張敬泉 遲風(fēng)令 張 弛 張旗林 彭 濤 袁 林 光正耀 洪 波

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200137)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

外側(cè)裂區(qū)腫瘤的顯微外科治療

張敬泉 遲風(fēng)令 張 弛 張旗林 彭 濤 袁 林 光正耀 洪 波*

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200137)

外側(cè)裂是位于額葉、頂葉、顳葉和島葉之間的蛛網(wǎng)膜下腔，是大腦的自然裂隙，內(nèi)含諸多血管和蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。正確利用其局部解剖特點(diǎn)，對(duì)順利開展經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路很重要[1]?，F(xiàn)回顧性分析2008年9月～2016年6月33例外側(cè)裂區(qū)腫瘤經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男19例，女14例。年齡17～68歲，平均41歲。頭痛16例，癲癇發(fā)作7例，對(duì)側(cè)肌力下降6例，逆行性遺忘2例，眼底視神經(jīng)乳頭水腫1例，一側(cè)肢體麻木無力1例。病程1個(gè)月～11年，中位數(shù)13個(gè)月。均行頭部CT、CTA、MRI及MRA、MRV檢查。病變位于左側(cè)18例，右側(cè)15例。腫瘤長徑3～13 cm，平均5.5 cm。9例CT平掃病變?yōu)榈兔芏?，增?qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化；24例CT平掃病變?yōu)榈让芏然蚋呙芏?，增?qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化，邊界較清楚，周邊水腫明顯。33例MRI平掃病變均為長T1、長T2異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化26例，不均勻強(qiáng)化7例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)資料顯示外側(cè)裂區(qū)腦膜瘤，排除外側(cè)裂區(qū)巨大動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形等病變。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，常規(guī)翼點(diǎn)入路。利用磨除蝶骨嵴、開放腰大池和控制性降壓，獲取更大的手術(shù)空間。充分顯露腫瘤和外側(cè)裂血管，顯微鏡下剪開外側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，盡可能將外側(cè)裂池充分打開，緩慢放出腦脊液，待顱壓明顯下降后，盡量充分顯露腫瘤和邊界。對(duì)于腫瘤邊界清楚、血供豐富者，先做腫瘤瘤內(nèi)分塊切除，先于非主要功能區(qū)分離切除腫瘤，然后于主要功能區(qū)或血管旁分離切除腫瘤；對(duì)于邊界不清、血供不豐富的腫瘤，先切除侵犯額、顳葉腫瘤，使深部腫瘤組織有較好暴露和增加手術(shù)操作空間，然后從腫瘤中心向外擴(kuò)張至腫瘤被膜與腦組織界面，分離切除腫瘤。檢查側(cè)裂動(dòng)脈和靜脈保護(hù)完好，創(chuàng)面止血滿意，無活動(dòng)性出血，腦搏動(dòng)良好，腦組織塌陷。修補(bǔ)、縫合硬膜，瘤腔注入生理鹽水，硬膜外置引流管一根，另戳孔引出。還納骨瓣，用顱頜面接骨板固定，縫合肌肉、皮膚。術(shù)后常規(guī)脫水、預(yù)防感染、抗癲癇、神經(jīng)營養(yǎng)等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

腫瘤全切26例(圖1～4)，次全切(切除腫瘤體積>90%)5例，大部分切除(切除腫瘤體積70%～90%)2例，無死亡。術(shù)后病理診斷星形細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅱ級(jí)14例，腦膜瘤8例，星形細(xì)胞瘤Ⅲ～Ⅳ級(jí)4例，少支膠質(zhì)細(xì)胞瘤5例，轉(zhuǎn)移性腺癌2例(其中1例來源于肺組織，另1例無法明確組織來源)。術(shù)后早期新出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失13例：偏身感覺障礙6例，術(shù)后6個(gè)月5例恢復(fù)，1例無變化；運(yùn)動(dòng)性失語5例，術(shù)后6個(gè)月1例完全恢復(fù)，3例改善，1例無變化；輕度偏癱2例，術(shù)后6個(gè)月均恢復(fù)。33例隨訪3～15個(gè)月，平均12個(gè)月，3例腫瘤復(fù)發(fā)(2例星形細(xì)胞瘤Ⅳ級(jí)患者分別于術(shù)后4、5個(gè)月復(fù)發(fā)，1例轉(zhuǎn)移性腺癌患者術(shù)后7個(gè)月復(fù)發(fā))。

