朱 薇，應(yīng)燕萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021)

我國協(xié)同護(hù)理模式在慢性病管理中應(yīng)用

朱 薇，應(yīng)燕萍△

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021)

慢性病；協(xié)同護(hù)理模式；文獻(xiàn)分析

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、疾病譜改變和人口老齡化加劇，慢性非傳染疾病(以下簡稱慢性病)已成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，2012年全球約5 600萬人死亡，其中約68%(3 800萬人)死于慢性病，近75%(2 800萬人)發(fā)生于中、低收入國家。近年來，我國慢性病發(fā)病率快速上升[2]，國內(nèi)衛(wèi)生資源供需矛盾日益突出，開展有效的慢性病管理工作迫在眉睫。協(xié)同護(hù)理模式(collaboration care model，CCM)強調(diào)在現(xiàn)有人力、財力基礎(chǔ)上，最大限度地發(fā)揮患者和家屬參與護(hù)理的能力，發(fā)揮護(hù)士臨床教育者、支持者和協(xié)同者角色[3]，其在美國、英國、澳大利亞等國的慢性病管理服務(wù)中已得到廣泛應(yīng)用，并顯示出許多優(yōu)勢[4]。近年來，國內(nèi)有關(guān)CCM的研究也逐年增多，本研究采用文獻(xiàn)計量學(xué)的方法對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧、分析，闡述我國CCM在慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問題，以期為今后該領(lǐng)域研究提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索途徑 分別以“協(xié)同護(hù)理”“協(xié)同管理”“協(xié)同服務(wù)”“協(xié)同照護(hù)”“協(xié)作護(hù)理”“協(xié)作服務(wù)”“協(xié)作照護(hù)” “多學(xué)科團(tuán)隊”為主題詞，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，截止時間為2016年7月10日。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)CCM應(yīng)用于慢性病管理的全文發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)碩士、博士論文與會議摘要整編；(2)兩數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻(xiàn)；(3)非慢性病范圍的協(xié)同護(hù)理文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)分析方法 應(yīng)用NoteExpress3.1和Excel2013軟件，對納入研究的所有文獻(xiàn)進(jìn)行全文篩選和信息提取與分類。主要從文獻(xiàn)的發(fā)表年度分布、發(fā)表地區(qū)分布、基金支持、被引次數(shù)、研究類型、研究對象、研究內(nèi)容、評價指標(biāo)等方面進(jìn)行歸類和描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)發(fā)表年限分布 根據(jù)上述檢索策略，共檢索出3 732篇文獻(xiàn)，經(jīng)查重、篩選后最終納入文獻(xiàn)341篇。國內(nèi)CCM應(yīng)用于慢性病管理的相關(guān)文獻(xiàn)最早發(fā)表于1995年，1995-2009年研究較少，僅16篇，占4.69%(16/341)，2010-2015年文獻(xiàn)發(fā)表量呈逐年上升趨勢，且2013年后上升趨勢明顯，6年共發(fā)表文獻(xiàn)246篇，占72.14%(246/341)，見圖1。此外，截至檢索日期，2016年共發(fā)表文獻(xiàn)79篇，占23.17%(79/341)。

圖1 納入文獻(xiàn)的發(fā)表年限分布情況(n=262)

2.2文獻(xiàn)發(fā)表地區(qū)分布 根據(jù)第一作者所在地區(qū)進(jìn)行排名，統(tǒng)計排名在前10位的地區(qū)。341篇文章的第一作者所在地區(qū)共涉及28個省，發(fā)文數(shù)量排前10的地區(qū)共發(fā)文233篇，占68.33%(233/341)，發(fā)文量排前3位的分別是江蘇省(41篇)、廣東省(38篇)和山東省(33篇)，其余依次為浙江省(21篇)、湖北省(19篇)、湖南省(18篇)、北京市(18篇)、河南省(17篇)、遼寧省(15篇)、河北省(13篇)。

