段賢倫章 鵬 商子寅 鐘穩(wěn)穩(wěn) 祝寶豐 孫迪文

(安徽省兒童醫(yī)院胸外科，合肥 230051)

·臨床研究·

雞胸微創(chuàng)外科治療59例報告

段賢倫*章 鵬 商子寅 鐘穩(wěn)穩(wěn) 祝寶豐 孫迪文

(安徽省兒童醫(yī)院胸外科，合肥 230051)

目的探討微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)治療雞胸的可行性。方法2009 年8 月～2016 年9 月我院應(yīng)用微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)治療雞胸59例，其中單純胸骨體前凸型雞胸38例行微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)，選取兩側(cè)腋中線做切口，經(jīng)前胸壁最高點皮下置入矯形鋼板，將突起的胸骨下壓至胸廓平坦理想高度；21 例復(fù)雜型雞胸采取個體化手術(shù)方案：微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)+Nuss手術(shù)矯正19 例，胸骨橫行截骨+微創(chuàng)Nuss術(shù)1 例，微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)+神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)1例。結(jié)果59 例均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期并發(fā)癥。38例微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)手術(shù)時間(125±20)min，出血量(12.5±2.4)ml；19例微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)+Nuss手術(shù)矯正手術(shù)時間(192±47)min，出血量(19.3±4.1)ml；1例胸骨橫行截骨+微創(chuàng)Nuss術(shù)手術(shù)時間170 min，出血量20 ml；1例微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)+神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)手術(shù)時間150 min，出血量35 ml。術(shù)后按照鋼板置入術(shù)后1、4、12、24個月進行隨訪， 28例取出鋼板的時間為(22.9±5.9)月，隨訪至取出鋼板術(shù)后1年，矯形效果滿意。結(jié)論微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)治療雞胸安全可行。對于復(fù)雜型雞胸需采取改良的個體化手術(shù)方式，以達到滿意的效果。

雞胸； 微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)； 胸外科

雞胸即胸骨向前隆起, 占胸部畸形的6%～22%, 男∶女約為3∶1，約1/3的患兒有胸壁畸形家族史[1]。輕度雞胸對身體影響較小，嚴重者影響患兒生理及心理發(fā)育，應(yīng)積極治療。傳統(tǒng)胸骨沉降術(shù)或改良術(shù)創(chuàng)傷大，瘢痕長，美容效果不佳。2005 年Abramson等[2]介紹微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)，受到廣泛關(guān)注。2009年8月～2016 年9月，我院應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方式治療雞胸59例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組59 例，男56 例，女3 例。年齡8～17歲，<10歲2例，(13.4±1.5)歲。臨床表現(xiàn)為胸前區(qū)胸肋骨向前異常隆起，1例有長期咳嗽、氣喘，1例胸痛、胸悶及心悸，3例反復(fù)呼吸道感染、活動后呼吸短促，54例畸形進行性加重，對美觀、生活質(zhì)量及患兒心理造成巨大影響，表現(xiàn)為害羞、內(nèi)向、拒絕上學、少言或孤僻等心理障礙。單純胸骨體前凸型雞胸38 例,復(fù)雜型雞胸21 例，其中19例合并赫氏溝(Harrison groove)明顯凹陷，1例球形鴿胸合并漏斗胸，1例合并神經(jīng)纖維瘤病。所有患兒術(shù)前行胸部CT檢查，CT Haller指數(shù)1.65～2.57，(2.14±0.19)。

病例選擇標準：10 歲以上胸骨隆起較重的雞胸(除外有雞胸手術(shù)史者)，因合并胸骨下段嚴重凹陷，壓迫心肺；家長及患兒手術(shù)意愿強烈者于10 歲前手術(shù)。

