何方　王平云　李興華

[摘要] 目的 觀察圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念（FTS）對(duì)結(jié)直腸癌合并糖尿病患者應(yīng)激反應(yīng)及血糖水平的影響。 方法 選取2013年6月～2016年6月在秦皇島市第二醫(yī)院行經(jīng)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)合并糖尿病患者124例。根據(jù)圍術(shù)期處理方法不同，將患者分為對(duì)照組（60例）和觀察組（64例）。對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期處理，觀察組給予FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期處理。觀察兩組患者術(shù)后首次排便時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及進(jìn)半流食時(shí)間，比較手術(shù)前后兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)[C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）]和空腹血糖（FPG）水平。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)后排便時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者術(shù)前血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后兩組血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；除觀察組術(shù)后第3天FPG與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）外，其他指標(biāo)同組患者手術(shù)前后差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 采用FTS理念對(duì)結(jié)直腸癌合并糖尿病患者進(jìn)行圍術(shù)期處理，可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低血糖水平，從而促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；糖尿??；快速康復(fù)外科；圍術(shù)期

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（a）-0069-05

[Abstract] Objective To explore the influence of fast track surgery （FTS） on stress reaction and blood glucose level in the perioperative patients with colorectal cancer and diabetes mellitus. Methods A total of 124 patients with colorectal cancer and diabetes mellitus， who were admitted in the Second Hospital of Qinhuangdao from June 2013 to June 2016 were selected. All patients were divided into the control group （60 cases） and the observation group （64 cases） according to the perioperative treatment. The patients in the control group were performed with routine perioperative treatment， while the patients in the observation group were given FTS perioperative treatment. The defecation time， anal exhaust time， time of wallowing half-solid food in the two groups after operation were observed. And the stress reaction indexes （CRP， IL-6， Cor） and fasting blood glucose （FPG） level in the two groups before and after the operation were compared. Results The defecation time， anal exhaust time， time of wallowing half-solid food in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）. There were no significant differences in the levels of CRP， IL-6， Cor and FPG before operation in the two groups （P > 0.05）， but after operation there were statistically significant differences between the two groups （P < 0.01）； except the FPG in observation group on postoperative 3 day （P > 0.05）， compared with before surgery of the above indicators， there were also significant differences in each group on postoperative 1 and 3 day（P < 0.01）. Conclusion FTS concept used for the perioperative management of colorectal carcinoma complicated with diabetes mellitus， can reduce the stress response and the level of blood glucose， and accelerate the patients′ postoperative rehabilitation.

[Key words] Colorectal cancer； Diabetes mellitus； Fast track surgery； Perioperative periodendprint

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指通過(guò)麻醉師、外科醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士甚至患者及其家屬的積極合作，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后用各種已經(jīng)被證實(shí)有效的方法來(lái)減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。國(guó)外很多國(guó)家從20世紀(jì)90年代已經(jīng)陸續(xù)對(duì)FTS的可行性進(jìn)行了研究，并已取得了很好的效果[1-2]。目前我國(guó)也有部分醫(yī)院開(kāi)始了對(duì)FTS的研究，如將FTS應(yīng)用于胃腸道手術(shù)[3-4]、泌尿外科手術(shù)、食管癌手術(shù)[5]、肝切除手術(shù)[6]等，均發(fā)現(xiàn)與常規(guī)圍術(shù)期處理相比，應(yīng)用FTS能促進(jìn)患者早日康復(fù)。分析原因主要是FTS理念包括許多能減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的措施，加速患者康復(fù)。在實(shí)際臨床工作中，往往會(huì)遇到合并糖尿病需要手術(shù)治療的患者，這類(lèi)患者在圍術(shù)期除了考慮手術(shù)對(duì)其的應(yīng)激可能引起血糖升高外，還要考慮患者本身已經(jīng)存在的高血糖，術(shù)后并發(fā)癥的防治也更重要。對(duì)于此類(lèi)患者，在圍術(shù)期應(yīng)用FTS理念，是否也能受益仍需進(jìn)一步研究。本研究以結(jié)直腸癌合并糖尿病患者為研究對(duì)象，觀察圍術(shù)期應(yīng)用FTS理念對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及血糖的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2016年6月在秦皇島市第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）行經(jīng)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)合并糖尿病患者124例，其中男69例，女55例；年齡為31～79歲，平均（62.3±9.8）歲；糖尿病病程為1.5～11年，平均（8.4±3.3）年；腫瘤部位：升結(jié)腸28例，橫結(jié)腸13例，降結(jié)腸15例，乙狀結(jié)腸24例，直腸29例。根據(jù)圍術(shù)期處理方法不同分為觀察組（64例）和對(duì)照組（60例）。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病病程、手術(shù)方式、Dukes分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡定位并取組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌患者，均無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，擇期行經(jīng)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)；②參考1999年世界衛(wèi)生組織制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿病，即糖尿病癥狀+空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L[7]；③年齡<80歲；④術(shù)前未行放化療等抗腫瘤治療；⑤患者及家屬對(duì)本研究知情同意，且簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診或姑息性手術(shù)者，需要聯(lián)合切除脾臟、胰腺、膀胱或子宮者；②有嚴(yán)重心、腦、腎功能障礙者；③伴結(jié)腸梗阻者；④有免疫相關(guān)疾病、胃食管反流、食管裂孔疝患者；⑤嚴(yán)重肥胖者（BMI>30 kg/m2）或有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者（BMI<15 kg/m2）；⑥有可能導(dǎo)致氣管插管困難者；⑦術(shù)前接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療者；⑧其他類(lèi)型糖尿病患者或由藥物引起血糖升高者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前 完善兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備，注意測(cè)定患者血糖水平，如血糖控制穩(wěn)定則繼續(xù)口服給藥，直至術(shù)前；如果血糖控制不穩(wěn)，則術(shù)前1周開(kāi)始皮下注射胰島素或靜脈滴注胰島素，直至術(shù)前2～3 d改成皮下注射短效胰島素，期間密切監(jiān)測(cè)血糖水平，根據(jù)三餐前后的血糖水平調(diào)整胰島素劑量。術(shù)前血糖控制目標(biāo)為：FPG≤7.8mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1mmol/L，尿酮體（-），尿糖為-～+。兩組術(shù)前其他處理措施見(jiàn)表2。