3 討論

3.1 外側(cè)裂的解剖及其臨床意義

從腦表面看，常將外側(cè)裂以前Sylvian點(diǎn)(外側(cè)裂前點(diǎn))分為前、后兩部分，分別稱為蝶部和島蓋部。該點(diǎn)位于額下回三角部的下方、島蓋部的前下方，與Rolandic下點(diǎn)(中央溝下端在外側(cè)裂的投影)大約相距2 cm[1]。外側(cè)裂是大腦額葉和顳葉返折形成的天然解剖裂隙，毗鄰重要的運(yùn)動(dòng)、感覺和語言中樞，大腦中動(dòng)脈和大腦中靜脈及其分支從中穿行，是顱內(nèi)重要解剖區(qū)域[2]。外側(cè)裂區(qū)腫瘤是指環(huán)繞或跨越、緊密毗鄰?fù)鈧?cè)裂的額、顳葉腫瘤，臨床多見膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤等[3]。腫瘤常侵犯額、顳、島葉，內(nèi)側(cè)還可侵襲內(nèi)囊、丘腦等重要結(jié)構(gòu)。手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵在于盡可能全切腫瘤的同時(shí)注重對(duì)腦血管的保護(hù)[4]。經(jīng)腦溝顯微手術(shù)入路已經(jīng)推廣20多年，取得了肯定的結(jié)果。外側(cè)裂實(shí)際上是顯著寬大的腦溝，大腦外側(cè)裂是容納大腦中動(dòng)、靜脈及其分支，以及到達(dá)島葉、腦底面前部和顱底的重要通道，是神經(jīng)外科中對(duì)島葉、基底核區(qū)等部位選擇手術(shù)入路的重要部位[5]，因此，經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)入路在理論上是可行的，但在具體技術(shù)上必須關(guān)注每一個(gè)解剖細(xì)節(jié)。術(shù)前充分的影像學(xué)檢查如CTA、MRA、MRV等可提示動(dòng)脈主干的方位和數(shù)目，指導(dǎo)手術(shù)入路，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

圖1～3 術(shù)前頭部MRI示側(cè)裂區(qū)腦膜瘤約4 cm×6 cm 圖4 術(shù)后2天復(fù)查頭部CT示腫瘤全切

3.2 手術(shù)入路及腫瘤暴露

王鑫等[2]報(bào)道在神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)單純外側(cè)裂入路能處理島葉腫瘤和大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；對(duì)于主體位于額葉、顳葉或頂葉的膠質(zhì)瘤，若明顯侵入外側(cè)裂或累及島葉，也是經(jīng)外側(cè)裂入路的良好適應(yīng)證，可以最大限度減少醫(yī)源性創(chuàng)傷。對(duì)于側(cè)裂區(qū)腫瘤的顯微手術(shù)切除來說，適宜的手術(shù)入路應(yīng)符合以下條件[6]：①最大程度地暴露病變；②距離病變部位最近；③能夠盡早地阻斷病變的血供；④對(duì)腦組織牽拉程度較輕。我們在臨床實(shí)踐中體會(huì)，外側(cè)裂區(qū)腫瘤一般可通過翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路獲得較好的暴露。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)確定的腫瘤大小、瘤體供血特點(diǎn)及其與外側(cè)裂的關(guān)系，決定額顳瓣的大小及硬膜的切開范圍，并且根據(jù)術(shù)前DSA(或CTA、MRA)提示的腫瘤與大腦中動(dòng)脈及其分支的關(guān)系，使暴露后的瘤體和外側(cè)裂血管基本位于術(shù)野中心，這樣操作便于顯微鏡下充分解剖側(cè)裂池，降低顱壓，進(jìn)行腫瘤探查與分離。磨除蝶骨嵴時(shí)，也應(yīng)遵循同樣原則，滿足手術(shù)需要即可。如需控制大腦中動(dòng)脈，則可充分磨除蝶骨嵴，達(dá)到與眶后壁平齊。如腫瘤較為深在，跨越側(cè)裂，可選擇經(jīng)外側(cè)裂島葉入路；如腫瘤巨大，周邊腦組織水腫明顯，可以將腫瘤表面部分無功能區(qū)腦葉切除，有利于迅速暴露腫瘤，避免腦組織牽拉導(dǎo)致的腦挫裂傷、出血等不良后果[7]。但是要注意：①術(shù)前對(duì)腫瘤病灶精確定位；②術(shù)中保護(hù)外側(cè)裂島葉重要功能區(qū)域；③妥善保護(hù)穿越腫瘤的血管和外側(cè)裂島葉區(qū)重要的血管。

