劉桂禎?孫玉川?劉斐

【摘要】 目的 探討術(shù)前應(yīng)用右美托咪定對(duì)學(xué)齡前兒童術(shù)前焦慮和應(yīng)激激素的影響。方法 擇期行下腹部手術(shù)的學(xué)齡前患兒100例， 隨機(jī)分右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組）， 各50例， D組右美托咪定0.5 μg/kg稀釋到20 ml， C組為等量生理鹽水， 單次靜脈微量泵注， 20 min內(nèi)泵注完畢。在病房泵注前（T1）、病房泵注結(jié)束（T2）2個(gè)時(shí)間點(diǎn)， 以改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表（mYPAS）評(píng)估焦慮水平；所有患兒于術(shù)前1 d同一時(shí)刻和麻醉前取血測(cè)去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（CS）。結(jié)果 兩組患兒在T1時(shí)刻焦慮程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D組患兒在T2時(shí)刻的焦慮評(píng)分明顯低于C組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。C組患兒焦慮評(píng)分T2時(shí)刻明顯高于T1， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， D組患兒T1、T2時(shí)刻焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒術(shù)前1 d所測(cè)E、NE、CS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組麻醉前E、NE、CS明顯高于術(shù)前1 d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， D組麻醉前E、NE、CS與術(shù)前1 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組間比較， D組麻醉前所測(cè)E、NE、CS明顯低于C組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 術(shù)前應(yīng)用右美托咪定干預(yù)， 可消除患兒焦慮， 減少應(yīng)激激素分泌， 減輕其應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定；兒童；學(xué)齡前；焦慮；應(yīng)激反應(yīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.001

Investigate of effectiveness by dexmedetomidine in preoperative application for preschool children LIU Gui-zhen， SUN Yu-chuan， LIU Fei. Shangdong Yantai City Laiyang Central Hospital， Yantai 265200， China

【Abstract】 Objective To investigate influence by preoperative application of dexmedetomidine on preoperative anxiety and stress hormone in preschool children. Methods A total of 100 preschool children receiving lower abdominal surgery were randomly divided into dexmedetomidine group （group D） and control group （group C）， with 50 cases in each group. Group D received 0.5 μg/kg of dexmedetomidine in 20 ml， and group C received normal saline through intravenous pumping within 20 min. Modified Yale preoperative anxiety scale （mYPAS） was applied to evaluate anxiety level before ward pumping （T1） and at the end of ward pumping （T2）. Noradrenaline （NE）， epinephrine （E）， and cortisol （CS） were detected in blood sample taken at 1 d before operation and before anesthesia. Results There was no statistically significant difference of anxiety level at T1 between the two groups （P>0.05）. Group D had much lower anxiety level than group C at T2， and the difference had statistical significance （P<0.01）. Group C had obviously higher anxiety score at T2 than that at T1， the difference had statistical significance （P<0.05）， while the difference of anxiety score in group D had no statistical significance between T1 and T2 （P>0.05）. There was no statistically significant difference of E， NE and CS levels at 1 d before operation between the two groups （P>0.05）. Group C had much higher E， NE and CS levels before anesthesia than those at 1 d before operation， and the difference had statistical significance （P<0.01）. There was no statistically significant difference in group D of E， NE and CS levels （P>0.05）. Group D had obviously lower E， NE， CS levels than group C， and the difference had statistical significance （P<0.01）. Conclusion Preoperative application of dexmedetomidine for intervention can reduce children anxiety， stress hormone secretion， and stress reaction.

【Key words】 Dexmedetomidine； Children； Preschool； Anxiety； Stress reaction

隨著生物-醫(yī)學(xué)-心理模式的推進(jìn)及醫(yī)療護(hù)理觀念的轉(zhuǎn)變， 圍術(shù)期應(yīng)激干預(yù)工作提出了新要求。學(xué)齡前兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育初級(jí)階段， 身體和心理發(fā)展均不成熟， 獨(dú)立面臨麻醉和手術(shù)考驗(yàn)的患兒， 處在身心最脆弱時(shí)刻， 可導(dǎo)致患兒心理異常和家屬術(shù)前焦慮[1-3]， 易產(chǎn)生過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)。本研究旨在從心理學(xué)、生物化學(xué)兩方面評(píng)價(jià)術(shù)前應(yīng)用右美托咪定對(duì)學(xué)齡前兒童焦慮水平和應(yīng)激激素的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且與家屬簽訂知情同意書。選擇2012年12月～2014年9月煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院收治的100例學(xué)齡前兒童擇期行下腹部全身麻醉手術(shù)。其中男62例， 女38例， 年齡3～7歲， 術(shù)前檢查均正常， ASAⅠ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)或發(fā)育異常；性格異常；伴隨其他先天性疾病；2周內(nèi)服用激素史。采用隨機(jī)數(shù)字法分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組）， 每組50例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 所有患兒術(shù)前禁食4～6 h， 禁飲3～4 h， 建立靜脈通路。D組患兒術(shù)前30 min給予右美托咪定0.5 μg/kg（稀釋至20 ml）， 20 min內(nèi)泵注完畢；C組泵注等量鹽水， 泵注速度及方法同D組。泵注期間監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）， 泵注期間密切監(jiān)測(cè)患兒。

所有患兒均在麻醉前10 min給予阿托品0.01 mg/kg靜脈注射。患兒入室后墊高肩部， 面罩吸氧， 手術(shù)均在7%七氟烷誘導(dǎo)3 min后， 3%七氟烷維持并復(fù)合芬太尼下完成， 術(shù)中均保留自主呼吸， 必要時(shí)面罩輔助通氣。

