史建穩(wěn)

[摘要] 目的 探討不同劑量右美托咪定對婦科腹腔鏡手術(shù)的效果及對應(yīng)激反應(yīng)以及細(xì)胞因子水平的影響。 方法 選取2014年2月～2016年2月于青島市婦女兒童醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例，根據(jù)麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定注射劑量分為兩組，各40例。對照組患者使用適量舒芬太尼、羅庫溴銨和丙泊酚，麻醉誘導(dǎo)前10 min給予右美托咪定0.2 μg/kg，然后以0.5 μg/（kg·h）的速率輸注至手術(shù)結(jié)束前30 min；研究組在麻醉誘導(dǎo)前10 min給予右美托咪定0.5 μg/kg，然后以1 μg/（kg·h）的速率輸注至手術(shù)結(jié)束前30 min。觀察麻醉誘導(dǎo)前10 min（T1）、氣管插管后1 min（T2）、氣腹后1 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）HR、MAP以及TNF-α、IL-6和IL-10水平。 結(jié)果 研究組在T2～T4時(shí)MAP水平明顯低于對照組，T2～T3時(shí)刻HR顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。組內(nèi)炎癥因子水平比較顯示，與同組T1時(shí)比較，T2～T4時(shí)兩組TNF-α、IL-6和IL-10含量均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；組間比較顯示，T1時(shí)兩組患者TNF-α、IL-6和IL-10含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），與對照組相比，研究組T2～T4時(shí)TNF-α及IL-6含量顯著減少，但I(xiàn)L-10含量顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)中使用0.5 μg/kg右美托咪定可以降低炎癥因子水平，減少炎性反應(yīng)，有利于手術(shù)的進(jìn)行，效果較好。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；應(yīng)激反應(yīng)；婦科腹腔鏡手術(shù)；炎癥因子

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（a）-0078-04

[Abstract] Objective To explore the effect of different doses of Dexmedetomidine in gynecological laparoscopic operation and the influence on stress response and cytokines. Methods 80 cases of patients underwent gynecological laparoscopic operation in Women and Children's Hospital of Qingdao City from February 2014 to February 2016 were selected. According to the doses of Dexmetrine before anesthesia， patients were divided into two groups， each groups had 40 cases. Patients in the control group were treated with a moderate doses of Sufentanil， Rocuonium Bromide and Propofol. 0.2 μg/kg Dexmedetomidine was given 10 min before anesthesia induction， maintained by 0.5 μg/（kg·h） until 30 min before the end of the surgery. Patients in the study group were given 0.5 μg/kg Dexmedetomidine at 10 min before anesthesia induction， maintained by 1 μg/（kg·h） until 30 min before the end of the surgery. The HR， MAP and levels of TNF-α， IL-6 and IL-10 were detected at 10 min before anesthesia induction （T1）， 1 min after tracheal intubation （T2）， 1 min after pneumoperitoneum （T3） and the end of the operation （T4）. Results At T2-T4， the MAP levels of the study group were lower than those of the control group， at T2-T3 the HR levels of the study group were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The results of inflammatory cytokine comparison within groups showed that compared with T1， at T2-T4 the levels of TNF-α， IL-6 and IL-10 significantly increased in the two groups （P < 0.05）； the results of comparison among groups showed that at T1 there were no statistically significant differences in TNF-α， IL-6 and IL-10 levels between the two groups （P > 0.05）， compared with the control group， at T2-T4 the levels of TNF-α and IL-6 significantly decreased and IL-10 levels significantly increased in the study group （P < 0.05）. Conclusion The application of 0.5 μg/kg Dexmedetomidine in gynecological laparoscopic operation can reduce inflammatory cytokine levels， decrease inflammatory response， which is conducive to the operation and has great effects.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Stress response； Gynecologic laparoscopic surgery； Inflammatory factor

