劉祥秀，孔德明，代 芳，陳 希

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴陽 550001)

養(yǎng)陰消癭方聯(lián)合西藥治療Graves病的臨床療效分析

劉祥秀，孔德明，代 芳，陳 希

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴陽 550001)

Graves??；養(yǎng)陰消癭方；甲狀腺功能；細胞因子類

毒性彌漫性甲狀腺腫又稱Graves病，是一種與自身免疫功能紊亂密切相關(guān)的自身免疫性疾病。研究表明，Graves病的發(fā)生、發(fā)展可能與輔助性T淋巴細胞(Th)1、Th2及Th細胞亞群所介導(dǎo)的免疫功能紊亂和炎性損傷密切相關(guān)[1-2]。本研究觀察了養(yǎng)陰消癭方聯(lián)合西藥治療Graves病的臨床療效，并初步探討了其作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2014年12月于本院內(nèi)分泌門診初次就診的Graves病患者50例，所有患者均符合第7版《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于Graves病的診斷標準：(1)存在甲狀腺功能亢進的臨床癥狀和體征；(2)經(jīng)觸診和B型超聲檢查證實存在彌漫性甲狀腺腫大；(3)血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)>5.4 pmol/L、血清游離甲狀腺素(FT4)>25 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)<0.3 mU/L，TSH受體抗體(TRAb)呈陽性。所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書，且均為初次就診，入院前未做抗甲狀腺治療。同時，排除甲狀腺功能亢進危象及甲狀腺功能亢進內(nèi)科治療禁忌證患者，合并糖尿病、嚴重肝腎功能不全及其他系統(tǒng)嚴重的原發(fā)性疾病患者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，各25例。觀察組：男9例，女16例；年齡21～70歲，平均(43.8±16.7)歲；對照組：男10例，女15例；年齡20～69歲，平均(47.4±18.6)歲。另選取同期于本院行健康查體者25例作為健康對照組，男10例，女15例；年齡20～71歲，平均(44.5±17.1)歲。3組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過(批號：20120901)。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組患者給予西藥基礎(chǔ)治療控制甲狀腺功能，具體用藥如下：甲巰咪唑30 mg，每天1次，口服；普萘洛爾片10 mg，每天3次；同時給予加強營養(yǎng)、補液等對癥治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予本院協(xié)定處方養(yǎng)陰消癭方辨證加味治療，組方：黨參15 g，黃芪30 g，生地30 g，酸棗仁15 g，玄參15 g，麥冬15 g，夏枯草12 g，香附10 g，白芍12 g，貓爪草12 g，生甘草6 g；上方煎取藥液300 mL，分早晚2次服用。兩組患者治療周期均為2個月。

1.2.2觀察指標 (1)觀察并比較兩組患者治療前后FT3、FT4和TSH等甲狀腺功能指標和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等甲狀腺相關(guān)抗體水平；(2)分別于治療前后抽取外周靜脈血5 mL，分離出外周血單個核細胞(PBMC)，同時調(diào)整細胞濃度至2×106個/毫升，加入相應(yīng)抗體后，采用流式細胞學(xué)檢測Th1、Th2及Th17占CD4+細胞的百分比，比較治療前后Th1、Th2及Th17細胞百分比；(3)分別于治療前后抽取空腹肘靜脈血4 mL，離心后分離血清，-80 ℃保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附試驗檢測干擾素-γ(IFN-γ)、白細胞介素(IL)-4、IL-12、IL-5、IL-17A、IL-17F、IL-22、IL-23水平，同時計算IFN-γ/IL-4和IL-12/IL-5比值，比較治療前后各項細胞因子水平。

2 結(jié) 果

2.13組甲狀腺功能指標及相關(guān)抗體水平比較 觀察組與對照組治療前FT3、FT4、TGAb及TPOAb水平均高于健康對照組，TSH水平均低于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組與對照組治療前上述各項指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組與對照組FT3、FT4、TGAb及TPOAb水平均較治療前降低，TSH水平較治療前上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組治療后各指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