2.3文獻(xiàn)基金支持、發(fā)表期刊和核心期刊文獻(xiàn)被引頻次 341篇文獻(xiàn)中有37篇(10.85%)基金論文，其中國家級3篇、省部級16篇、市廳級9篇、院校級7篇、其他2篇?；鹫撐陌l(fā)表年份主要分布在2014年(7篇)、2015年(10篇)、2016年(11篇)，共28篇，占總基金論文的75.68%(28/37)?；鹫撐闹饕植嫉貐^(qū)為廣東省(6篇)、江蘇省(5篇)、新疆維吾爾自治區(qū)(4篇，其中3篇屬于院校級)。根據(jù)《中文核心期刊要目總覽(2014年版)》《中國科技期刊引證報告(2015年版)》及中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)來源期刊庫(2013-2014)進(jìn)行核心期刊論文篩查，341篇文獻(xiàn)中241篇(70.67%)發(fā)表在普通期刊，100篇(29.32%)發(fā)表在核心期刊，其中發(fā)表在核心期刊的文獻(xiàn)被引頻次最多為104次，超過10次的僅19篇，0次被引用的文獻(xiàn)有41篇。

2.4文獻(xiàn)類型分布情況 根據(jù)研究類型，將341篇文獻(xiàn)分為試驗性研究、類試驗研究、描述性研究、質(zhì)性研究、經(jīng)驗總結(jié)、個案報道、綜述，其中試驗性研究198篇(58.06%)、類試驗研究118篇(34.60%)、個案報道2篇(0.59%)、經(jīng)驗總結(jié)17篇(4.98%)、綜述5篇(1.47%)、描述性研究1篇(0.29%)，無質(zhì)性研究。316篇臨床試驗研究(類試驗性和試驗性研究)中302篇干預(yù)臨床患者，14篇干預(yù)社區(qū)患者。198篇試驗性研究中只有82篇文獻(xiàn)對分組方法進(jìn)行了描述，剩余116篇文獻(xiàn)僅提及隨機化；187篇文章進(jìn)行了基線控制，11篇未進(jìn)行基線控制。此外，大多數(shù)文獻(xiàn)沒有闡述樣本量的計算方法，缺乏多中心、大樣本量的臨床試驗研究。

2.5文獻(xiàn)研究對象分布情況 世界衛(wèi)生組織將慢性病定義為不構(gòu)成在人與人之間傳播，病情時間長、發(fā)展緩慢的疾病，全球主要的慢性病包括4種，分別是心腦血管系統(tǒng)疾病、慢性呼吸道疾病、癌癥、糖尿病，近年來，艾滋病、結(jié)核病、乙型肝炎等除具有明確傳染源外但同樣具備其他慢性病特征的慢性傳染性疾病也作為一類特殊的慢性病。共患病即一例患者同時患有多種慢性病的情況，由于共患病、精神障礙、慢性傳染性疾病、意外傷害致慢性病具有特殊性，將其單獨分類，其余慢性病按系統(tǒng)分類。根據(jù)上述原則將341篇文獻(xiàn)的研究對象進(jìn)行歸類，統(tǒng)計前10位，排在前3位的分別是心腦血管疾病患者(90篇)、泌尿系統(tǒng)疾病患者(59篇)、癌癥患者(53篇)，其余依次為糖尿病患者(41篇)、慢性呼吸道疾病患者(29篇)、消化系統(tǒng)疾病患者(11篇)、慢性傳染病患者(10篇)、意外傷害致慢性病患者(7篇)、共患病患者(7篇)、精神障礙患者(5篇)。此外，還有少量文獻(xiàn)研究對象涉及患者照顧者。

