王維清　李云　王力

[摘要] 目的 探討Vitalstim神經(jīng)電刺激治療對腦卒中后吞咽障礙早期康復療效。 方法 選擇我院129例急性腦卒中患者，根據(jù)治療方法不同分為研究組和對照組，對照組患者予卒中相關藥物治療及康復醫(yī)師指導下吞咽訓練治療，研究組患者同時給予Vitalstim神經(jīng)電刺激治療，比較兩組治療前后吞咽功能評分及肺部感染發(fā)生率。 結果 研究組和對照組干預前后吞咽功能評分降低數(shù)值分別為（2.22±1.09）分和（1.30±0.89）分，有顯著性差異（P=0.000）。研究組和對照組吞咽治療總有效率分別為79.66%、57.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者肺部感染發(fā)生率分別為28.81%、40.00%，有顯著性差異（χ2=4.074，P=0.044）。 結論 Vitalstim神經(jīng)電刺激聯(lián)合吞咽訓練可有效改善卒中后吞咽障礙早期吞咽功能，并降低患者因吞咽障礙導致的肺部感染發(fā)生率。

[關鍵詞] 腦卒中；Vitalstim；吞咽障礙；康復

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）26-0069-04

Clinical analysis of 59 cases of post-stroke dysphagia treated by electrical stimulation

WANG Weiqing LI Yun WANG Li

Department of Neurology， the First Peoples Hospital of Jiande in Zhejiang Province， Jiande 311600， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Vitalstim electric stimulation on early rehabilitation of dysphagia after stroke. Methods 129 cases of acute stroke patients were divided into study group and control group according to the treatment methods. The patients in the control group were treated with the stroke-related drug therapy and the swallowing training under the guidance of rehabilitation physician. The patients in the study group were given vitals nerve electrical stimulation treatment at the same time， and then the swallowing function score before and after intervention and the incidence of pulmonary infection were compared between both groups. Results The difference scores of swallowing function before and after intervention in the study group and control group were average（2.22±1.09） and（1.30±0.89） respectively， and there was significant difference（P=0.000）. The total effective rates of the study group and the control group were 79.66% and 57.14% respectively， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of pulmonary infection was 28.81% and 40.00% respectively， and the difference was statistically significant（χ2=4.074， P=0.044）. Conclusion Vitalstim electrical stimulation combined with swallowing training can effectively improve the early swallowing function and reduce the incidence of pulmonary infection in patients with dysphagia after stroke.

[Key words] Stroke； Vitalstim； Dysphagia； Rehabilitation

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，卒中后急性期吞咽障礙發(fā)生率可高達29%～67%[1-2]。卒中后吞咽障礙將大大增加患者誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、水電解質紊亂等相關并發(fā)癥發(fā)生率[3]，增加致殘率和死亡率，嚴重影響卒中患者生活質量和預后[4]。因此，對卒中患者進行吞咽功能早期評估、及時干預，對改善患者預后具有十分重要臨床意義。然而，對伴有吞咽障礙的卒中患者，如何進行早期吞咽評估并給予有效康復干預，目前臨床上并無統(tǒng)一有效的標準[5]。本研究應用Vitalstim神經(jīng)電刺激聯(lián)合吞咽訓練對卒中后吞咽障礙患者進行早期吞咽功能康復進行研究，取得一定成效?，F(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月我院神經(jīng)內科收治的129例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。納入標準：所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的腦血管病診斷標準[6]，并經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實；患者意識清楚，能夠配合完成洼田飲水試驗，且試驗結果≥3分；所有患者均知情同意。排除標準：合并嚴重器官功能不全；合并其他影響吞咽功能原因的疾病，如口喉部異常病變；合并感覺性失語或其他認知功能障礙，無法配合完成康復訓練者。根據(jù)治療方法不同將患者分為研究組和對照組，兩組患者在性別、年齡、卒中類型方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 研究組和對照組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組患者均接受腦血管病常規(guī)治療，包括降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)及一般對癥支持治療，并進行吞咽功能訓練。研究組在常規(guī)吞咽訓練（吞咽訓練+進食訓練）的基礎上，給予Vitalstim神經(jīng)電刺激治療促進患者吞咽功能康復。

1.2.1 吞咽功能評分 采用洼田飲水試驗[7]進行吞咽功能評估，具體如下：患者端坐位，喝下30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。評分：1分（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下；2分（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3分（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4分（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳；5分（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。吞咽障礙判斷：正常：1分，5 s之內；可疑：1分，5 s以上或2分；吞咽障礙：3～5分。

1.2.2 吞咽訓練 ①口唇閉鎖練習：讓患者面對鏡子獨立進行緊閉口唇的練習，該訓練可以改善食物或水從口中漏出；②下頜運動訓練：盡量張口，然后松弛，下頜向兩側運動練習；③舌的運動訓練：讓患者向前及兩側盡力伸舌，然后讓患者用力縮舌，促進舌的前后運動；囑患者用舌尖舔吮口唇周圍，練習舌的靈活性；④冷刺激：冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力。將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作。指導患者進行以上訓練動作，每天2次，每次20 min。