2.23組Th1、Th2及Th17占CD4+細胞的百分比比較 觀察組和對照組治療前Th1、Th2及Th17占CD4+細胞的百分比均高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組與對照組治療前上述各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組與對照組Th1、Th2及Th17占CD4+細胞的百分比較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組治療后各細胞所占百分比均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

2.33組各項相關(guān)細胞因子水平及比值比較 觀察組與對照組治療前IFN-γ、IL-4、IL-12、IL-5水平及IFN-γ/IL-4、IL-12/IL-5比值均高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組與對照組治療前上述各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組與對照組IFN-γ、IL-4、IL-12、IL-5水平及IFN-γ/IL-4、IL-12/IL-5比值較治療前均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組治療后各細胞因子水平及比值均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

2.43組IL-23/Th17軸相關(guān)因子水平比較 觀察組與對照組治療前IL-23/Th17軸相關(guān)因子水平除IL-22外與健康對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組與對照組治療前IL-23/Th17軸相關(guān)因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組與對照組IL-17A、IL-17F、IL-23水平較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組治療后IL-17A、IL-17F、IL-23水平均低于對照組(P<0.05)；但治療后觀察組與治療組IL-22水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 3組甲狀腺功能及相關(guān)抗體水平比較

*：P<0.05，與健康對照組比較；#：P<0.05，與同組治療前比較；△：P<0.05，與對照組比較

表2 3組Th1、Th2及Th17占CD4+細胞的百分比比較

*：P<0.05，與健康對照組比較；#：P<0.05，與同組治療前比較；△：P<0.05，與對照組比較

表3 3組各項相關(guān)細胞因子水平及比值比較

*：P<0.05，與健康對照組比較；#：P<0.05，與同組治療前比較；△：P<0.05，與對照組比較

表4 3組IL-23/Th17軸相關(guān)因子水平比較

*：P<0.05，與健康對照組比較；#：P<0.05，與同組治療前比較；△：P<0.05，與對照組比

2.5IL-23/Th17軸相關(guān)因子與甲狀腺功能指標的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，IL-17A、IL-17F和IL-23與FT3、FT4水平呈明顯正相關(guān)(r=0.719、0.724、0.648,P<0.05;r=0.755、0.764、0.701,P<0.05)，與TSH水平呈明顯負相關(guān)(r=-0.641、-0.659、-0.553,P<0.05)；IL-22與FT3、FT4、TSH水平呈明顯正相關(guān)(r=0.013、0.025、0.066,P<0.05)。

3 討 論

目前，Graves病的發(fā)病機制尚不明確。研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生、發(fā)展與T淋巴細胞激活和異常細胞因子生成所介導(dǎo)的免疫應(yīng)答密切相關(guān)[3-4]。Th分為Th1、Th2和Th17等，其中Th1主要分泌IL-12、IFN-γ等炎性細胞因子，參與抗體生成，激發(fā)并介導(dǎo)遲發(fā)型超敏反應(yīng)，參與細胞免疫應(yīng)答過程[5]；Th2主要分泌IL-5和IL-4等抗炎細胞因子[6]，可通過刺激B淋巴細胞增殖并產(chǎn)生IgG等免疫球蛋白抗體參與體液免疫應(yīng)答過程。研究發(fā)現(xiàn)，以Th1/Th2為代表的細胞平衡可能在Graves病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，可在整體上評估機體免疫功能[7]。CD4+T淋巴細胞中Th17為近年來研究新發(fā)現(xiàn)的一類T淋巴細胞亞群，其在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Crohn′s病、銀屑病等自身免疫性疾病中可能發(fā)揮重要作用[8-9]。研究表明，IL-23 p19是Th17信號通路的上游相關(guān)因子，抗IL-23 p19抗體可有效抑制Th17細胞的增殖并促進調(diào)節(jié)性T細胞的功能，從而減輕小鼠變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀及體征[10]。Graves病患者體內(nèi)Th17細胞及IL-17水平明顯升高[2]。Th17通過釋放細胞因子IL-17、IL-17F和IL-22，吸引炎性趨化因子和致炎因子，聚集在正常細胞周圍。而在IL-23/Th17軸中，IL-23通過與其受體復(fù)合物(IL-12B1和IL-23R)結(jié)合，促進Th17細胞的分化及相關(guān)細胞因子(IL-17A、 IL-17F、IL-22)的產(chǎn)生，而IL-17作為重要的炎性細胞因子，可誘導(dǎo)前炎性細胞因子、趨化因子和基質(zhì)金屬蛋白酶的表達，與其他細胞因子協(xié)同增效，共同促進炎性細胞因子的趨化和聚集，導(dǎo)致組織損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者治療前Th1、Th2及Th17占CD4+細胞的百分比均明顯高于健康對照組，且T淋巴細胞所對應(yīng)的相關(guān)細胞因子與健康對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且IL-23/Th17軸相關(guān)因子的表達與Graves病患者的甲狀腺功能指標具有相關(guān)性，說明Th1、Th2及Th17細胞及其分泌的相關(guān)細胞因子與Graves病的發(fā)病密切相關(guān)。