2.6文獻(xiàn)研究內(nèi)容分布情況 將341篇納入文獻(xiàn)的研究熱點和內(nèi)容進(jìn)行分類，目前國內(nèi)研究者的關(guān)注重點是慢性病患者應(yīng)用CCM的臨床療效(136篇)、生活質(zhì)量(124篇)、自我護(hù)理能力(101篇)、負(fù)性情緒(77篇)，其次為滿意度(36篇)、日常生活能力(27篇)、依從性(26篇)、疾病相關(guān)知識(24篇)、其他(30篇)。將316項臨床試驗研究協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊的組成進(jìn)行分類，其中118項(37.34%)協(xié)同護(hù)理工作由護(hù)士獨立完成，114項(36.08%)以護(hù)士為主導(dǎo)，患者和(或)家屬共同參與，84項(26.58%)有醫(yī)生參與，而康復(fù)治療師、心理咨詢師等多學(xué)科人才參與的僅42項(13.29%)。316項研究中，276項(87.34%)協(xié)同團(tuán)隊成員未進(jìn)行專門培訓(xùn)，20項(6.33%)患者和(或)家屬經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，20項(6.33%)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專門的培訓(xùn)。在40篇團(tuán)隊成員經(jīng)過培訓(xùn)的文獻(xiàn)中，4篇未闡述培訓(xùn)內(nèi)容，30篇未說明是否對團(tuán)隊成員進(jìn)行考核。

2.7文獻(xiàn)評價指標(biāo)應(yīng)用情況 將316項臨床試驗的研究指標(biāo)歸納為6類，按發(fā)文數(shù)量排序：(1)患者功能指標(biāo)(227篇)，主要包括患者的自我護(hù)理能力、日常生活活動能力、生活質(zhì)量、心理狀況等；(2)臨床結(jié)果指標(biāo)(136篇)，主要包括疾病相關(guān)實驗室指標(biāo)、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等；(3)滿意度(36篇)，是指患者及家屬對協(xié)同護(hù)理服務(wù)的評價；(4)依從性(26篇)，主要包括患者的遵醫(yī)囑率、服藥依從性等；(5)疾病認(rèn)知程度(24篇)，是指疾病知識知曉率；(6)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)指標(biāo)(21篇)，包括住院費用、住院次數(shù)等；(7)其他(6篇)，如家屬護(hù)理能力、生活方式改變等。評價指標(biāo)應(yīng)用以患者功能指標(biāo)、臨床結(jié)果指標(biāo)為主。

3 討 論

3.1CCM在慢性病管理中的應(yīng)用逐漸受到重視，服務(wù)范圍日益增大 1992年美國學(xué)者發(fā)文提出CCM，1994年CCM引入我國，1995年CCM首次應(yīng)用于我國慢性病患者的管理中，可見國內(nèi)CCM應(yīng)用于慢性病管理服務(wù)的研究起步較早。截止至2009年，相關(guān)研究每年的發(fā)文量不超過5篇，這在一定程度上反映了最初CCM在慢性病管理中的應(yīng)用未受到重視。2010年之后，文獻(xiàn)數(shù)量逐年增長，尤其是2013年開始，發(fā)文數(shù)量劇增，進(jìn)入快速發(fā)展階段，這在一定程度上說明近幾年慢性病管理應(yīng)用CCM的積極性較高，發(fā)展勢頭較好。發(fā)文量上升趨勢及近3年基金論文的發(fā)表量也提示，在國家相關(guān)部門的支持和護(hù)理學(xué)者、研究人員的重視下，我國CCM在慢性病管理領(lǐng)域的研究仍將處于上升發(fā)展階段。

隨著CCM在慢性病管理中應(yīng)用的重視度不斷增加，其服務(wù)范圍也日益增大。研究對象從最初的癌癥、尿毒癥、糖尿病、腦卒中患者擴展到慢性阻塞性肺疾病患者、精神障礙患者等，且不再局限于臨床患者，社區(qū)患者也日益受到關(guān)注。研究內(nèi)容更加豐富，從起初CCM干預(yù)的臨床療效(有效率、緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率等)延伸到患者的負(fù)性情緒、生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力等方面，更加注重患者的心理社會功能。此外，納入的341篇文獻(xiàn)已涉及我國28個省級行政區(qū)，這也提示CCM在慢性病管理中的應(yīng)用是跨地域性的。近幾年CCM在國內(nèi)得到廣泛重視和推廣可能與其獨特的內(nèi)涵及特點契合國內(nèi)新醫(yī)改背景下慢性病管理的發(fā)展需求有關(guān)。目前，我國衛(wèi)生資源配置仍呈現(xiàn)出慢性病發(fā)病率高、疾病負(fù)擔(dān)重、醫(yī)療經(jīng)費及護(hù)理人員短缺的局面[4]。而CCM不僅能有效提高患者的自我護(hù)理能力，改善其生活質(zhì)量，還能節(jié)約成本，增加患者滿意度[5-8]。這些優(yōu)勢恰好為國內(nèi)慢性病管理難題的解決提供了新思路。