1.2.3 進食訓練 空吞咽：每次進食后，反復完成幾次空吞咽動作，以減少食物在咽部殘留；側方吞咽：讓患者頭分別兩側轉做側方吞咽，可除去梨狀隱窩內的殘留；仰頭到低頭吞咽：頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，之后，頸部盡量前屈，形狀似點頭，同時作空吞咽動作，可改善舌運動能力不足以及會厭谷殘留。

1.2.4 Vitalstim神經(jīng)電刺激治療 采用美國Vitalstim便攜式吞咽障礙治療儀，刺激強度0～10 mA。根據(jù)患者吞咽障礙的程度不同選擇適宜治療參數(shù)。以患者適應并能見到有吞咽動作為最佳。每次治療時間30 min，每日1次，10 d為1個療程。

1.3 療效判斷標準[8]

治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1分；有效：吞咽障礙顯著改善，飲水試驗評定2分；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3分以上?？傆行?治愈+有效。同時比較兩組患者肺部感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)應用SPSS19.0軟件統(tǒng)計包進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料運用χ2檢驗，計量資料運用兩獨立樣本t檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后吞咽功能評分比較

與對照組相比，研究組干預前后吞咽功能評分降低顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預前后吞咽功能評分比較（x±s，分）

2.2 兩組患者治療總有效率比較

研究組治療總有效率為79.66%，高于對照組57.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

2.3 兩組肺部感染發(fā)生率比較

研究組患者肺部感染發(fā)生率為28.81%，顯著低于對照組40.00%（χ2=4.074，P<0.05）。見表4。

3 討論

目前，針對卒中后吞咽功能障礙治療主要有運動治療和代償技術、神經(jīng)發(fā)育療法、物理因子治療、球囊導管擴張術、針灸治療、藥物治療、手術治療[5]。神經(jīng)肌肉電刺激治療是應用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉使其收縮，以恢復其運動功能的方法[9]。臨床應用時需要注意電極貼敷位置，應以舌喉復合體上抬為目的，貼在舌骨上肌群體表位置，電針以刺激甲狀舌骨肌為宜，結合主動吞咽訓練治療效果更好。

Vitalstim療法[10]是一種神經(jīng)肌肉電刺激技術，通過對口唇、面頰、舌體局部電刺激，促進血液循環(huán)，改善局部肌肉的運動功能，防止吞咽肌群的廢用性萎縮。Vitalstim神經(jīng)電刺激是被FDA批準用于吞咽功能障礙治療方法，已被證明是安全和有效的[11]。有研究[12]應用針灸聯(lián)合吞咽障礙治療儀對腦卒中后吞咽障礙的早期療效研究，結果發(fā)現(xiàn)總有效率為97.5%，顯著高于對照組的82.5%，差異有統(tǒng)計學意義。本研究對卒中后吞咽障礙患者在常規(guī)吞咽訓練的基礎上，給予Vitalstim神經(jīng)電刺激治療，結果顯示，研究組干預前后吞咽功能評分差值（2.22±1.09）分，與對照組（1.30±0.89）分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時，研究組患者在吞咽障礙治療治愈率、有效率、無效率方面分別為47.46%、32.20%、20.34%，而對照組分別為28.57%、28.57%、42.86%，兩組總有效率比較有顯著性差異，提示聯(lián)合Vitalstim神經(jīng)電刺激治療，可顯著改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。其原因可能為：①通過電極傳遞經(jīng)皮電流刺激神經(jīng)肌肉接頭，繞過受損中樞神經(jīng)環(huán)路而激活神經(jīng)組織及對應肌肉，從而產(chǎn)生肌肉收縮，使神經(jīng)肌肉功能恢復[13]；②神經(jīng)肌肉電刺激可激活神經(jīng)支配肌肉的運動單位和快肌纖維，并促進快肌纖維向慢肌纖維轉變，另外還可能有助于緩解神經(jīng)元麻痹，使麻痹受損的神經(jīng)功能得到恢復，從而促進吞咽肌群的運動[14-15]；③吞咽訓練有助于癱瘓肌肉重新建立感覺刺激和肌肉運動，使吞咽肌肉的力量增加，防止咽下肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮[16]；④中樞神經(jīng)具有一定的可塑性，通過吞咽訓練、神經(jīng)肌肉電刺激可修復和重建吞咽反射弧，促進吞咽功能恢復[17]。endprint

吞咽障礙被認為是卒中患者不良結局的獨立危險因素。根據(jù)美國衛(wèi)生保健政策和研究機構統(tǒng)計，每年有超過60 000患者死于吞咽功能障礙引起的并發(fā)癥，最常見的是吸入性肺炎。卒中后伴有吞咽障礙患者，特別是老年患者，由于其種種并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴重影響其生活質量[4]，甚至死亡。因此，對卒中伴吞咽障礙患者，及時進行吞咽功能評估并早期治療[18]，對預防肺部感染發(fā)生[19]、改善預后顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，應用Vitalstim神經(jīng)電刺激結合吞咽功能訓練組肺部感染發(fā)生率28.81%，顯著低于對照組40.00%，差異有統(tǒng)計學意義。提示Vitalstim神經(jīng)電刺激聯(lián)合吞咽訓練可有效降低卒中后吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率。與本研究結果類似，國內多位學者[20-23]也提出可通過改善卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，降低其相關肺炎發(fā)生率。

