王洪州　鄧麗娟　湯秦

[摘要] 目的 研究慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）機(jī)械通氣患者使用早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜的臨床方法。 方法 選擇2015年7月～2017年5月于四川綿陽四〇四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的AECOPD機(jī)械通氣患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜方案）和觀察組（右美托咪定早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜），每組各45例，鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS評分為-2～1分，首劑負(fù)荷及維持劑量均按照說明書進(jìn)行。比較兩組達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平時(shí)間、患者喚醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、不良反應(yīng)情況及炎癥因子水平。 結(jié)果 兩組達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組停藥后喚醒時(shí)間明顯短于對照組（P < 0.05）。兩組ICU住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但在機(jī)械通氣時(shí)間方面觀察組短于對照組（P < 0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者鎮(zhèn)定24 h時(shí)血漿TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組血漿IL-1水平低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 對AECOPD機(jī)械通氣患者施行早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜是可行的，鎮(zhèn)靜效果滿意，可縮短ICU住院及機(jī)械通氣時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；鎮(zhèn)靜；慢性阻塞性肺疾病急性加重；早期目標(biāo)導(dǎo)向性

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（a）-0074-04

[Abstract] Objective To study the clinical application of early goal-directed sedation in mechanical ventilation patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods 90 patients with AECOPD given mechanical ventilation from July 2015 to May 2017 in Intensive Care Unit of Sichuan Mianyang 404th Hospital were randomly divided into control group （standard sedation regimen） and observation group （Dexmedetomidine early goal-directed sedation）， 45 cases in each group. Sedation target was RASS -2 to 1 points. The first dose of load and maintenance doses were carried out according to the instructions. The reaching ideal sedation time， wake-up time， ICU hospitalization time， duration of mechanical ventilation， adverse reactions and levels of inflammatory cytokine were compared between the two groups. Results There was no significant difference between the two groups in reaching ideal sedation time （P > 0.05）， but the wake-up time of the observation group was significantly shorter than the control group （P < 0.05）. There was no significant difference between the two groups in ICU hospitalization time （P > 0.05）， but the duration of mechanical ventilation of the observation group was significantly shorter than the control group （P < 0.05）. The adverse reactions of the observation group were lower than those of the control group （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in plasma TNF-α level between the two groups when they were stabilized by 24 h （P > 0.05）， however， the level of plasma IL-1 in the observation group was lower than that of the control group at the stabilization of 24 h （P < 0.05）. Conclusion It is feasible to perform early goal-directed sedation in mechanical ventilation AECOPD patients with satisfactory sedative effect， which can shorten the duration of ICU hospitalization and reduce the adverse reactions.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Sedation； Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease； Early goal-directed

有26%～74%的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭及肺性腦病時(shí)需要給予氣管插管機(jī)械通氣[1]。大部分機(jī)械通氣患者上機(jī)早期需要適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以減輕痛苦，減少人機(jī)對抗，但大多數(shù)鎮(zhèn)靜劑對患者呼吸、循環(huán)有影響，且過度或者長時(shí)鎮(zhèn)靜可能增加院感機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、死亡率上升等[2-4]。右美托咪定為腎上腺素α2受體激動(dòng)藥，可使患者產(chǎn)生一種類似于生理睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無明顯呼吸抑制[5]，理論上尤其對肺功能較差的AECOPD患者適用，但目前國內(nèi)外對右美托咪定用于AECOPD機(jī)械通氣患者研究較少[6]。本研究擬從帶機(jī)時(shí)間、不良反應(yīng)情況、喚醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間、炎癥因子等方面比較右美托咪定與咪達(dá)唑侖對AECOPD機(jī)械通氣患者早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2017年5月在四川綿陽四〇四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[7]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南》[8]。排除合并氣胸、肺栓塞、重癥肺炎、心率低于50 次/min、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及藥物過敏者患者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組（標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜方案）和觀察組（右美托咪定早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜），每組各45例。觀察組男25例，女20例；年齡38～70歲，平均（50.36±9.55）歲；APACHEⅡ評分為（11.45±3.75）分。對照組男28例，女17例；年齡40～69歲，平均（51.54±10.54）歲；APACHEⅡ評分為（11.50±3.58）分。兩組在性別、年齡及病情危重程度評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者在機(jī)械通氣早期12 h內(nèi)均需要鎮(zhèn)靜。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 主要鎮(zhèn)靜劑為右美托咪定（商品名：艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，規(guī)格2 mL：200 F19，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248），起始劑量為1 μg/（kg·h），無負(fù)荷劑量，嚴(yán)禁給予負(fù)荷劑量的右美托咪定。觀察患者反應(yīng)，根據(jù)鎮(zhèn)靜指數(shù)RASS評分[9]調(diào)整右美托咪定用量，使評分維持在-2～1分之間。如果需要可輔之以丙泊酚鎮(zhèn)靜，盡可能使鎮(zhèn)靜劑給藥達(dá)到理想的輕度鎮(zhèn)靜水平。右美托咪定輸注范圍為0～1.5 μg/（kg·h），由治療的臨床醫(yī)師制訂，由床旁護(hù)士調(diào)節(jié)，以達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜水平。補(bǔ)充給予最低有效劑量的丙泊酚。

1.2.2 對照組 緩慢靜注咪達(dá)唑侖注射液（商品名：力月西，江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格2 mL∶10 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025），負(fù)荷劑量為2～3 mg，輸注時(shí)間超過10 s，觀察患者反應(yīng)，直至RASS評分維持在-2～1分之間，維持量為0.05～2.0 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者用藥后達(dá)到RASS -2～1分時(shí)間、喚醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