3.2拓寬研究思路，規(guī)范研究設(shè)計，提升論文質(zhì)量 出版物的數(shù)量可反映該研究領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r，但不代表文獻(xiàn)的質(zhì)量。雖然近幾年CCM應(yīng)用于慢性病管理領(lǐng)域的文獻(xiàn)迅速增多，但大部分研究的質(zhì)量仍有待提高。文獻(xiàn)發(fā)表的期刊及文獻(xiàn)被引頻次在一定程度上反映了該文獻(xiàn)的優(yōu)劣，納入文獻(xiàn)中僅29.33%發(fā)表在核心期刊，發(fā)表在核心期刊的文獻(xiàn)被引次數(shù)超過10次的僅19篇，0次被引用的有41篇，可見大部分研究的質(zhì)量不高、影響力不足?；鹫撐牡漠a(chǎn)出在一定程度上反映了一個學(xué)科的研究水平與質(zhì)量，結(jié)果顯示，341篇文獻(xiàn)中僅有10.85%的論文獲得基金資助，再次說明CCM應(yīng)用于慢性病管理的文獻(xiàn)質(zhì)量有待提高。文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)：(1)CCM應(yīng)用于慢性病管理的研究主要為量性研究，質(zhì)性研究及質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合的研究尚為空白，缺乏對該領(lǐng)域的深度及內(nèi)涵的挖掘；(2)納入文獻(xiàn)中，滿足隨機分組、設(shè)立對照和干預(yù)的占58.06%，但大部分研究存在問題，比如，198篇文獻(xiàn)中只有82篇對分組方法進(jìn)行了描述，剩余116篇文獻(xiàn)僅提及隨機化，是否真正做到隨機無從得知，而且大多數(shù)文獻(xiàn)沒有闡述樣本量的計算方法，缺乏多中心、大樣本量的臨床試驗研究。因此，拓寬研究思路，規(guī)范研究設(shè)計，提升研究質(zhì)量，是今后研究者需重點解決的問題。

3.3組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，加強成員規(guī)范化培訓(xùn) 協(xié)同護(hù)理的開展需要多學(xué)科的合作，國外慢性病管理中CCM的開展主要由專科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)治療師、家庭護(hù)理員等組成護(hù)理協(xié)作團(tuán)隊提供醫(yī)療服務(wù)。而從本研究納入的文獻(xiàn)看，國內(nèi)37.34%的協(xié)同護(hù)理工作由護(hù)士獨立完成，36.08%以護(hù)士為主導(dǎo)，患者和(或)家屬共同參與，26.58%有醫(yī)生參與，而有康復(fù)治療師、心理咨詢師等多學(xué)科人才協(xié)作完成的僅13.29%，可見，國內(nèi)協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊組成較單一，多以醫(yī)院護(hù)士為主導(dǎo)，部分患者和(或)家屬共同參與，專科醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等多學(xué)科人才參與率低，缺乏多學(xué)科的交叉合作。研究表明，干預(yù)團(tuán)隊的人員應(yīng)該給予必要的培訓(xùn)，使其充分理解干預(yù)目的及如何采取具體干預(yù)措施，同時也利于團(tuán)隊整體實力的提升[9]。國內(nèi)協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊的成員中，87.34%未進(jìn)行專門培訓(xùn)，或少數(shù)成員雖經(jīng)過培訓(xùn)，但大多未闡述考核結(jié)果，團(tuán)隊成員仍存在疾病專業(yè)知識和技能不足的情況。因此，在以后的慢性病管理工作中，不僅要多吸納康復(fù)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科人才到隊伍中來，還應(yīng)加強成員的規(guī)范化培訓(xùn)，打造高質(zhì)量、高水平的協(xié)同護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊。