綜上所述，本研究認為Vitalstim神經(jīng)電刺激聯(lián)合吞咽功能訓練可有效改善患者吞咽功能，并降低患者肺部感染發(fā)生率。但本研究還存在樣本量相對較小的缺陷，需要進一步大樣本量研究支持。

[參考文獻]

[1] Lee KW，Kim SB，Lee JH，et al. The effect of early neuromuscular electrical stimulation therapy in acute/subacute ischemic stroke patients with dysphagia[J]. Ann Rehabil Med，2014，38（2）：153-159.

[2] Lee Jong Ha，Kim Hee-Sang，Yun Dong Hwan，et al. The relationship between tongue pressure and oral dysphagia in stroke patients[J]. Ann Rehabil Med，2016，40（4）：620-628.

[3] 卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組. 卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識[J]. 中國卒中雜志，2013，8（12）：973-983.

[4] Pontes ES，Amaral AK，Rêgo FL. Quality of life in swallowing of the elderly patients affected by stroke[J]. Arq Gastroenterol，2017，54（1）：27-32.

[5] 王剛，黃葵. 腦卒中吞咽障礙康復治療進展[J]. 中國康復理論與實踐，2016，22（2）：160-163.

[6] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中國腦血管疾病分類2015[J]. 中華神經(jīng)學雜志，2017，50（3）：168-171.

[7] 武文娟，畢霞，宋磊，等. 洼田飲水試驗在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應用價值[J]. 上海交通大學學報（醫(yī)學版），2016，36（7）：1049-1053.

[8] 方向延，趙建華，尹德銘. 改良代償性吞咽療法治療腦卒中后吞咽功能障礙[J]. 實用臨床醫(yī)學，2017，18（1）：1-4.

[9] 楊涓，馮珍. 不同頻次神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后咽期吞咽障礙的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2017，39（2）：122-126.

[10] Li L，Li Y，Huang R，et al. The value of adding transcutaneous neuromuscular electrical stimulation（Vitalstim）to traditional therapy for post-stroke dysphagia：A randomized controlled trial[J]. Eur J Phys Rehabil Med，2015，51（1）：71-78.

[11] Kyeong Woo Lee，Sang Beom Kim，Jong Hwa Lee，et al. The effect of early neuromuscular electrical stimulation therapy in acute/subacute ischemic stroke patients with dysphagia[J]. Annals of Rehabilitation Medicine，2014， 38（2）：153-159.

[12] 劉波，張芳，劉亞川，等. 針灸聯(lián)合吞咽障礙治療儀治療早期腦卒中后吞咽障礙的療效研究[J].中國基層醫(yī)藥，2016，2（13）：1986-1990.

[13] Huang KL，Liu TY，Huang YC，et al. Functional outcome in acute stroke patients with oropharyngeal dysphagia after swallowing therapy[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（10）：2547-2553.

[14] 蘇文華，閻文靜，鐘明華，等.神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及其表面肌電圖的影響[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2015，37（3）：183-186.

[15] 王強.神經(jīng)肌肉電刺激在吞咽障礙患者中的應用[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2013，35（12）：949-951.

[16] 王海明，蔡琛，張智芳.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針灸及康復鍛煉治療顱腦損傷吞咽障礙患者的臨床觀察[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2015，31（2）：122-125.

[17] Guillén-Solà A，Chiarella SC，Martínez-Orfila J，et al. Usefulness of citric cough test for screening of silent aspiration in subacute stroke patients：A prospective study[J].Arch Phys Med Rehabil，2015，96（7）：1277-1283.

[18] 鄭杭杭，黃小潔. 吞咽障礙篩查及前瞻性干預降低腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率的研究[J]. 中國基層醫(yī)藥，2016，23（14）：2123-2126.

[19] 單凱，郭偉. 卒中相關性肺炎診療進展[J]. 中國卒中雜志，2016，11（4）：324-330.

[20] 袁云華，劉丹，沈流燕. 卒中相關性肺炎的臨床分析及防治策略[J]. 醫(yī)學理論與實踐， 2015，2（28）：187-189.

[21] 呂晶，劉昱材，趙志國. 卒中相關性肺炎研究進展[J]. 湖北中醫(yī)雜志，2017，33（2）： 147-152.

[22] 朱菊清，馮子平.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床效果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（20）：12-14.

[23] 楊小芳.腦卒中后吞咽困難應用神經(jīng)肌肉電刺激治療的意義研究[J].當代醫(yī)學，2017，23（12）：116-117.

（收稿日期：2017-06-19）endprint