(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京 100083)

文獻標識：A 文章編號：1009-6604(2017)09-0841-04

·文獻綜述·

網(wǎng)球肘病因的解剖學研究審校

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京 100083)

文獻標識：A文章編號：1009-6604(2017)09-0841-04

網(wǎng)球肘也稱為肱骨外上髁炎，是肱骨外上髁部的慢性炎癥，在人群中的患病率為1%～3%，在手部工作為主的人中可達7%[1]。主要臨床表現(xiàn)為外上髁部疼痛，在患者做伸腕動作時加劇[2]。目前，學界對網(wǎng)球肘的病因有很多爭論，其中受到廣泛認同的包括伸肌總腱起始部的損傷、環(huán)狀韌帶創(chuàng)傷性炎癥變性、血管神經束的卡壓等[2,3]。因為病因不明確，針對網(wǎng)球肘的治療也沒有統(tǒng)一的標準。對于80%～90%的病人，網(wǎng)球肘是一種自愈性疾病，可以通過休息、力量練習、理療、激素封閉等保守治療緩解癥狀，如果癥狀無緩解，最終約10%的患者需要手術治療以緩解疼痛[4]。解剖學是網(wǎng)球肘病因研究的基礎，也是外科手術的基礎。因此，明確病變部位的解剖結構及其受力情況，有助于我們對“因”治療，本文按照骨、關節(jié)囊、韌帶、肌腱及相關血管神經束的順序，對與網(wǎng)球肘發(fā)病相關的解剖學研究進行文獻總結，為臨床醫(yī)生治療網(wǎng)球肘提供更準確的解剖學依據(jù)。

1 骨的解剖

肘部外側關節(jié)由肱骨遠端、橈骨近端及尺骨近端共同組成，其中肱骨小頭與橈骨頭相關節(jié)，肱骨小頭外側為外上髁，是部分韌帶及前臂伸肌的起點。Bunata[5]測量外上髁外沿距離肱骨的中軸平均2.5 cm(1.8～3.2 cm)，而肱骨小頭與外上髁的形狀、尺寸則變異明顯，但大部分外上髁位于肱骨小頭前外邊緣的內后方。橈骨頭與肱骨小頭的關節(jié)面由280°為關節(jié)軟骨包繞[6]。肱骨小頭及外上髁在體表可捫及，對于確定病變部位及手術入路有重要的作用。

2 關節(jié)囊的解剖

關節(jié)囊是由致密纖維結締組織構成，附著于關節(jié)面周圍的骨面并與骨膜融合，封閉關節(jié)腔，可分為纖維層和滑膜層。纖維層增強穩(wěn)定性，滑膜層則為關節(jié)內部提供液體緩解及營養(yǎng)。關節(jié)囊由纖維構成，與韌帶的關系比較密切，在某些部分甚至無法區(qū)分。Reichiel等[7]將關節(jié)囊的纖維分為前后兩側，每側又分為三束。前側分為前外束，前斜束及前橫束。前外束起于肱骨前外側止于環(huán)狀韌帶前上處，平均長度18 mm。前斜束起于肱骨前內滑車神經嵴止于環(huán)狀韌帶中內部，平均長度20 mm。前橫束起于肱骨前內滑車神經嵴下部止于環(huán)狀韌帶前內部，長度平均為29 mm。關節(jié)囊前側最遠端中點距肱骨最遠端中點在最大屈曲時為14.2 mm，最大舒張時為50.2 mm。關節(jié)囊后側的后橫束由滑車內嵴連至滑車外嵴，平均長度為21 mm。另外兩束則是相對的兩條，內斜束與外斜束，分別起自滑車嵴的內后側和外后側，止于鷹嘴的后上部，平均長度分別為18、17 mm。Nimura等[8]有相似的結論：關節(jié)囊在遠端與環(huán)狀韌帶存在結合，同時與橈側腕短伸肌(extensor carpi radialis brevis, ECRB)也有薄纖維的結合，與ECRB的腱性結構無纖維關聯(lián)。肘關節(jié)在做旋后及外翻時，外側的韌帶關節(jié)囊會受到切線方向和軸向的牽引[6]，這一牽引過程中，由于與關節(jié)囊及橈側副韌帶(radial collateral ligaments, RCL)與環(huán)狀韌帶的關聯(lián)，可能會導致環(huán)狀韌帶以及RCL和關節(jié)囊的撕裂，進而導致炎癥的發(fā)生。這些研究結果顯示關節(jié)囊與伸肌總腱損傷學說以及環(huán)狀韌帶損傷學說都有密切的聯(lián)系，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用不容忽視。在關節(jié)鏡下清理ECRB的同時對關節(jié)囊進行松解，也可以獲得較好的預后效果[9]。