3.3 腫瘤切除體會(huì)

外側(cè)裂區(qū)星形細(xì)胞瘤在臨床并不少見，本組占70%(23/33)。腫瘤通常以額葉或以顳葉為主，多以外側(cè)裂為中心生長。腫瘤位于不同半球處理原則有所不同，對(duì)位于左側(cè)者要保護(hù)語言中樞，應(yīng)以切除額葉腫瘤為主；位于右側(cè)則可同時(shí)切除額葉及顳葉的腫瘤；侵及島葉的星形細(xì)胞瘤則應(yīng)考慮內(nèi)囊前肢、后肢、視束等重要結(jié)構(gòu)以避免產(chǎn)生相應(yīng)的功能障礙。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)星形細(xì)胞瘤達(dá)到安全的外科全切除或近全切除已經(jīng)成為可能。本組18例星形細(xì)胞瘤，鏡下全切除14例，次全切除2例，大部分切除2例。術(shù)后早期新出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失5例，隨訪6個(gè)月1例遺留永久性神經(jīng)功能障礙。

單純外側(cè)裂腦膜瘤非常少見，多指腫瘤主體位于外側(cè)裂內(nèi)，大多由大腦中動(dòng)脈及其分支供血，腫瘤與血管粘連緊密，術(shù)中強(qiáng)行分離或分離不當(dāng)容易出現(xiàn)出血、梗死、失語及神經(jīng)功能缺失等嚴(yán)重并發(fā)癥。與其他部位腦膜瘤手術(shù)相比，外側(cè)裂腦膜瘤更容易引起神經(jīng)功能缺失以及術(shù)后水腫加重。手術(shù)時(shí)以蝶骨嵴為中心，弧形剪開硬腦膜后，在顯微鏡下，首先解剖側(cè)裂池，充分釋放腦脊液，結(jié)合控制性低血壓和開放腰大池，讓腦組織塌陷后，額顳葉自然分離，便于顯露側(cè)裂區(qū)的腫瘤。因?yàn)檫@樣可以先尋找、分離并保護(hù)穿越腫瘤的大腦中動(dòng)脈及大腦中深靜脈，適當(dāng)確認(rèn)并保護(hù)后，再大膽向外側(cè)裂兩側(cè)推進(jìn)操作。此時(shí)，這些已被顯露的血管也同時(shí)構(gòu)成了確定方位的重要參照物。我們的體會(huì)是，這種做法要比最后才處理外側(cè)裂區(qū)更科學(xué)，減少了對(duì)重要血管的盲目顧慮和損傷。對(duì)邊界清楚、血供豐富的腫瘤，仔細(xì)分離腫瘤表面的粘連后，若是瘤體較大，完整取出易損傷周圍重要的腦組織和血管，因此我們主張采用囊內(nèi)、分塊切除方法切除腫瘤，逐步縮小腫瘤體積后再游離包膜，盡量燒灼腫瘤包膜使其皺縮，再沿腫瘤與腦組織間隙由淺入深，電凝切斷瘤周毛細(xì)血管和供血?jiǎng)用}，游離并切除腫瘤，同時(shí)盡可能減少重要腦組織的牽拉，減少術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)邊界不清、血供不豐富的腫瘤，先切除侵犯額、顳葉腫瘤，使深部腫瘤有較好暴露和增加手術(shù)操作空間，然后采用從腫瘤中心向四周逐漸切除的方法，分塊切除腫瘤。必要時(shí)術(shù)中可做快速病理檢查，以正確判斷病灶的位置和性質(zhì)，處理好徹底切除腫瘤與保護(hù)神經(jīng)功能的關(guān)系，在不危及生命和不過多損害重要功能的前提下盡量切除腫瘤。用水沖洗腦組織，最大程度地減少周圍組織的機(jī)械性損傷和電凝高熱輻射造成局部損害。

