文燕青,楊曉煜,文亞玲

(重慶市婦幼保健院婦產科 400010)

·短篇集病例報道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.048

反復漏診的子宮內膜黏液性腺癌1例報道

文燕青,楊曉煜△,文亞玲

(重慶市婦幼保健院婦產科 400010)

子宮內膜癌是發(fā)生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年升高。子宮內膜癌包括兩種類型，Ⅰ型是雌激素依賴型，約占子宮內膜癌的90%；Ⅱ型是非膜雌激素依賴型，這類子宮內膜癌的病理形態(tài)屬少見類型，如子宮內膜漿液性腺癌、透明細胞癌、腺鱗癌、黏性腺癌。子宮內膜黏液性腺癌臨床上較為少見，約占子宮內膜癌的5%[1]，目前國內尚無相關報道，國外對其診斷、預后報道亦很少?，F(xiàn)將本院1例反復陰道流液，多次漏診的子宮內膜黏液型腺癌病例報道如下，同時通過對國外相關報道的學習，希望對子宮內膜黏液腺癌的診斷手段及認識能更深一步。

1 臨床資料

患者，42歲，因“陰道流液3年”于2014年8月27日入院。2011年無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清亮，無異味，伴經期延長，周期、經量無改變，無發(fā)熱，無腹痛，無陰道流血，于東莞市人民醫(yī)就診，行宮腔鏡檢查，自訴醫(yī)生告知宮腔形態(tài)、內膜未見異常；后陰道流液反復于第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院及本院就診，查彩色超聲反復提示宮腔積液，間期多次查癌胚抗原125(CA125)均正常；2013年第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院行分段診刮術，結果回示：少量宮內膜顯示分泌期改變，另見宮頸管組織顯示慢性炎癥，按子宮內膜炎治療效果不佳；2014年8月26日于本院就診，查體：陰道內見大量蛋清樣液體，無異味，宮體前位，飽滿，如1+孕大小， 余婦科檢查均為陰性，宮頸細胞學檢查：良性反應性改變；查彩色超聲示：宮體大小約6.7 cm×6.4 cm×5.8 cm，前壁肌層厚約3.5 cm，見大小約4.1 cm×3.3 cm異常不均質回聲，無明顯包膜，彩色多普勒超聲(CDFI)：血流信號分布較多，呈星點狀，宮腔內見條形無回聲區(qū)，最寬處約1.8 cm，雙附件區(qū)未見異常。入院考慮診斷：(1)子宮內膜病變；(2)輸卵管癌；(3)子宮腺肌瘤。入院后行宮腔鏡檢查，控制膨宮壓力小于100 mm Hg,術中見：宮腔內未見占位性病變，前壁呈白色蜂窩組織狀內膜，質硬，雙輸卵管開口可見，術中因蜂窩組織內膜質硬，鉗夾取活檢困難，遂行診刮術，刮出少許內膜組織，術后病檢結果顯示：(宮腔刮出物)少量破碎的黏液柱狀上皮組織，顯示輕度非典型增生(圖1)，月經第15天予黃體酮10 mg，口服，每天1次，服用15 d，用藥1個月后因癥狀無好轉，患者自行停藥，來本院再次住院(2014年10月10日)，考慮不能排除輸卵管癌遂行腹腔鏡檢查術，因患者無生育要求，要求行雙輸卵管切除術，術中盆腔內見淡黃色液體約30 mL，吸出積液送細胞學檢查，超聲刀切除雙輸卵管，送冰凍切片。腹腔積液細胞學檢查示：(腹腔積液)未見癌細胞(圖2，切除輸卵管前腹腔積液)，冰凍切片報告:(左、右輸卵管)慢性炎癥；7 d后病檢結果回示：(左、右輸卵管)慢性炎癥。隨訪患者陰道流液癥狀無改善，考慮前次宮腔鏡檢查提示宮腔前壁非正常內膜結構，前次宮腔鏡檢查內膜組織取材不滿意?；颊哂诮浐笤俅稳朐?2014年11月24日)，此次入院取患者陰道后窟窿積液約3 mL送細胞學檢查，提示鱗狀上皮細胞，未查見癌細胞，細胞學檢查發(fā)現(xiàn)挖空細胞，不排除病毒感染、宮頸病變可能；行宮腔鏡檢查術加宮內膜活檢術，術中先經陰道刮出少量宮頸組織，宮腔鏡檢所見如前述，電切前壁及后壁內膜組織送病檢，結果回示：(宮頸刮出物)慢性炎癥；(宮腔前壁、后壁切除物)高分化黏液腺癌，侵犯肌壁(圖3)，病檢結果回示后立即通知患者返院行磁共振成像(MRI)檢查示子宮內膜增厚，內膜及內膜下肌層呈軟組織信號，較大者位于前壁，結合帶消失，增強后病灶明顯不均勻強化，提示子宮內膜癌，子宮漿膜面尚完整，盆腔及腹股溝區(qū)小淋巴結，盆腔積液，診斷子宮內膜高分化腺癌Ⅰ期，腹腔鏡下行筋膜外全子宮切除術+雙側卵巢切除術+闌尾切除術+子宮內膜癌全面分期術，術中取腹腔積液送細胞檢查，(腹腔積液)查見大量癌細胞(圖2，切除輸卵管后腹腔積液)，術后病檢結果回示：子宮內膜高分化黏液腺癌(圖4A)，侵犯宮壁淺肌層(圖4B)，宮頸內口及宮頸管未見癌侵犯，(左右髂總、 左右髂外及腹股溝深、左右髂內及閉孔、腹主動脈旁淋巴結)未見癌轉移，(闌尾)慢性炎癥。術后患者恢復良好，定期本院隨訪，術后2年，陰道殘端未見腫塊，CA125正常，MRI：盆腔內未見包塊，未見腫大淋巴結。