1.2 方法

微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)：選擇單純胸骨體前凸型雞胸者(圖1)。仰臥位，雙上肢外展。氣管插管全身麻醉。亞甲藍標記胸骨前凸的最高點，沿胸壁表面做水平橫線，與雙側(cè)腋中線相交。測量兩交點間的距離即為所需矯形鋼板的長度，選取相應(yīng)型號的鋼板。助手將突起的胸骨下壓至胸廓平坦理想高度，根據(jù)此時的胸廓線將矯形鋼板彎制成弓形。兩側(cè)腋中線處各做2.5 cm橫切口，分離肌層，顯露肋骨和肋間肌。選定固定片安放位置后，剝離相鄰位置肋骨骨膜，顯露肋骨硬肋，用鋼絲將Nuss鋼板固定片兩端穿在相應(yīng)的肋骨硬肋上，確保固定片與腋中線平行。長彎組織剪沿肋骨及胸骨前方皮下組織做隧道，沿水平標記橫線小心游離隧道，盡量避免損傷胸膜而誤入胸腔。胸骨前隧道貫通后，用20 號帶針芯胸引管沿胸骨前皮下隧道穿至對側(cè)，拔出針芯，胸引管一端插入另一根24號胸引管一端并縫合，牽拉20號胸腔引流管一端帶入24 號胸引管穿過隧道，另一端插入彎制好的矯形鋼板并縫線固定，牽引鋼板穿過隧道，翻轉(zhuǎn)鋼板使其弓背向前。下壓胸骨至前胸壁平坦，鋼絲將矯形鋼板兩端分別與固定片牢固捆扎固定，最后擰緊固定片兩端鋼絲牢固固定在相鄰肋骨硬肋上(應(yīng)用Park鋼板使用配套的螺栓、螺帽、固定片固定鋼板兩端，并經(jīng)鋼板兩端的孔槽分別用4根鋼絲擰緊牢固固定在切口處相應(yīng)的1根肋骨的硬肋上)，徹底止血，逐層縫合切口，不需放置引流管。

微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)+Nuss術(shù)：選擇雞胸合并赫氏溝明顯凹陷者(圖2)。在常規(guī)微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)完成時，胸骨沉降至正常位置，但兩側(cè)赫氏溝凹陷嚴重，于凹陷最低點處行微創(chuàng)Nuss術(shù)，糾正凹陷。

胸骨橫行截骨+微創(chuàng)Nuss術(shù)：選擇球形鴿胸合并漏斗胸者(圖3)。取胸骨隆起處做橫行切口，切除隆起的胸骨，從骨膜下切除兩側(cè)隆起肋軟骨，用8號鋼絲縫合胸骨斷端，胸骨隆起處矯正平坦，同時取兩側(cè)胸壁腋中線處做橫切口，于胸骨凹陷最低點水平處置入Nuss鋼板，翻轉(zhuǎn)鋼板，將凹陷胸壁矯平。

1.3 術(shù)后效果評價

出院前復(fù)查X線胸部正側(cè)位片，同時進行胸壁外觀滿意度調(diào)查初次評估，此后定期復(fù)診評估胸壁的矯形效果，參照以下4 個標準[3]：①術(shù)后X線側(cè)位片胸骨變平坦；②胸廓外觀平坦、對稱；③患兒及家長對手術(shù)矯形效果滿意；④胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。符合4 個為優(yōu)，3 個為良，2 個為中，0、1 個為差。

2 結(jié)果

59例患兒均順利完成手術(shù)，矯形鋼板45例采用美國Biomet Microfixation公司Nuss鋼板，14 例采用韓國Medyssey公司Park鋼板。59例患兒手術(shù)方式、手術(shù)時間、出血量及術(shù)后住院時間見表1。所有患兒均無圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后第2天開始下床行走活動，常規(guī)帶鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后疼痛可以忍受。所有患兒出院前復(fù)查胸部正側(cè)位片，影像學表現(xiàn)為胸骨變得平直，同時進行手術(shù)效果滿意度調(diào)查，結(jié)果均為優(yōu)。術(shù)后1、4、12、24個月隨訪，術(shù)后效果均為優(yōu)。根據(jù)胸廓發(fā)育情況及鋼板位置變化確定二次取鋼板手術(shù)時間，取鋼板時間1～2.5年，(22.9±5.9)月取出。28例患兒取出鋼板繼續(xù)隨訪至取出鋼板術(shù)后1年，矯形效果滿意。