3.4充分利用社區(qū)資源，探索社區(qū)慢性病管理的協(xié)同護(hù)理服務(wù)體系 社區(qū)護(hù)理是醫(yī)院服務(wù)的延伸，隨著慢性病患者健康需求增加和管理工作復(fù)雜性增強，傳統(tǒng)的社區(qū)管理方式已經(jīng)不能滿足當(dāng)前慢性病綜合防治的需求[10]。CCM是多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理方法，涉及結(jié)構(gòu)化的患者管理計劃、患者隨訪和增強多學(xué)科人員間的溝通，其在國外臨床患者中的應(yīng)用已較為成熟，目前國外學(xué)者主要致力于建立適合本國初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的協(xié)同護(hù)理模型。國內(nèi)CCM在臨床慢性病患者中的應(yīng)用效果也得到肯定，但研究范圍較局限，較少涉及社區(qū)患者，在納入的14篇CCM應(yīng)用于社區(qū)慢性病管理的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)雖然取得滿意的效果，但干預(yù)過程仍存在諸多問題：(1)協(xié)同護(hù)理開展多以經(jīng)驗為基礎(chǔ)，缺乏結(jié)構(gòu)化的患者管理計劃，比如，團(tuán)隊制訂的管理計劃中以健康教育為主，大多缺失干預(yù)后的定期反饋及修訂目標(biāo)；(2)團(tuán)隊成員溝通不足，干預(yù)方案缺乏靈活性、不夠個性化，納入文獻(xiàn)中患者管理計劃中多未提及團(tuán)員間的溝通機制，如果缺乏有效溝通，干預(yù)方案也難以根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行個性化的調(diào)整。因此，在未來的研究中，不僅要不斷改進(jìn)、完善CCM應(yīng)用過程中的不足，還要充分利用社區(qū)資源，加強與衛(wèi)生保健部門的合作，以及在社區(qū)慢性病居家患者中推廣CCM，探索適合我國國情的社區(qū)慢性病管理協(xié)同護(hù)理服務(wù)體系。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.037

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)基金資助項目(S201413)。

朱薇(1992-)，護(hù)士，在讀碩士，主要從事臨床護(hù)理研究。△

，E-mail:yanpingying0116@126.com。

目的通過文獻(xiàn)計量學(xué)方法分析我國協(xié)同護(hù)理模式(CCM)在慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及問題。方法以協(xié)同護(hù)理等為主題詞，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫檢索CCM應(yīng)用于慢性病管理的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索截止時間為2016年7月10日，對檢出文獻(xiàn)進(jìn)行計量分析。結(jié)果共檢索出341篇有效文獻(xiàn)，發(fā)文數(shù)量從2010年開始呈上升趨勢；文獻(xiàn)主要來源于江蘇、廣東、山東等地區(qū)；基金論文占10.85%，發(fā)表在核心期刊的論文占29.33%，被引頻次超過10次的文獻(xiàn)有19篇；文獻(xiàn)類型主要為試驗性研究(58.06%)和類試驗研究(34.60%)；研究熱點集中在臨床療效、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量、負(fù)性情緒；協(xié)同護(hù)理工作主要由護(hù)士完成，患者及家屬共同參與；評價指標(biāo)以患者功能指標(biāo)和臨床結(jié)局指標(biāo)為主。結(jié)論我國CCM在慢性病管理中的應(yīng)用逐漸受到重視，但其在研究設(shè)計、論文質(zhì)量、多學(xué)科團(tuán)隊合作和社區(qū)資源利用方面仍有待提高。

R473

B

1671-8348(2017)29-4150-03

2017-03-21

2017-06-19)