蔣志陽

[摘 要] 目的：探討加速康復外科對結直腸癌患者術后應激和疼痛的影響。方法：選擇2015年1月—2016年1月于我院進行治療的結直腸癌手術患者73例，分為A組（FTS組，n=38）、B組（對照組，n=35）。A組患者圍術期采用加速康復處理措施，B組患者采用傳統(tǒng)處理措施。分別于術前（T1）、術后1d（T2）、術后5d（T3）清晨空腹采血檢測C-反應蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞（WBC）表達水平，并于相同時間采用視覺模擬評分量表（VAS）評估患者的疼痛情況。統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后肛門首次排氣、排便時間、住院時間及住院費用。結果：兩組患者年齡、性別比、手術部位及腫瘤Dukes分期差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；兩組患者T1時間點應激反應指標（CRP、SAA、IL-6、WBC）表達水平和VAS評分相比差異無統(tǒng)計學意義，T2～T3時點A組患者CRP、SAA、IL-6、WBC的表達水平及VAS評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05； A組患者術后排氣、排便時間、住院時間以及住院費用明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，A組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，A組尿路感染的發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義。結論：加速康復外科能降低結直腸癌患者圍術期應激反應，減輕疼痛和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時間、減少住院費用，促進患者術后康復，優(yōu)勢明顯。

[關鍵詞] 加速康復外科；結直腸癌；應激反應；疼痛

中圖分類號：R735.3 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-048-03

DOI：10.11876/mimt201606018

結直腸癌發(fā)病人群以老年患者為多，根治性切除術的圍術期處理、術中麻醉、手術刺激以及術后劇烈疼痛常導致患者出現(xiàn)應激反應，不利于患者術后康復，導致住院時間延長、住院費用增加[1-2]。加速康復外科（FTS）理論是在充分理解患者圍術期病理生理學基礎上，通過采用一系列措施組合來減輕患者應激，減輕術后疼痛，促進患者術后胃腸道功能的恢復，進而促進患者早日康復[3-4]。本研究將采用FTS和傳統(tǒng)圍術期方案的結直腸癌患者進行比較，為FTS應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年1月于我院行根治術的結直腸癌患者73例，所有患者無轉移、Dukes分期為A、B、C期，排除術前進行放化療等治療患者。隨機并結合患者意愿分為A組（FTS組，n=38）、B組（對照組，n=35）。A組患者圍術期采用加速康復處理措施，B組患者采用傳統(tǒng)處理措施。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準且所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 患者采用快速康復處理。術前向患者及家屬介紹麻醉及手術的過程以及術后恢復過程及措施，取得患者及家屬的信任和配合。術前患者不行機械性的腸道準備，術前1d流質無渣飲食，術前12h口服復方聚乙二醇電解質散2000mL，術前3h口服10%葡萄糖500mL，不常規(guī)放置導尿管和胃管，不口服抗生素。選擇氣管插管下的全身麻醉并聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉完畢后放置導尿管。術中控制液體的輸液量（膠體液500mL，晶體液1500mL），適時使用血管活性藥物維持患者血流動力學平穩(wěn)，術中通過控制手術室內(nèi)溫度、應用變溫毯、輸入液體及腹腔沖洗液均使用溫箱加熱至合適溫度等來保持患者的體溫，不常規(guī)放置腹腔引流管。術后選擇靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，早期由腸外營養(yǎng)過度到腸內(nèi)營養(yǎng)，術后第1d可行流質飲食，第2d進行膀胱功能鍛煉，48h內(nèi)拔出導尿管。

1.2.2 B組 術前向患者及家屬介紹麻醉手術方案及術后注意事項。術前常規(guī)行機械腸道準備并口服抗生素，術前3d口服新霉素、甲硝唑片劑，流質飲食，術前1d口服糖鹽水及甘露醇，手術當日禁食禁飲清晨用肥皂水灌腸。選擇氣管內(nèi)插管的全身麻醉，麻醉后放置胃腸減壓管和導尿管，術中按照傳統(tǒng)計算方法補充液體丟失量，術畢放置腹腔引流管，術后根據(jù)患者的疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物（曲馬多或杜冷丁50mg肌注），待患者胃腸道功能恢復后經(jīng)口飲食，術后3～4天拔出導尿管。

兩組患者麻醉手術方式相同，術后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征、預防性使用抗生素48h，并及時處理各種并發(fā)癥，保證患者生命提體征的平穩(wěn)。