A:切除輸卵管前(蘇木精-伊紅染色，×40)；B：切除輸卵管后(蘇木精-伊紅染色，×100)

圖2切除輸卵管前后腹腔積液細胞學檢查

圖3 宮腔鏡術后高分化黏液腺癌(蘇木精-伊紅染色，×100)

A:高分化黏液腺癌(×40)；B:侵犯淺肌層(×100)

圖4腹腔鏡術后子宮內膜高分化黏液腺癌(蘇木精-伊紅染色，×40)

2 討 論

子宮內膜癌患者多以絕經后陰道流血為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀早，診斷容易，預后較好，宮腔檢查近年來成為診斷子宮內膜病變的新技術，其集檢查和定位活檢于一體，能直視病變部位、形態(tài)、大小，頸管是否受累，其檢出率、診斷符合率明顯高于傳統(tǒng)分段診刮術。Cutillo等[2]報道宮腔鏡對子宮內膜癌的檢出率可達97.2%,宮腔鏡檢查已被認為是現(xiàn)代診斷子宮內膜病變的金標準，但由于膨宮介質流動性，腫瘤細胞可能通過輸卵管播散至盆腹腔，Chang等[3]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術前行宮腔檢查能顯著增加內膜腫瘤細胞播散入盆腹腔，尤其以0.9%的氯化鈉為膨宮介質時。本例患者當膨宮壓力小于100 mm Hg時，未切除輸卵管且使用糖水膨宮時腹腔積液中腫瘤細胞為陰性，當切除輸卵管并換用生理鹽水后，腹腔積液中腫瘤細胞為陽性。另有研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢查并不改變宮腔鏡檢查患者的總體生存率和無病生存率[4]。本例患者術后2年，腹腔內未發(fā)現(xiàn)包塊、腹腔積液，腫瘤標記物仍為陰性，但腹腔積液脫落細胞陽性是否影響患者預后也仍需更深入研究證實，對高度懷疑子宮內膜癌患者行宮腔鏡檢查時應注意膨宮壓力及膨宮介質的選擇，如患者已切除輸卵管，應降低膨宮壓力，雖然膨宮壓降至多少毫米汞柱仍待進一步研究討論，但無可置疑，宮腔鏡在子宮內膜病診斷中地位及作用是無可取代的，尤其是對診刮取材不滿意的患者，宮腔鏡直視下電切取材就成為診斷子宮內膜病變最有效的手段。本例患者反復漏診的子宮內膜黏液性腺癌就是在宮腔鏡下得到最終且正確的診斷。