3 討論

雞胸的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法主要為Ravitch胸骨沉降術(shù)或改良術(shù)式，采取胸部正中切口，游離兩側(cè)胸大肌，切斷畸形的肋軟骨，達到沉降胸骨的目的。手術(shù)切口長，需切斷肋軟骨，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，可造成胸腔容積的縮小，從而影響心肺功能。近年來，漏斗胸廣泛采用微創(chuàng)Nuss手術(shù)治療，受其原理啟發(fā)，Abramson 2005年報道微創(chuàng)治療雞胸的個案，2009 年總結(jié)40 例微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)治療雞胸的初步結(jié)果[4]，取出鋼板后優(yōu)良率為90%，效果滿意。相對于傳統(tǒng)Ravitch胸骨沉降術(shù)及其改良術(shù)式，微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)主要具有以下優(yōu)點：矯形鋼板放置于胸骨前皮下隧道，不進胸腔，避免損傷胸腔重要臟器，不影響心肺功能，不受胸膜粘連的限制，減少手術(shù)風險；胸骨沉降后胸廓向兩側(cè)擴展，不縮小胸腔容積[5,6]，有利于患兒的生長發(fā)育；手術(shù)時間短，出血少，不切肋骨，保持胸廓完整性；切口位于側(cè)胸壁，無正中切口，美容效果好；住院時間短，恢復(fù)快，易為患兒和家長接受。

圖1 男，13歲，單純胸骨前凸型雞胸 a.術(shù)前固定器固定肋骨位置的選擇及切口設(shè)計；b.鋼板與固定片之間固定；c.術(shù)后前胸壁外觀；d.術(shù)后鋼板位置的影像學表現(xiàn)；e.術(shù)后胸骨變得平直的影像學表現(xiàn) 圖2 男，14歲，胸骨前凸合并赫氏溝嚴重凹陷 a.術(shù)前胸部外觀：赫氏溝凹陷嚴重； b.術(shù)前赫氏溝凹陷的影像學表現(xiàn)；c.術(shù)后胸壁切口外觀及切口設(shè)計；d.術(shù)后鋼板放置位置的影像學表現(xiàn) 圖3 男，9歲8個月，球形鴿胸合并漏斗胸 a.術(shù)前胸骨下段凹陷，胸骨角前凸嚴重；b.胸部側(cè)位片測定胸骨柄與胸骨體成角近90°；c.胸骨橫行楔形截骨，鋼板置于胸骨后方；d.術(shù)后胸壁外觀及切口設(shè)計；e.術(shù)后胸骨平直及鋼板放置位置的影像學表現(xiàn)

表1 59例術(shù)中、術(shù)后情況

手術(shù)方式手術(shù)時間(min)出血量(ml)術(shù)后住院時間(d)微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)矯正(n=38)90～160(125±20)5～15(12．5±2．4)5～12(7．1±1．0)微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)+Nuss手術(shù)矯正(n=19)107～280(192±47)5～20(19．3±4．1)6～8(7．1±0．5)胸骨橫行截骨+微創(chuàng)Nuss術(shù)(n=1)170207微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)+神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)(n=1)150357

手術(shù)成功的關(guān)鍵是矯形鋼板的測量、塑形7及可靠固定，否則可出現(xiàn)矯形鋼板脫出移位，是術(shù)后的主要并發(fā)癥。矯形鋼板與固定片、固定片與肋骨，都靠鋼絲捆扎固定，可承擔下壓胸骨的較大力量。本組未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后近期效果滿意，我們的經(jīng)驗如下：①剝開肋骨骨膜后穿鋼絲，可防止損傷胸膜，還可避免對肋間血管和肋間神經(jīng)的損傷，減輕術(shù)后疼痛。②固定片每個孔用2根鋼絲固定，防止沿肋骨滑動。③嚴格保證固定片與腋中線平行，使力量作用均勻。④選用質(zhì)量較好的進口鋼絲8號鋼絲，Nuss鋼板兩端邊緣均有凹槽，鋼絲固定不至于滑脫，Park鋼板兩端有長1.5 cm側(cè)孔，有利于鋼絲固定。⑤游離皮下隧道時，沿胸大肌、胸骨和肋軟骨前方皮下脂肪進行操作，防止誤入胸腔。⑥用肌層覆蓋包裹植入的鋼板、固定片及鋼絲，減少切口感染的發(fā)生機會。⑦術(shù)后避免彎腰、擴胸、翻滾及劇烈上肢運動。