目前，西醫(yī)對于Graves病尚無有效的根治手段，單純的藥物治療雖取得一定的臨床療效，但常因存在白細胞減少、肝損傷等不良反應(yīng)而被迫中斷治療[11]。因此，尋找Graves病的有效治療方法具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為Graves病屬“癭病”范疇，由于患者素體陰氣虧虛，情志內(nèi)傷，可致肝臟氣機失于疏泄，氣機不暢，氣郁津停聚為痰，痰氣聚結(jié)于頸前發(fā)為癭腫。若肝氣郁結(jié)日久則化火，肝火煎津耗氣，終至氣陰兩傷。因此，素體陰虧、肝火旺盛和氣郁痰凝是該病的主要發(fā)病機制[12-13]，病久則致氣陰兩虛。養(yǎng)陰消癭方是本院協(xié)定處方，在上述疾病發(fā)生機制的基礎(chǔ)上擬定而成，該方中黨參、黃芪補氣，生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神，玄參滋陰降火散結(jié)，麥冬養(yǎng)陰補心，夏枯草清肝火、散郁結(jié)，香附疏肝理氣，在滋陰藥材中補而不滯，白芍、甘草酸甘養(yǎng)陰柔肝，貓爪草功專軟堅散結(jié)。全方共奏益氣養(yǎng)陰散結(jié)之效。本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予養(yǎng)陰消癭方治療后，觀察組的FT3、FT4水平較治療前明顯下降，TSH水平明顯上升，TGAb及TPOAb水平亦明顯下降，且其改善程度優(yōu)于給予單純西藥治療的觀察組。說明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)陰消癭方治療Graves病可明顯改善患者的甲狀腺功能，臨床效果顯著，療效優(yōu)于單純西藥治療。

同時，兩組患者經(jīng)治療后IFN-γ、IL-4水平、IFN-γ/IL-4比值和IL-12、IL-5水平、IL-12/IL-5比值較治療前均明顯下降，且經(jīng)治療后患者的Th1及Th2細胞百分比均明顯降低，而中藥觀察組改善程度優(yōu)于對照組。提示養(yǎng)陰消癭方聯(lián)合西藥可能通過調(diào)節(jié)IFN-γ/IL-4及IL-12/IL-5比值來調(diào)整Th1/Th2細胞平衡，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)Graves病患者免疫失衡狀態(tài)的作用。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療后IL-17A、IL-17F、IL-23水平較治療前明顯改善，且經(jīng)治療后患者Th17細胞百分比均明顯降低，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組。但治療前后IL-22水平無明顯變化。說明本院協(xié)定處方益陰抗甲方可能通過調(diào)節(jié)Th17分泌的IL-23/Th17軸相關(guān)炎性因子，抑制機體炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫功能從而發(fā)揮作用。