婦科腹腔鏡術(shù)后傷口小，恢復(fù)時(shí)間短，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)院使用廣泛[1]。然而患者出現(xiàn)二氧化碳?xì)飧箷r(shí)會(huì)產(chǎn)生比較強(qiáng)烈的反應(yīng)，造成心率（HR）以及血壓增加。人工氣腹時(shí)，既能夠使交感神經(jīng)被激活，引起應(yīng)激反應(yīng)，又會(huì)因?yàn)檠褐羞M(jìn)入的二氧化碳過多而引起高碳酸血癥，刺激人體產(chǎn)生更多的炎癥因子，妨礙手術(shù)預(yù)后[2]。右美托咪定能夠降低交感神經(jīng)活性，從而使血壓以及HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持相對穩(wěn)定，減少腹腔鏡手術(shù)患者出現(xiàn)氣腹時(shí)的心血管反應(yīng)。國內(nèi)對于婦科腹腔鏡手術(shù)中使用右美托咪定效果的報(bào)道較少。本研究探討了不同劑量右美托咪定對婦科腹腔鏡手術(shù)的效果及對炎癥細(xì)胞因子水平的影響，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2016年2月于青島市婦女兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例，根據(jù)麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定注射劑量分為兩組，各40例。肝腎以及心腦血管功能正常，無過多鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療史，精神正常，同意接受調(diào)研。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前囑患者禁水、禁食，并于術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品（國藥準(zhǔn)字H32020166），開放靜脈通道。靜脈注射羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液和乳酸鈉復(fù)方氯化鈉注射液，比例為1∶1，速率為8～10 mL/（kg·min）[3]。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 開始麻醉誘導(dǎo)前需要完成右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248）注射，共注射10 min，對照組和研究組分別給予0.2 μg/kg和0.5 μg/kg。兩組患者麻醉誘導(dǎo)使用2 mg/kg丙泊酚（AstraZenecaS.P.A，H20123137）、10 mg地塞米松（鄭州卓峰制藥有限公司，H20073181）、0.1 mg/kg維庫溴銨（成都天臺(tái)山制藥有限公司，H20065437）、3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20113507）、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20113433）。氣管插管完成以后以12～15 次/min的速率進(jìn)行機(jī)械通氣，維持氧流量為3 L/min、潮氣量為8～10 mL/kg，控制二氧化碳分壓為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[4]。

1.2.3 麻醉維持 手術(shù)過程中泵注瑞芬太尼，維持速率為0.3～1.0 μg/（kg·min）；泵注少量的丙泊酚，速率為3～5 mg/（kg·h），定時(shí)給患者注射0.04～0.05 mg/kg維庫溴銨[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察麻醉誘導(dǎo)前10 min（T1）、氣管插管后1 min（T2）、氣腹后1 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者HR和MAP水平。T1～T4時(shí)抽取患者手臂靜脈血3 mL靜置，3000 r/min離心15 min，取上清液，保存在-70℃冰箱中待測。采用ELISA法檢測TNF-α、IL-6和IL-10含量[6]，試劑盒購自武漢博士德公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者年齡、身高、體重、麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間及手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血壓及心率比較

結(jié)果顯示，研究組在T2～T4時(shí)MAP水平明顯低于對照組（P < 0.05）；研究組T2～T3時(shí)刻HR顯著低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子水平比較