3 韌帶的解剖

肘關節(jié)外側由外側副韌帶復合體(lateral collateral ligaments complex, LCLC)即RCL、副韌帶(accessory collateral ligament, ACL)及環(huán)狀韌帶構成關節(jié)的韌帶系統(tǒng)[6, 10]。RCL的后束也被稱為外側尺骨副韌帶(lateral ulnar collateral ligament, LUCL)。LUCL起自肱骨外上髁的前下部，止于旋后嵴(supinator crest)。以3種不同方式與環(huán)狀韌帶存在纖維連接，Ⅰ型的止點分為兩條纖維，Ⅱ型韌帶直接與環(huán)狀韌帶連接，Ⅲ型韌帶旁有膜性結構存在[10]。

ACL與環(huán)狀韌帶和旋后嵴相連[6]。環(huán)狀韌帶由很厚的纖維構成，包繞大約80%的橈骨頭[11]。其纖維方向與前臂軸線方向垂直，主要作用為穩(wěn)定橈骨頭。前文中提到環(huán)狀韌帶與關節(jié)囊、RCL、LUCL、ACL乃至ECRB有廣泛的纖維連接[6,8]，因此，軸線方向的應力很有可能導致環(huán)狀韌帶及其相關聯(lián)結構損傷。目前，手術中很少有單獨對環(huán)狀韌帶進行處理，大多與其他手術方法合并使用，如Jeavons等[12]做ECRB清理時進行環(huán)狀韌帶與滑膜的切除，王長軍等[2]在切除神經血管束的同時也進行了環(huán)狀韌帶的切除。

4 肌肉及肌腱的解剖

伸肌總腱的損傷是目前得到較為廣泛公認的學說，大部分手術治療也針對伸肌總腱。起自外上髁肌肉主要有橈側腕長伸肌(extensor carpi radialis longus, ECRL)、ECRB、指總伸肌(extensor digitorum communis, EDC)、小指伸肌(extensor digiti minimi, EDM)、尺側腕伸肌(extensor carpi ulnaris, ECU)及肘肌。其中ECRB、ECRL、EDC及旋后肌共同構成伸肌總腱[3]。

ECRB起自外上髁肱骨外上髁最突起部、外上髁下方及肱骨小頭前外側面(起點的長度及寬度見表1)；與旋后肌淺層起始部-外上髁相愈著并與EDC共同形成“舟狀腱膜”，全部以腱性結構起始[3]。這一點在Cohen等[13]的研究中得到驗證，他們還測量得出:ECRB在距離肱橈關節(jié)(68±11)mm，距離外上髁(85±11)mm處與指總伸肌的肌束匯集。對于這一點，Nimura等[8]認為ECRB單獨起自外上髁與其他肌肉無關。Shirato等[14]也認為ECRB起點與EDC共同形成伸肌總腱的主要成分。盡管ECRB的附著點小，但承擔前臂伸肌群中最大的拉力[15]，其起始部為腱性，血供差，損傷不易修復[8]。因此，ECRB為肱骨外上髁炎中最易受累及的肌腱，損傷實際上是無菌炎癥的發(fā)展過程，經歷“早期炎癥反應”、“缺血性纖維退變”、“組織結構破壞”及“纖維化、鈣化”等4個階段[16]，最終產生臨床癥狀。

表1 橈側腕短伸肌長度及寬度

長度指軸位長度，寬度為橫截位

ECRL止于第二掌骨底，其起點通常位于肱骨外上髁嵴，起始點為肌性，不參與伸肌總腱的構成。因此，與網(wǎng)球肘發(fā)病無直接關系。ECRB損傷往往位于其深面，可能由關節(jié)軟骨的磨損產生[11]。Ertem等[17]提及這一現(xiàn)象可能的原因：ECRL在肘部伸直時，對ECRB產生向深面的推力，使ECRB與肱橈關節(jié)發(fā)生摩擦，進而導致ECRB的損傷。

EDC起自肱骨外上髁嵴ECRL的遠端，起點處長(7.7±2.1)mm，寬(4.6±7.2)mm[8]，在關節(jié)鏡觀察下，寬度為12～20 mm[18]，其肌腹下端移行為四條腱束。由于其與ECRB起點的腱性關聯(lián)，因此，EDC與肱骨外上髁炎的關系也同樣密切。EDM是一條與EDC有共同起始點的細長肌肉，止于小指的指背腱膜[19]，與小指指總伸肌(EDCⅤ)共同支配伸指運動，其與肱骨外上髁炎的發(fā)病尚未見文獻報道。

ECU是一條位于尺側的細長的肌肉，起自外上髁，止于第五掌骨底；ECU肌腱的位置在前臂的不同運動中會改變位置[20]。對于ECU的解剖及力學研究表明，ECU主要作用是伸腕及維持遠端橈尺關節(jié)的穩(wěn)定性[21]，尚無文獻報道其與網(wǎng)球肘有直接聯(lián)系，目前多認為ECU與高爾夫球肘的發(fā)病有關。