1.3.2 術(shù)中 根據(jù)患者的腫瘤部位施行不同的手術(shù)。術(shù)日晨，胰島素用量為前一天的一半，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖，靜脈滴注短效胰島素，葡萄糖與胰島素的比例為3∶1，并根據(jù)血糖水平調(diào)整補(bǔ)液速度和葡萄糖與胰島素的比例，使術(shù)中血糖控制在7～10 mmol/L。兩組術(shù)中其他處理見(jiàn)表3。

1.3.3 術(shù)后 根據(jù)患者術(shù)后血糖變化情況決定胰島素靜脈滴注的劑量和間隔時(shí)間，注意防止糖尿病酮癥和低血糖的發(fā)生。術(shù)后血糖控制目標(biāo)為：FPG≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。兩組術(shù)后其他處理見(jiàn)表4。

1.3.4 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者恢復(fù)正常飲食，體溫正常，無(wú)痛或口服止痛藥可控制疼痛，口服降糖藥或應(yīng)用胰島素而無(wú)需靜脈輸液即可平穩(wěn)控制血糖，無(wú)任何減壓管或引流管，切口愈合好，可以下床自由行走。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間及進(jìn)半流食時(shí)間，以判斷腸功能恢復(fù)情況；兩組患者于術(shù)日晨、術(shù)后第1、3天抽血測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）及FPG水平，以觀察應(yīng)激反應(yīng)和血糖水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；同組間不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者腸功能恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)后排便時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），觀察組均短于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)和血糖水平比較

兩組患者術(shù)前血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后各時(shí)點(diǎn)兩組血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；除觀察組術(shù)后第3天FPG與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）外，其他指標(biāo)同組患者手術(shù)前后差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表6。

3 討論

機(jī)體受到強(qiáng)烈的刺激后，體內(nèi)會(huì)引發(fā)非特異性防御反應(yīng)，主要是以交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為特征，即所謂的應(yīng)激反應(yīng)，這是心理因素與疾病關(guān)聯(lián)的很重要的環(huán)節(jié)。結(jié)直腸切除術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的主要手術(shù)，該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，會(huì)引起機(jī)體不同程度的應(yīng)激反應(yīng)[8]。FTS應(yīng)用于結(jié)直腸切除術(shù)中，其目的是通過(guò)一系列的循證證據(jù)來(lái)制訂相應(yīng)的康復(fù)策略，減少手術(shù)操作對(duì)患者組織和器官的損傷，保持患者圍術(shù)期的心理及生理狀態(tài)，最大限度地降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。以往已經(jīng)有研究報(bào)道了結(jié)直腸癌圍術(shù)期應(yīng)用FTS的效果，主要是通過(guò)康復(fù)指標(biāo)，如肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面評(píng)估患者的康復(fù)情況[9-10]。但是對(duì)于結(jié)腸癌合并糖尿病患者，F(xiàn)TS是否能加速患者康復(fù)并減少手術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)報(bào)道較少。endprint

本研究中，觀察組患者圍術(shù)期采用FTS理念，與傳統(tǒng)的圍術(shù)期操作相比，前者不推薦術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁水，不放置胃腸減壓管和留置尿管，不長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物，在術(shù)前2 h口服5%葡萄糖溶液250 mL；首選硬膜外麻醉，術(shù)中避免低體溫，限制補(bǔ)液量，不放置腹腔引流管；術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛或用鎮(zhèn)痛泵，并給予抗血栓治療和止吐措施，盡早進(jìn)食和下床活動(dòng)，血糖控制也盡量采用口服降糖藥或皮下注射胰島素。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次排便時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及進(jìn)食半流食時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P < 0.05），與以往研究結(jié)果相符[11]。此外，本研究還觀察了FTS對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)CRP、IL-6、Cor水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間CRP、IL-6、Cor水平均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。CRP、IL-6、Cor能反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，其中CRP在機(jī)體受到應(yīng)激如手術(shù)時(shí)會(huì)明顯升高，且水平高低與創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)程度有關(guān)；IL-6在術(shù)后早期即有表達(dá)，能敏感地反映體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度；Cor是腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)應(yīng)激也較敏感[12]。從本研究結(jié)果來(lái)看，結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍術(shù)期采用FTS可以進(jìn)一步降低患者的應(yīng)激水平。