子宮內膜黏液性腺癌半數以上由細胞質內充滿黏液的細胞組成，大多腺體結構分化良好，發(fā)病率約占子宮內膜癌的1%～5%,由于屬罕見的組織學類型，國內外文獻對子宮內膜黏液性腺癌臨床病例報道非常少。2012年Randa等[5]報道31例子宮內膜黏液性腺癌，年齡從43～91歲不等，平均年齡63歲，其中2例患者月經周期不規(guī)則,27例患者經后陰道流血,2例患者無癥狀,腹腔細胞學檢查:陽性1例,陰性28例,2例患者未行腹腔細胞學檢查,高分化腺癌(G1)27例,中分化(G2)4例,無低風化(G3)患者,7例患者伴有子宮下段浸潤，3例患者伴有淋巴轉移，31例患者均行筋膜外全子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔淋巴清掃術，28例患者同時行主動脈旁淋巴清掃術，26例(86.9%)患者診斷為ⅠA期，2例(6.5%)為ⅢA期，3例(9.7%)為ⅢC1期，無1例患者接受聯(lián)合輔助化療，4例患者術后復發(fā),均為中分化(G2)腺癌患者，包括3例ⅢC1期和1例ⅡA1期的患者，復發(fā)時間8～30個月不等,平均復發(fā)時間為13.5個月。研究表明子宮內膜癌復發(fā)通常發(fā)生在初始治療后2～3年，目前認為影響子宮內膜黏液性腺癌的預后主要包括：腫瘤分級，肌層浸潤深度及有無病灶轉移。子宮內膜黏液腺癌多呈高分化，無病生存率及總生存期與子宮內膜樣腺癌相似，但子宮內膜黏液腺癌淋巴轉移率較子宮內膜樣腺癌更高[1]。因此，針對子宮內膜黏液性腺癌建議在初次手術時行筋膜外全子宮切除術+雙輸卵管、雙卵巢切除術，同時切除盆腔+腹主動脈旁淋巴結。本院該例患者42歲，雖從出現(xiàn)臨床癥狀到術后確診共歷時3年,但術后診斷ⅠA期高分化(G1)子宮內膜黏液性腺癌，僅浸及淺肌層，無淋巴脈管轉移，現(xiàn)已術后2年，患者一般情況好，盆腔無復發(fā)證據，因此筆者相信早期高分化子宮內膜黏液腺癌預后是良好的，將進一步對該患者的預后進行隨訪跟蹤報道。

通過對此病例的總結，在以后的臨床工作中應注意以下幾點：(1)對于反復陰道流液且高度懷疑子宮內膜病變的患者，如診刮取材不滿意時應及早行宮腔鏡下電切術取材；(2)對于懷疑子宮內膜病變，超聲影像學陰性者盡早行MRI檢查或可以發(fā)現(xiàn)病變；(3)對于切除輸卵管患者懷疑子宮內膜病變如行宮腔檢查或治療，則需進一步降低膨宮壓力，但需降低至多少毫米汞柱，尚需一步研究探討；本例患者在切除輸卵管前如先行輸卵管峽部行結扎術，在其后的宮腔鏡檢查中或許可以阻斷癌癥細胞進入腹腔。

[1]Rauh-Hai JA，Varqas RJ，Clemmer J，et al．Mucinous adenocarcinoma of the endometrium compared with endometrioid endometrial cancer:a SEER analysis[J]．Am J Clin Oncol，2016，39：43-48．

[2]Cutillo G，Cignini P，Visca P，et al．Endometrial biopsy by means of the hysteroscopic resectoscope for the evaluation of tumor differentiation in endometrial cancer:a pilot study[J]．Eur J Surg Oncol，2007，33：907-910．

[3]Chang YN，Zhang Y，Wang YJ，et al．Effect of hysteroscopy on the peritoneal dissemination of cancer cells:a meta-analysis[J]．Fertil Steril，2011，96：957-961．

[4]Clemens T，Georg F，Bernd B，et al．Does duration of hysteroscopy increase the risk of the risk of disease recurrence in patients with endometrial cancer? A muti-centre trial[J]．Exp Ther Med，2011，2(5)：991-995．

[5]Randa J，Jalloul MA，Elshaikh RA，et al．Mucinous adenocarcinoma of the endometrium:case series and review of the literature[J]．Inter J Gynecolog Cancer，2012，22：812-818．

文燕青(1985-)，住院醫(yī)師， 碩士，主要從事臨床婦產科工作。△

，E-mail:2512481432@qq.com。

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