1.3 監(jiān)測指標

分別于術前（T1）、術后1d（T2）、術后5d（T3）清晨空腹采血檢測C-反應蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞（WBC）的表達水平，并于相同時間采用視覺模擬評分量表（VAS）評估患者的疼痛情況。統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥（切口感染、吻合口瘺、肺部感染、尿路感染、下肢靜脈血栓）的發(fā)生率、術后肛門首次排氣、排便時間、住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、性別比、手術部位（結腸、右半結腸、橫結腸、左半結腸、乙狀結腸）以及腫瘤Dukes分期差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表1。

2.2 兩組不同時間點應激反應指標變化

兩組患者T1時間點應激反應指標水平相比差異無統(tǒng)計學意義，T2～T3時點A組患者CRP、SAA、IL-6、WBC的表達水平明顯低于B組患者差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表2。兩組T1時間點VAS評分為（0.9±0.3）VS（1.2±0.4）相比差異無統(tǒng)計學意義，T2、T3時間點A組患者的VAS評分為3.7±1.1、2.0±0.9明顯低于B組的6.9±2.3、5.1±1.8，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 術后恢復指標及并發(fā)癥比較

A組患者術后恢復指標術后排氣、排便時間、住院時間以及住院費用明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，A組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，A組尿路感染的發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

3 討論

FTS通過采用具有循證學依據(jù)的方法來對患者進行圍術期的準備 [5]。具體內(nèi)容主要包括術前、術中和術后三個方面。

術前，F(xiàn)TS主要是通過健康宣教，讓患者及家屬對腫瘤形成以及手術及術后康復各階段有所了解，減少焦慮[6]。FTS不主張嚴格限制飲食，術前1d患者可流質飲食，術前3h口服10%葡萄糖。而傳統(tǒng)術前準備患者需流質飲食3d且術前1d禁食，多數(shù)患者不僅會出現(xiàn)口渴、饑餓、低血糖、焦慮、煩躁等現(xiàn)象的發(fā)生而且長時間禁食水會增加患者術中液體輸入量，增加應激反應及術后胰島素抵抗發(fā)生率[7-9]。FTS不主張術前嚴格腸道準備。傳統(tǒng)術前準備以達到腸道清潔，降低吻合口感染和吻合口瘺的發(fā)生率為目的，但灌腸處理不僅會導致患者水電解質紊亂，甚至會導致患者腸道黏膜的損傷和腸道菌群失調，不利于患者術后康復[10]，且有研究發(fā)現(xiàn)術前腸道清潔程度和術后吻合口瘺及感染的發(fā)生率并無相關關系[11]。本研究中兩組患者術后切口感染和吻合口瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，與上述研究結果一致。

術中，F(xiàn)TS嚴格控制液體的輸入量并保持患者圍術期體溫穩(wěn)定，減少了傳統(tǒng)外科手術中大量輸液造成患者組織間液體大量集聚，進而引起腸壁水腫、影響患者術后胃腸蠕動同時也減少了低體溫引起患者應激反應增加[12]，

另外不常規(guī)放置引流管也可以減少切口感染率的發(fā)生，促進患者術后早期下床活動，減少患者的住院時間、降低住院費用[13]。

術后，F(xiàn)TS提倡術后充分鎮(zhèn)痛、減輕患者應激反應，本研究中A患者采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，而B患者根據(jù)患者的疼痛情況按需給予鎮(zhèn)痛藥物，因此A患者術后不同時間點的VAS評分明顯低于B組。另外FTS也提倡術后早期下床活動和經(jīng)口飲食，增加了胃腸道的血流量，促進切口愈合并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間并降低了患者的住院費用[14]。同時由于FTS提倡早期鍛煉患者的膀胱功能、拔出導尿管，也減少了患者術后尿路感染的風險，因此A組患者術后尿路感染的發(fā)生率明顯低于B組。

外科手術刺激以及術后疼痛會引起患者出現(xiàn)全身性非特異性適應反應，產(chǎn)生和釋放炎癥介質進而導致機體應激反應的產(chǎn)生[15]。CRP是反應急性炎癥期的敏感指標；SAA是一種急性時相反應蛋白，其降解產(chǎn)物沉積在不同氣管后會引起嚴重并發(fā)癥的發(fā)生；IL-6是在急性應激反應中能夠誘導急性反應蛋白產(chǎn)生，其升高水平和創(chuàng)傷的嚴重程度有關；WBC通過游走、變形、吞噬和趨化等特性到達炎癥部位，參與炎癥反應[16]。本實驗中選擇這四個特征性的急性反應介質來反應兩組患者的應激反應，結果表明A組患者術后指標水平明顯低于B組，說明可FTS可降低患者應激反應，減輕疼痛和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時間、減少住院費用，促進患者術后康復，具有明顯優(yōu)勢。

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