采用ELISA法測定機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜24 h時(shí)患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-1（IL-1）含量，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物公司。

觀察用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況：①呼吸頻率<10次/min或脈搏血氧飽和度（SpO2）小于90%，記錄為呼吸抑制；②血壓下降幅度大于鎮(zhèn)靜前血壓的20%判定為血壓下降；③停藥后使用CAM-S譫妄量表進(jìn)行評估，≥1分評估為譫妄狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平時(shí)間及喚醒時(shí)間比較

兩組均達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜指數(shù)，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組停藥后喚醒時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較

兩組ICU住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但在機(jī)械通氣時(shí)間方面觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組譫妄、呼吸抑制與血壓下降的不良反應(yīng)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜24 h時(shí)血漿TNF-α及IL-1水平比較

兩組患者鎮(zhèn)靜24 h時(shí)血漿TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組血漿IL-1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

AECOPD患者機(jī)械通氣目的是保證通氣量，改善換氣功能，維持生命所需的動(dòng)脈血氧濃度，減少呼吸氧耗[10]。機(jī)械通氣需要在重癥醫(yī)學(xué)科病房中進(jìn)行，而重癥醫(yī)學(xué)科病房中的各種噪音、燈光、隨時(shí)搶救其他患者造成的心理恐懼、約束、沒有親屬的陪同缺乏安全感、對死亡的恐懼、睡眠的剝奪等因素均會(huì)造成患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，而氣管插管是最強(qiáng)烈的傷害性刺激，容易引起人機(jī)對抗，影響機(jī)械通氣效果，因此需要藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。右美托咪定20世紀(jì)末被美國FDA批準(zhǔn)用于呼吸機(jī)輔助通氣患者的鎮(zhèn)靜治療[11]，而我國近年才開始用于臨床。該藥物作為高選擇性α2腎上素能受體激動(dòng)劑，起效快，半衰期短，通過作用于中樞的藍(lán)斑核內(nèi)相應(yīng)受體，能使患者處于自然睡眠狀態(tài)，鎮(zhèn)靜的同時(shí)也可保持清醒[12]，還可以通過作用于脊髓內(nèi)相應(yīng)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，無體內(nèi)蓄積[13-18]。右美托咪定對呼吸無抑制作用[5，19]，對血流動(dòng)力學(xué)影響小[20]，具有降低氣道反應(yīng)性的作用[21]，能有效緩解機(jī)械通氣患者的激惹狀態(tài)，縮短脫機(jī)、拔管時(shí)間[22]，尤其適合慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣的治療。endprint

本研究結(jié)果顯示，使用右美托咪定對AECOPD機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS），達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平的時(shí)間與咪達(dá)唑侖沒有差別，在ICU住院時(shí)間上也沒有明顯差異，但是在喚醒時(shí)間上右美托咪定明顯短于咪達(dá)唑侖，這可能與右美托咪定半衰期短，且能通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體的腦干藍(lán)斑，引發(fā)維持的易被刺激或言語喚醒的睡眠鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān)。而在呼吸抑制方面右美托咪定鎮(zhèn)靜也明顯少于咪達(dá)唑侖（P < 0.05）。咪達(dá)唑侖是通過激動(dòng)γ-氨基丁酸受體，降低呼吸中樞對CO2敏感性產(chǎn)生呼吸抑制作用，而右美托咪定是腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，不會(huì)抑制呼吸中樞。以上兩個(gè)特點(diǎn)對AECOPD患者機(jī)械通氣具有重要意義，如此有利于保持患者的自主呼吸，有助于適當(dāng)鍛煉呼吸肌，避免呼吸機(jī)依賴，還有利于患者氣道對深部痰液的廓清功能，利于控制感染，從而減少機(jī)械通氣時(shí)間。本研究中觀察組機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對照組（P < 0.05），也證明這一論點(diǎn)。右美托咪定是高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，它對交感神經(jīng)突觸后的α2受體無激動(dòng)作用或作用甚微，從而保證交感神經(jīng)對意外低血壓、低血容量的應(yīng)激能力。本研究也證實(shí)，觀察組血壓下降發(fā)生率（14.3%）明顯低于對照組（60.0%）。機(jī)械通氣患者中，譫妄發(fā)生率高達(dá)80%，譫妄可能延長ICU住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[23]。有研究指出，右美托咪定有一定的神經(jīng)保護(hù)作用，在預(yù)防和治療譫妄方面具有潛在優(yōu)勢[23-24]。同樣本研究中結(jié)果顯示，觀察組譫妄發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05），這可能與右美托咪定具有降低腦氧代謝、抑制氧化應(yīng)激的腦保護(hù)作用有關(guān)。觀察組患者鎮(zhèn)靜24 h時(shí)血漿IL-1水平較對照組低，說明采取右美托咪啶早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜策略可以改善AECOPD患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究采取早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜策略，該模式指的是在動(dòng)態(tài)定量指標(biāo)的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)靜輔助治療，同時(shí)根據(jù)不同的監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合相應(yīng)的治療手段將治療不斷引申，以達(dá)到早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的[25-29]。

綜上所述，右美托咪定早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜，是可行的和有效的。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖相比較具有喚醒時(shí)間短，機(jī)械通氣時(shí)間短，譫妄、呼吸抑制、血壓下降發(fā)生率低等優(yōu)勢。但是本研究樣本相對較少，患者住院時(shí)間相對較短，長期使用右美托咪定的療效、副作用還需進(jìn)一步研究。另外，右美托咪定具有不抑制呼吸的特性能否在AECOPD無創(chuàng)輔助通氣中使用也還需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-06-23 本文編輯：程 銘）endprint