雞胸微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)手術(shù)指征包括2 個或2 個以上標準[7]：①CT Haller指數(shù)<2.30；②肺功能、心電圖和超聲心動檢查提示心功能異常、限制性或阻塞性氣道病變異常等；③畸形進展或合并明顯癥狀；④外觀的畸形患者不能忍受。對于雞胸手術(shù)時機的選擇目前意見仍不一致，一些學者認為應(yīng)早期手術(shù)，早期手術(shù)骨骼重塑能力強，術(shù)后恢復(fù)快，對患兒心理健康影響小[8]。有些學者認為3歲后的患兒應(yīng)用外用特制的矯形支具持續(xù)壓迫凸起的胸骨一定時間，可達到良好的矯形效果[9，10]。但一部分患兒存在佩戴支具依從性差，胸壁僵硬、畸形不對稱以及支具治療終止后復(fù)發(fā)等情況，仍需要再次手術(shù)干預(yù)[11，12]。關(guān)于手術(shù)最佳時機，國內(nèi)學者認為青春期早期是最佳手術(shù)時期，此時胸肋骨彈性好，患兒手術(shù)耐受力、術(shù)后恢復(fù)及效果均較青春期后期及成人期好，而青春期以前手術(shù)存在復(fù)發(fā)的風險，并可能影響軟骨的生長[13,14]。兒童胸廓較軟，可塑性強[15]，10歲以下可采用支具壓迫進行矯治，效果滿意，10歲以上或進入青春期后，快速發(fā)育，胸骨畸形隨著畸形肋軟骨的生長更為凸出，肋骨硬度加大，此時胸廓的彈性仍較好，應(yīng)采用微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)矯形，效果滿意。故我們認為青春期快速發(fā)育而且胸廓發(fā)育相對成形是應(yīng)用這種手術(shù)方式治療雞胸的最佳年齡段。

本組矯形鋼板選取有2種：Nuss鋼板和Park鋼板。Nuss鋼板的固定片寬大、厚重，需要固定在相鄰兩根肋骨上，操作過程比較復(fù)雜、費時，易導(dǎo)致周圍組織骨化。Park鋼板兩端用螺栓、螺帽及固定片固定，以防鋼絲滑動，鋼板兩端分別用4根8號鋼絲固定在一根肋骨上，操作簡單、省時、不易形成周圍組織骨化，易于臨床醫(yī)師及患兒接受，本組患兒在鋼板選取為家長自愿選取，我們體會Park鋼板固定更方便，手術(shù)操作更簡單，手術(shù)時間明顯縮短。

微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)也存在一定的局限性，因其只能下壓胸骨，不能矯正肋軟骨畸形，故只適用于胸骨單純前凸型雞胸。對于復(fù)雜型雞胸應(yīng)采取靈活的個體化手術(shù)方法，在臨床中遇見一些球形鴿胸合并漏斗胸常采用微創(chuàng)Nuss術(shù)聯(lián)合截骨術(shù)，方可達到滿意效果。另一些患兒雞胸合并赫氏溝凹陷嚴重，當通過微創(chuàng)胸骨沉降手術(shù)矯正抬高的胸骨時，常出現(xiàn)更加嚴重的赫氏溝凹陷，影響矯正外觀，這部分患兒需在凹陷最低處采用漏斗胸微創(chuàng)Nuss術(shù)的矯形方法在肋骨凹陷下方置入鋼板，頂起下陷的赫氏溝，以達到胸壁飽滿的效果。

綜上所述，微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)治療雞胸的方法安全可行，應(yīng)大力推廣，常需要聯(lián)合Nuss手術(shù)擴大雞胸的治療范圍，對于復(fù)雜型雞胸患者，教條地選擇微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)常不能達到滿意的手術(shù)效果，通過聯(lián)合手術(shù)能夠獲得滿意效果，在鋼板長度的選擇、置入位置的選取、是否多根鋼板置入、是否聯(lián)合手術(shù)等問題上需要術(shù)前仔細設(shè)計，以期達到滿意的矯形效果。

1 Cobben JM, Oostra RJ, van Dijk FS. Pectus excavatum and carinatum. Eur J Med Genet,2014,57(8):414-417.

2 Abramson H. A minimally invasive technique to repair pectus carinatum. Preliminary report. Arch Bronconeumol,2005,41(6):349-351.

3 曾 騏,郭衛(wèi)紅,張 娜,等.雞胸的微創(chuàng)外科治療.中華胸心血管外科雜志，2010,26(2):113-115.

4 Abramson H, D’gostino J, Wuscovi S. A 5-year experience with a minimally invasive technique for pectus carinatum repair. J Pediatr Surg,2009,44 (1):118-123.