組內(nèi)比較顯示，與同組T1時(shí)比較，T2～T4時(shí)兩組TNF-α、IL-6和IL-10含量均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。組間比較顯示，T1時(shí)兩組患者TNF-α、IL-6和IL-10含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與對照組相比，研究組T2～T4時(shí)TNF-α及IL-6含量顯著減少，但I(xiàn)L-10含量顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，婦科腔鏡手術(shù)存在很多不同之處[7-9]。實(shí)際應(yīng)用過程中，依然會(huì)有多數(shù)患者在婦科腹腔鏡手術(shù)后感到疼痛。一般來說，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)過后出現(xiàn)的疼痛為傷口痛，不同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，婦科腹腔鏡手術(shù)不僅會(huì)出現(xiàn)傷口痛。右美托咪定具有高特異性以及高選擇性兩種特點(diǎn)，屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能夠使血流動(dòng)力學(xué)保持在較為穩(wěn)定的狀態(tài)，很多研究結(jié)果均表明右美托咪定對于減輕應(yīng)激反應(yīng)和抗炎有重要作用[10]。右美托咪定能夠作用于不同的α2受體，當(dāng)右美托咪定作用于脊髓后角α2受體時(shí)，疼痛信號向大腦傳遞會(huì)受到影響。同樣當(dāng)右美托咪定作用于中樞藍(lán)斑核α2受體時(shí)，會(huì)影響感覺神經(jīng)遞質(zhì)以及某些傷害性肽類的釋放[11]。右美托咪定使用后呼吸過程不會(huì)受到影響，不會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不安、惡心嘔吐和寒戰(zhàn)等副作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組在T2～T4時(shí)MAP水平明顯低于對照組（P < 0.05），T2～T3時(shí)刻HR顯著低于對照組（P < 0.05）。T1時(shí)兩組患者TNF-α、IL-6和IL-10含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與對照組相比，研究組T2～T4時(shí)TNF-α及IL-6含量顯著減少，但I(xiàn)L-10含量顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。使用高劑量右美托咪定的研究組對比使用低劑量藥物的對照組，各項(xiàng)指標(biāo)及治療效果均較優(yōu)，提示右美托咪定可能對相關(guān)炎癥介質(zhì)（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等）的生成有一定影響，當(dāng)患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)限制促炎因子的作用，且高劑量效果較優(yōu)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的效果更佳[13]。α2腎上腺素的受體主要存在于兩個(gè)部位，分別是突觸前和突觸后，該受體的主要功能同樣有兩個(gè)，分別為降低神經(jīng)元的興奮程度和減少去甲腎上腺素的產(chǎn)生[14]。右美托咪定可通過作用于相關(guān)α2受體，使去甲腎上腺素的產(chǎn)生減少，阻礙疼痛信號傳導(dǎo)；降低交感神經(jīng)活性，從而降低血壓和心率；還可通過結(jié)合脊髓內(nèi)的α2受體，在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)鎮(zhèn)靜，使患者的焦慮減少[15]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，使用0.4 μg/kg的右美托咪定進(jìn)行泵注能夠減少氣腹以及全麻誘導(dǎo)過程中的心血管反應(yīng)，降低手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者疼痛感，保持麻醉過程的安全性[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組抗炎效果顯著優(yōu)于對照組，提示婦科腹腔鏡手術(shù)過程中可以通過使用高劑量的右美托咪定來達(dá)到更好的治療效果，減少TNF-α、IL-6的含量，增加IL-10的含量，從而抑制炎癥因子的合成。機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)會(huì)產(chǎn)生炎癥因子，這些因子對機(jī)體來說具有很大的危害性，能夠造成損傷。機(jī)體出現(xiàn)急性感染和創(chuàng)傷之后會(huì)首先產(chǎn)生TNF-α等，并引起級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)IL-6和IL-10等產(chǎn)生，造成各種類似的炎性反應(yīng)[17-20]。促炎細(xì)胞因子IL-6來源較為廣泛，很多細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等）都能夠產(chǎn)生IL-6，在急性炎性反應(yīng)中起促進(jìn)作用，其與損傷程度之間存在重要聯(lián)系[21-25]。IL-10不同于IL-6，是一種抗炎癥因子，主要功能為影響炎癥因子的產(chǎn)生與釋放，從而產(chǎn)生免疫抑制及抗炎效果。如今關(guān)于右美托咪定對婦科腹腔鏡手術(shù)的效果大多局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[26-28]。相關(guān)研究中曾對患有敗血癥的大鼠靜脈注射右美托咪定進(jìn)行預(yù)處理，發(fā)現(xiàn)右美托咪定具有減少促炎癥因子產(chǎn)生的作用，大鼠的死亡率降低[29-30]。endprint

綜上所述，使用高劑量右美托咪定可以減少因?yàn)閶D科腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的各種炎癥因子水平，降低機(jī)體炎性反應(yīng)，有利于手術(shù)進(jìn)行，應(yīng)用效果較好，可以推廣使用。

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（收稿日期：2017-06-08 本文編輯：程 銘）

（本欄目主編：王 庚）endprint