1. 3 觀察指標(biāo) ①行為學(xué)指標(biāo)：采用mYPAS監(jiān)測(cè)T1、T2時(shí)間點(diǎn)兩組患兒的焦慮水平， 即對(duì)兒童精神狀態(tài)、語(yǔ)言、情感表達(dá)能力、覺(jué)醒狀態(tài)、對(duì)父母依賴等5個(gè)方面22項(xiàng)打分， 綜合分值范圍是21～100分。評(píng)分越高， 表明焦慮越明顯。②生化指標(biāo)：所有患兒術(shù)前1 d同一時(shí)刻和麻醉前立即從留置針取血2 ml， 用乙二胺四乙酸（EDTA）處理抗凝離心， 血漿置-80℃冰箱冷凍備檢。E、NE采用氧化鋁吸附葡聚糖凝膠G-10分離純化熒光測(cè)定法， CS采用雙抗體夾心酶免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA法）測(cè)定。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.02統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)mYPAS評(píng)分比較 兩組患兒在T1時(shí)刻焦慮程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D組患兒在T2時(shí)刻的焦慮評(píng)分明顯低于C組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）。組內(nèi)比較， C組患兒焦慮評(píng)分T2時(shí)刻明顯高于T1， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ， D組患兒T1、T2時(shí)刻焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)患兒

mYPAS評(píng)分比較（ x-±s， 分）

組別 例數(shù) T1 T2

C組 50 28.4±5.36 51.7±6.31a

D組 50 26.3±6.41 27.9±6.02b

注：與本組T1比較， aP<0.05；與C組T2比較， bP<0.01

2. 2 應(yīng)激激素變化 兩組患兒術(shù)前1 d所測(cè)E、NE、CS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組內(nèi)比較， C組麻醉前E、NE、CS明顯高于術(shù)前1 d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）， D組麻醉前E、NE、CS與術(shù)前1 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組間比較， D組麻醉前所測(cè)E、NE、CS明顯低于C組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

醫(yī)療的發(fā)展， 家長(zhǎng)的期待， 社會(huì)的關(guān)注， 圍手術(shù)期兒童的安全問(wèn)題， 特別是心理健康， 提高到一個(gè)精神健康的高度， 因此兒童術(shù)前焦慮問(wèn)題備受醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)關(guān)注。

患兒術(shù)前焦慮屬于一種異常心理反應(yīng)， 會(huì)對(duì)生理狀況產(chǎn)生一定影響[4-6]。術(shù)前焦慮激活以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)為主的應(yīng)激反應(yīng)， 引起中性殺傷細(xì)胞活性增強(qiáng)， 皮質(zhì)醇、腎上腺素急劇改變等激素、免疫和代謝的改變。兒童因能量?jī)?chǔ)備有限， 腦容量大、糖消耗量大， 過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)可致蛋白消耗過(guò)多， 負(fù)氮平衡產(chǎn)生， 傷口愈合延遲， 同時(shí)術(shù)前免疫遭受抑制。

患兒自身因素與醫(yī)院環(huán)境相互作用是導(dǎo)致患兒術(shù)前焦慮的原因。為了消除患兒的焦慮， 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了不懈的心理干預(yù)和藥物干預(yù)， 特別是不配合患兒[7-9]， 術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥緩解兒童術(shù)前焦慮， 是最為直接和有效的方法。術(shù)前鎮(zhèn)靜藥消除了患兒的緊張和焦慮， 使其能安靜地離開家長(zhǎng)， 增加誘導(dǎo)時(shí)的合作程度， 同時(shí)患兒哭鬧、恐懼感的消失也緩解了家長(zhǎng)的焦慮。但傳統(tǒng)的肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜藥方法， 注射疼痛刺激及哭泣產(chǎn)生的分泌物會(huì)對(duì)呼吸、循環(huán)產(chǎn)生較大影響， 且肌內(nèi)注射藥物吸收和代謝具有個(gè)體差異， 給圍術(shù)期麻醉管理帶來(lái)不利， 因此篩選一種類似自然睡眠的藥物， 成為麻醉醫(yī)師理想的術(shù)前用藥意義重大。

作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥， 右美托咪定具有中樞性抗交感作用， 其效應(yīng)為類自然睡眠鎮(zhèn)靜、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和抗焦慮作用[10]。它的作用機(jī)制可能為：通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前與后的α2AR抑制去甲腎上腺的釋放， 降低突觸后膜的興奮性；抑制腺苷酸環(huán)化酶活性， 減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的生成；由百日咳毒素敏感的G蛋白介導(dǎo)， 使神經(jīng)元細(xì)胞超極化、開放鉀通道并阻斷鈣離子通道[11， 12]。

本研究觀察結(jié)果顯著， 未使用右美托咪定組患兒術(shù)前焦慮程度明顯高于應(yīng)用患兒， 充分說(shuō)明右美托咪定的很好的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用。因?yàn)槲词褂糜颐劳羞涠ńM患兒術(shù)前焦慮激活了以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)為主的應(yīng)激反應(yīng)， 血中促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素增加， 糖皮質(zhì)激素也相應(yīng)增多， 本研究右美托咪定組的E、NE、CS的增加少于生理鹽水對(duì)照組。原因是右美托咪定不但有鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用， 還通過(guò)與外周和中樞作用產(chǎn)生受感阻斷和副交感興奮作用， 削弱應(yīng)激反應(yīng)， 減少應(yīng)激激素的分泌， 降低血漿中E、NE水平。CS是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的一個(gè)較敏感的指標(biāo)， 本研究對(duì)CS的測(cè)定結(jié)果更能表明右美托咪定有效地抑制了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述， 術(shù)前應(yīng)用右美托咪定干預(yù)， 可消除患兒焦慮， 減少應(yīng)激激素分泌， 減輕生理、心里應(yīng)激反應(yīng)， 具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2015-11-02]