綜上所述，本院協(xié)定處方養(yǎng)陰消癭方聯(lián)合西藥治療Graves病的臨床療效確切，可顯著改善患者的甲狀腺功能。

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ClinicalefficacyofYangyinXiaoyingdecoctioncombinedwithwesternmedicineinpatientswithGraves′disease*

LiuXiangxiu，KongDeming，DaiFang，ChenXi

(DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofGuiyangUniversityofChineseMedicine,Guiyang,Guizhou550001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and its mechanism of Yangyin Xiaoying decoction combined with western medicine in the treatment of Graves′ Disease.MethodsA total of 50 patients suffered from Graves′ Disease in our hospital were selected from January 2012 to December 2014,and were randomly divided into observation group and control group using random number table method,25 cases in each group.Other 25 cases of healthy subjects were selected in the same period in our hospital as the healthy control group.The control group received the treatment of methimazole,propranolol and other western medicine.The observation group received Yangyin Xiaoying decoction combined with western medicine.After 2 months of treatment,the levels of free triiodothyronine (FT3),free thyroxine (FT4),thyroid stimulating hormone (TSH),thyroglobulin antibody (TGAb) and thyroid peroxidase (TPOAb),and the percentages of Th1,Th2,Th17 cells in CD4+cells and their corresponding cytokine levels were detected.ResultsAfter treatment,the levels of FT3,FT4,TGAb and TPOAb in the observation group and control group were significantly decreased,and levels of TSH were significantly increased in the two groups (P<0.05);percentages of Th1,Th2 and Th17 cells in the observation group and control group were significantly lower than those before treatment (P<0.05).After treatment,the interferon-γ (IFN-γ),interleukin (IL)-4 levels and IFN-γ/IL-4 ratio,IL-12,IL-5 levels and IL-12/IL-5 ratio in the observation group and control group were significantly lower than those before treatment (P<0.05).The IL-17A,IL-17F and IL-23 levels in the observation group and control group after treatment were significantly decreased,compared with those before treatment (P<0.05).The degree of improvement of above indexes in the observation group were better than those in the control group (P<0.05).ConclusionYangyin Xiaoying decoction combined with western medicine can significantly improve patients′ thyroid function,which suggests that it may have a role in the therapy in the treatment of Graves′ disease.

Graves disease；Yangyin Xiaoying decoction；thyroid function；cytokines

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.009

貴州省科學(xué)技術(shù)基金資助項目(黔科合J字[2010]2194)。

劉祥秀(1974-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)臨床診治研究。

目的分析養(yǎng)陰消癭方聯(lián)合西藥治療Graves病患者的臨床療效及其作用機制。方法選擇2012年1月至2014年12月于該院內(nèi)分泌門診初次就診的Graves病患者50例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各25例。另選取同期行健康查體者25例作為健康對照組。對照組給予甲巰咪唑、普萘洛爾等西藥治療，觀察組在西藥基礎(chǔ)上給予養(yǎng)陰消癭方治療，均治療2個月。觀察3組治療前后血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平，輔助性T淋巴細胞(Th)1、Th2、Th17占CD4+細胞的百分比及其相對應(yīng)的細胞因子水平。結(jié)果觀察組與對照組患者治療后FT3、FT4、TGAb及TPOAb水平較治療前均明顯下降，TSH水平明顯上升(P<0.05)，兩組患者Th1、Th2及Th17細胞百分比均較治療前明顯降低(P<0.05)。觀察組與對照組患者治療后干擾素-γ(IFN-γ)、白細胞介素(IL)-4水平、IFN-γ/IL-4比值及IL-12、IL-5水平、IL-12/IL-5比值較治療前均明顯下降(P<0.05)。觀察組與對照組患者治療后IL-17A、IL-17F、IL-23水平較治療前明顯降低(P<0.05)。并且治療后觀察組上述各項指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論養(yǎng)陰消癭方聯(lián)合西藥治療Graves病的臨床療效確切，可明顯改善患者的甲狀腺功能。

R581.1

A

1671-8348(2017)29-4060-03

2017-03-26

2017-06-24)