肘肌起自肱骨外上髁后面，止于尺骨上端后面，由橈神經支配，是伸肘的輔助肌。有文獻報道，在ECRB松解術中旋轉肘肌貼補缺損處可以改善患者預后[22]。

鑒于對伸肌總腱損傷學說的廣泛認識，目前，臨床大多數(shù)手術針對伸肌總腱尤其是ECRB，采用切開手術或關節(jié)鏡手術進行清理與松解或對ECRB肌腱進行延長，其中最具代表性的如經典Nirshl手術及其改良術式，均能得到較好的預后效果[23]。

5 有關血管和神經解剖

肘關節(jié)外側的血管主要來源于橈動脈。此外，還有來自骨間總動脈的分支骨間返動脈的血供。前文提及幾條主要肌肉的具體血管供應參見表2。橈動脈為肱動脈終支之一，在起點處不遠發(fā)出橈側返動脈。橈側返動脈、橈側副動脈(由肱動脈發(fā)出)以及骨間返動脈共同為ECRB腱膜部供血[24]。這些動脈形成動脈網(wǎng)分布于伸肌總腱起始部提供營養(yǎng)。Sasaki等[25]報道ECRB近端淺層大約6 cm，主要由橈側返動脈供血，深層幾乎沒有血管供血；骨間返動脈分別向肘肌、ECU、EDC發(fā)出分支，但對ECRB的供血僅有一很小的分支(0.3 mm)。

前臂伸肌群的神經支配都來源于橈神經(表2)。橈神經發(fā)自臂叢，經橈神經溝繞過肱骨干到前臂外側，穿過臂外側肌間隔。Omid等[26]報道在肱橈關節(jié)的軸線上，橈神經走行于小頭內側，肱肌走行于橈神經淺層。Nourbakhsh等[27]報道橈神經在關節(jié)囊后外側距離外上髁外緣1.5cm處發(fā)出分支，支配關節(jié)囊的感覺。Vergara-Amador等[29]報道橈神經分支點位于外上髁下方25.8 mm(18～30 mm)的位置，在這里橈神經分為淺支(皮神經)和深支(骨間后神經)；骨間后神經(posterior interosseous nerve，PIN)在距離外上髁47.1 mm(39～57 mm)的位置穿入佛氏弓，并在84.2 mm(76～96 mm)的位置穿出。PIN進入佛氏弓的位置距離橈骨小頭24.4 mm(19～31 mm)。

表2 肘關節(jié)外側主要相關肌肉的血管及神經支配

*Nayak等[26]在解剖中發(fā)現(xiàn)，支配ECRB的神經分支存在變異，可能來源于橈神經、橈神經分支淺支、PIN

血管神經卡壓是肱骨外上髁炎的發(fā)病機制假說之一。生理情況下無論是血管還是神經并不存在明顯的卡壓，血管、神經的卡壓實際上是繼發(fā)病變，肌腱損傷后發(fā)生炎癥反應，形成粘連，進而卡壓血管、神經[3, 26]。Vedung等[30]對于血管的研究也闡述了類似的觀點：肌肉損傷導致血管舒縮功能障礙，肌肉血供變差導致缺血，進而導致了肱骨外上髁炎。因此，血管神經束的卡壓是一種繼發(fā)的病變，是導致疼痛的主要原因。支持這一假說的多為國內研究人員，未見國外報道，如李意中[31]進行血管神經束切除術，術后病人癥狀得到緩解。這一方法并未得到學界的廣泛公認，從發(fā)病機制的角度考慮，可能因為切除神經導致痛覺消失，并沒有從根本解決病因。

6 小結

目前，很多學者將網(wǎng)球肘的研究重心放在治療方式、手術術式的選擇等方面，對于病因的研究并沒有明確，同時解剖學研究上仍存在不清楚的部分。導致手術的選擇缺乏有力的理論支持，也沒有對各種手術預后、并發(fā)癥等情況進行系統(tǒng)評估。近年來，關節(jié)鏡技術的發(fā)展給網(wǎng)球肘的手術治療提供新的手段，關節(jié)鏡下視野與切開后肉眼觀察存在差異，并且手術入路也存在不同。因此，臨床醫(yī)生對于肘關節(jié)周圍解剖清晰的認識，對最佳術式及入路的選擇，術后并發(fā)癥的減少，病人預后情況的改善有重要意義。在未來，有必要對于肘關節(jié)的解剖進行進一步的研究，明確肌腱、韌帶及關節(jié)囊的纖維關聯(lián)，并進行細致的生物力學分析，明確病因，對“因”施治，同時深入研究血管、神經的走行，減少術后并發(fā)癥，使網(wǎng)球肘的治療方案更加科學、合理。

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(修回日期：2017-05-17)

(責任編輯：李賀瓊)

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.021

2017-03-10)

*通訊作者：E-mail：yyyyppvip@sina.com

董騏源 綜述 楊渝平*