jìn)行干預(yù)，調(diào)整方案，跟蹤患者的變化。責(zé)任護(hù)士每次為患者翻身時(shí)，采用IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者是否發(fā)生IAD及發(fā)生的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估和處理。IAD質(zhì)量防護(hù)小組負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及流程的落實(shí)情況。

1.2.3 質(zhì)量控制 在IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施過程中，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，IAD質(zhì)量防護(hù)小組每天關(guān)注5個(gè)ICU對(duì)IAD患者的防護(hù)質(zhì)量，進(jìn)行資料收集。自行設(shè)計(jì)IAD患者情況登記表對(duì)IAD發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：患者一般資料，如科室、床號(hào)、病案號(hào)、性別、年齡、診斷、患者意識(shí)；失禁情況，如失禁類型、失禁原因、IAD發(fā)生情況、IAD發(fā)生部位、大便失禁時(shí)的糞便性狀、失禁時(shí)的防護(hù)措施及失禁的轉(zhuǎn)歸。由IAD質(zhì)量防護(hù)組長對(duì)小組成員進(jìn)行集中、統(tǒng)一培訓(xùn)，使標(biāo)準(zhǔn)和方法達(dá)一致性，以避免質(zhì)量偏倚。每天由3名造口治療師與病區(qū)?？谱o(hù)士協(xié)同對(duì)檢索到的ICU病區(qū)大便失禁患者進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，明確患者是否發(fā)生IAD及防護(hù)措施的落實(shí)情況，若在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)個(gè)性問題，及時(shí)給予指導(dǎo)和糾正，并持續(xù)跟蹤觀察；共性問題通過醫(yī)院辦公系統(tǒng)反饋給各病區(qū)或在每季度1次的成員培訓(xùn)上進(jìn)行分析、討論，并制定整改措施。

2 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

2.1 資料收集 3名造口治療師每天通過護(hù)理綜合信息平臺(tái)檢索住院患者大便次數(shù)，對(duì)于大便標(biāo)記為*的所有失禁患者使用自行設(shè)計(jì)的IAD情況登記表進(jìn)行記錄，造口治療師和病區(qū)?？谱o(hù)士一起對(duì)患者進(jìn)行IAD發(fā)生情況及措施落實(shí)情況進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，直至患者出院或失禁控制、皮炎愈合。采用歷史對(duì)照類實(shí)驗(yàn)研究方法，將2014年3月至8月358例(男227例、女131例)失禁患者的數(shù)據(jù)作為IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)使用前的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，將2014年9月至2015年2月368例(男240例、女128例)失禁患者的數(shù)據(jù)作為IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)使用后的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 IAD嚴(yán)重程度[6]評(píng)估患者臨床表現(xiàn)，根據(jù)IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

2.2.2 IAD發(fā)生率 大便失禁患者發(fā)生IAD例數(shù)/大便失禁患者例數(shù)×100%。

2.2.3 失禁患者IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況 落實(shí)到位：患者肛周、會(huì)陰部、骶尾部等部位皮膚清潔、干燥，采取清潔、滋潤和皮膚保護(hù)等措施，敷料粘貼無卷邊、無污染。落實(shí)不到位：患者肛周、會(huì)陰部、骶尾部等部位皮膚潮濕，受糞水污染；無防護(hù)措施；敷料粘貼出現(xiàn)卷邊或被糞便污染未更換。滿足1項(xiàng)即被認(rèn)為措施落實(shí)不到位。

2.3 結(jié)果

2.3.1 IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)使用前后IAD發(fā)生率及程度比較 見表1。

表1 IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)使用前后IAD發(fā)生率及程度比較

2.3.2 IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)使用前后對(duì)失禁患者防護(hù)措施落實(shí)情況比較 見表2。

表2IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)使用前后對(duì)失禁患者防護(hù)措施落實(shí)情況比較例(%)

注：x2=61.140，Plt;0.05

3 討 論

3.1 IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)降低了IAD的發(fā)生率 IAD是大小便失禁患者普遍存在的問題，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)失禁患者護(hù)理中缺乏IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及針對(duì)IAD的規(guī)范評(píng)估工具與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致IAD的患病率較高[11]。本研究依據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際需求構(gòu)建的IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，將不同程度的IAD采用圖文并茂的形式予以展示，直觀醒目，能使臨床護(hù)士對(duì)IAD形成正確的認(rèn)識(shí)，在臨床應(yīng)用中可進(jìn)行直接比對(duì)，以做出準(zhǔn)確評(píng)判，方便實(shí)用。同時(shí)，防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中包含了清潔、滋潤和保護(hù)皮膚的基礎(chǔ)護(hù)理要點(diǎn)，糞便的引流管理以及不同程度的IAD敷料選擇指引，指引臨床護(hù)士對(duì)IAD或高危患者采取正確措施，早期采取干預(yù)。研究顯示，使用IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)后，IAD的發(fā)生率由使用前的31.01%下降到17.39%，且IAD嚴(yán)重程度降低。

3.2 IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)提高了防護(hù)措施的落實(shí)率 護(hù)理人員對(duì)IAD預(yù)防和護(hù)理不夠重視，照護(hù)方法僅憑經(jīng)驗(yàn)積累，通常是發(fā)生了IAD才進(jìn)行治療，存在滯后性。本研究在基于IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)護(hù)理程序制定IAD防護(hù)流程，指引臨床護(hù)士有序開展工作，同時(shí)通過人員分層培訓(xùn)及質(zhì)量控制等手段提升了臨床護(hù)士防范IAD的意識(shí)和能力，促進(jìn)早期落實(shí)防護(hù)措施，從而降低IAD的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，對(duì)失禁患者防護(hù)措施落實(shí)到位率由使用前的66.76%提高到90.49%。

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許彩云(1981-),女,本科，主管護(hù)師.

2016-12-15

R197.31

C

1671-9875(2017)11-1207-04