5 Cohee AS, Lin JR, Frantz FW, et al. Staged management of pectus cainatum. J Pediatr Surg,2013,48(2):315-320.

6 Knudsen MV, Grosen K, Pilegaard HK, et al. Surgical correction of pectus carinatum improves perceived body image, mental health and self-esteem. J Pediatr Surg,2015,50(9):1472-1476.

7 曾 騏,賀延儒,李士惠.小兒雞胸的分型及外科治療.中華胸心血管外科雜志，1999,5(4):225-227.

8 Fonkalsrud EW, DeUgarte D, Choi E. Repair of pectus excavatum and carinatum deformities in 116 adults. J Ann Surg,2002,236(3):304-314.

9 Colozza S, Bütter A. Bracing in pediatric patients with pectus carinatum is effective and improves quality of life. J Pediatr Surg,2013,48 (5):1055-1059.

10 Wong KE, Gorton GE 3rd, Tashjian DB, et al. Evaluation of the treatment of pectus carinatum with compressive orthotic bracing using three dimensional body scans. J Pediatr Surg,2014,49(6):924-927.

11 Pessanha I, Severo M, Correia-Pinto J, et al. Pectus carinatum evaluation questionnaire (PCEQ): a novel tool to improve the follow-up in patients treated with brace compression. Eur J Cardiothorac Surg,2016,49(3):877-882.

12 Knudsen MV, Grosen K, Pilegaard HK, et al. Surgical correction of pectus carinatum improves perceived body image, mental health and self-esteem. J Pediatr Surg,2015,50(9):1472-1476.

13 Tisa F, Hamouda S, Bellalsh M, et al. Unusual feature of pycnodysostosis: pectus carinatum. J Tunis Med,2014,92(2):180-181.

14 Neves SC, Pinho AC, Rodrigues NF, et al. Finite element analysis of pectus carinatum surgical correction via a minimally invasive approach. J Comput Methods Biomech Biomed Engin,2015,18(7):711-720.

15 徐 波,劉吉福,譚 健,等.微創(chuàng)雙板矯治漏斗胸的術(shù)中力學測量及影響因素.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(7):637-640，643.

(修回日期：2017-05-25)

(責任編輯：李賀瓊)

Reportof59CasesofMinimallyInvasiveSurgeryforPectusCarinatum

DuanXianlun,ZhangPeng,ShangZiyin,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiProvinceChildren’sHospital,Hefei230051,China

Correspondingauthor:DuanXianlun,E-mail:duanxl0551@126.com

ObjectiveTo explore the practical feasibility of minimally invasive sterna sedimentation for the correction of pectus carinatum.MethodsFrom August 2009 to September 2016, we applied minimally invasive sterna sedimentation for the correction of 59 cases of pectus carinatum. For 38 cases of common type, we chose axillary as incision from both sides of the chest wall, then set in orthopedic plat subcutaneously from the highest point, which allowed the sternum chest drop down to the ideal height. For the other 21 cases of complex type of pectus carinatum, we applied personal therapeutics: 19 cases of minimally invasive sterna sedimentation plus Nuss procedure, 1 case of sterna osteotomy combined with minimally invasive Nuss procedure, and 1 case of minimally invasive sterna sedimentation plus neurofibromatosis resection.ResultsAll the operations were successfully completed, without perioperative complications. In 38 cases undergoing minimally invasive sterna sedimentation, the average operation time was (125±20) min and the amount of bleeding was (12.5±2.4) ml. In 19 cases of minimally invasive sternal settlement correction plus Nuss procedure, the average operation time was (192±47) min and the amount of bleeding was (19.3±4.1) ml. For one case of sternal osteotomy combined with minimally invasive Nuss procedure, the operation time was 170 min and the amount of bleeding was 20 ml. For one case of minimally invasive sternal sedimentation plus neurofibromatosis resection, the operation time was 150 min and the amount of bleeding was 35 ml. All patients were followed up at 1, 4, 12, and 24 months after plate placement. The time of removing the plate was (22.9±5.9) months in 28 patients. The orthopaedic effect was satisfactory at 1 year after the removal of the plate.ConclusionsMinimally invasive sterna sedimentation for the correction of the pectus carinatum is safe and feasible. For complex type of pectus carinatum, individualized operation should be considered in order to achieve satisfactory results.

Pectus carinatum; Minimally invasive sterna sedimentation; Thoracic surgery

A

：1009-6604(2017)09-0818-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.016

2016-12-06)

*通訊作者,E-mail：duanxl0551@126.com