高血糖是患者術(shù)后傷口愈合不良的一個(gè)危險(xiǎn)因素，也容易引起術(shù)后感染。從另一個(gè)角度看，手術(shù)、麻醉及術(shù)后疼痛等應(yīng)激導(dǎo)致患者體內(nèi)胰島素拮抗激素，如Cor、兒茶酚胺、胰升糖素等分泌增加，進(jìn)一步加重胰島素抵抗和胰島素分泌障礙，故圍術(shù)期的血糖控制至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間FPG水平均顯著低于對(duì)照組，提示圍術(shù)期采用FTS可以進(jìn)一步降低患者的血糖水平。

FTS是如何影響患者的應(yīng)激反應(yīng)和血糖水平呢？具體包括以下幾方面：①術(shù)前不推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和放置胃腸減壓管、導(dǎo)尿管，以減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。因?yàn)闄C(jī)械性灌腸很可能會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌移位，從而增加術(shù)后吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率。術(shù)前觀察組不長(zhǎng)時(shí)間禁食，避免了患者發(fā)生低血糖的可能，讓使血糖控制更加平穩(wěn)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，消化道手術(shù)中進(jìn)行胃腸減壓會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且多項(xiàng)研究已經(jīng)證明不放置胃管、導(dǎo)尿管，并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。②術(shù)前口服葡萄糖溶液，可以改善胰島素抵抗。傳統(tǒng)結(jié)直腸癌手術(shù)往往要求患者長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水，本身對(duì)機(jī)體就是一種應(yīng)激刺激，可導(dǎo)致體內(nèi)Cor爆發(fā)性分泌，再加上手術(shù)的應(yīng)激，必定會(huì)加重患者術(shù)后的高代謝狀態(tài)，使得蛋白質(zhì)分解大于合成，造成患者術(shù)后恢復(fù)延遲[15]。短時(shí)間禁食，再加上術(shù)前補(bǔ)充葡萄糖溶液，一方面可以減少應(yīng)激反應(yīng)，另一方面改善術(shù)后患者胰島素抵抗和營(yíng)養(yǎng)不良，更有利于患者的康復(fù)[16]。③術(shù)中首選硬膜外麻醉，術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛，減少了術(shù)后疼痛對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)。以往結(jié)直腸癌手術(shù)常規(guī)采用全麻，F(xiàn)TS理念建議首選硬膜外麻醉，因?yàn)槿闀?huì)增加患者的應(yīng)激水平，并能升高糖尿病患者的血糖水平[17]。手術(shù)引起的疼痛，通過(guò)刺激交感神經(jīng)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛通過(guò)阻斷交感神經(jīng)對(duì)疼痛刺激的傳入，減輕患者術(shù)后應(yīng)激，也就相應(yīng)地減少了胰島素抵抗，故血糖控制更加容易[18]。④術(shù)中保溫及限制補(bǔ)液量以免發(fā)生低體溫和過(guò)度補(bǔ)液。術(shù)中采取保溫措施，如術(shù)中采用保溫毯并將輸注的液體和腹腔沖洗液加溫后使用，以防患者低體溫的發(fā)生。因?yàn)橐坏┌l(fā)生低體溫，則患者術(shù)后復(fù)溫過(guò)程中可能導(dǎo)致凝血功能異常，影響預(yù)后。而術(shù)中限制補(bǔ)液量，可以避免體內(nèi)液體潴留及組織水腫，減少了心血管負(fù)荷，也減少了術(shù)后肺部感染的發(fā)生[19-22]。⑤術(shù)后要求患者盡早下床活動(dòng)并盡早進(jìn)流食，以便促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[23]，減少下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后早期進(jìn)食有利于保護(hù)患者腸黏膜屏障，保持胃腸道功能的完整性。另外，早期進(jìn)食后患者也可以盡快改為口服降糖藥，避免長(zhǎng)期靜脈輸注胰島素。一方面減少了治療費(fèi)用，另一方面患者的依從性更好。

綜上所述，在圍術(shù)期采用FTS理念可以降低結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的應(yīng)激反應(yīng)，并能使血糖水平進(jìn)一步下降。FTS的一系列圍術(shù)期處理都是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期措施，目的是減少手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，這需要臨床多個(gè)科室醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作，突破了常規(guī)的治療與護(hù)理模式，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，下一步希望能找到更多的循證證據(jù)來(lái)豐富FTS理念。

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（收稿日期：2017-06-07 本文編輯：程 銘）endprint