我們體會(huì)，對(duì)于側(cè)裂區(qū)血管的保護(hù)是預(yù)防術(shù)后神經(jīng)功能缺失的關(guān)鍵。對(duì)于血管動(dòng)脈性出血的處理，要采用弱電流來精確電凝；若動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣，可以用罌粟堿棉片濕敷處理[8]；手術(shù)結(jié)束前用罌粟堿棉片濕敷大血管及尼莫地平液按照1∶5稀釋后沖洗術(shù)野有助于預(yù)防嚴(yán)重的血管痙攣。對(duì)靜脈性出血，盡量不采用電凝灼燒，用明膠海綿或止血紗布?jí)浩戎寡纯墒盏捷^好的效果。對(duì)于較大的引流靜脈及Labbe靜脈的保護(hù)更加重要，損傷后往往會(huì)引起腦組織水腫，引起腦功能缺失。關(guān)顱還納骨瓣時(shí)，使用顱頜面接骨板固定及螺釘固定較好，因?yàn)橛杏蔑B骨鎖固定骨瓣引起硬膜外血腫的可能性[9，10]。本組術(shù)后偏癱2例，失語5例，是因?yàn)槟[瘤與大腦中動(dòng)脈粘連緊密，腫瘤包繞血管難以分離，殘留少許腫瘤包膜于血管壁，術(shù)者對(duì)殘留的腫瘤包膜使用弱電凝反復(fù)燒灼，引起血管痙攣。所以，不損傷和過多地刺激大腦中動(dòng)脈及其分支是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)術(shù)前腫瘤水腫明顯或術(shù)中損傷血管者，應(yīng)給予硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)縫合，必要時(shí)去骨瓣減壓，以避免術(shù)后因水腫加重出現(xiàn)難以恢復(fù)的偏癱、失語，或再次手術(shù)減壓。

3.4 術(shù)后處理

在側(cè)裂區(qū)腫瘤切除過程中的手術(shù)創(chuàng)傷、血管痙攣及惡性腫瘤浸潤都可能引起腦組織水腫，因此術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑，不宜過早停用(原則上不少于1周)，并適當(dāng)應(yīng)用鈣離子拮抗劑，以緩解血管痙攣。術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭部CT或MRI，明確有無嚴(yán)重腦水腫或出血，如達(dá)到手術(shù)指征，應(yīng)毫不猶豫地選擇再次手術(shù)。本組無再次手術(shù)病例，13例神經(jīng)功能缺失患者6個(gè)月隨訪，2例偏癱、5例失語恢復(fù)不甚理想。此7例若術(shù)后及時(shí)再次手術(shù)，可能神經(jīng)功能缺失的恢復(fù)要比現(xiàn)在好。

總之，對(duì)于側(cè)裂區(qū)腫瘤，手術(shù)切除并不是很困難，但術(shù)后并發(fā)癥較多，容易出現(xiàn)水腫加重，嚴(yán)重者需再次手術(shù)減壓，甚至出現(xiàn)死亡。所以，在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，采用經(jīng)外側(cè)裂入路是最為符合腦組織解剖的選擇。手術(shù)的關(guān)鍵在于細(xì)致、銳性分離側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，盡量避免損傷額、顳葉腦組織和側(cè)裂內(nèi)的腦血管。

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(修回日期：2017-06-07)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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：1009-6604(2017)09-0853-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.025

2016-12-29)

*通訊作者，E-mail:hongbosmmu@vip.126.com

①(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433)①