唐莉鴻 張愛華 張洪娟

(首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院婦產科 首都醫(yī)科大學婦產科學系，北京 102401)

·臨床研究·

宮腔鏡電切術改善剖宮產術后輕中度子宮切口憩室臨床癥狀的效果分析

唐莉鴻 張愛華 張洪娟*

(首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院婦產科 首都醫(yī)科大學婦產科學系，北京 102401)

目的探討宮腔鏡治療剖宮產術后輕中度子宮切口憩室的效果。方法2010年9月～2014年9月，對102例輕中度剖宮產術后子宮切口憩室行B超監(jiān)護下宮腔鏡電切術。結果手術均順利完成，無手術并發(fā)癥。術后1年療效評價，治愈89例(87.3%，癥狀完全消失，月經恢復正常)，好轉7例(6.9%，經期縮短5～7 d，有或無下腹部隱痛，經期加重)，無效6例(5.9%，癥狀無改善或輕微改善)。結論對輕中度剖宮產術后子宮切口憩室患者，無生育要求而僅要求改善臨床癥狀者，宮腔鏡電切術是一項安全、有效、微創(chuàng)的治療方法。

剖宮產； 子宮切口憩室； 宮腔鏡； B超

剖宮產術后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)是剖宮產手術的遠期并發(fā)癥。指剖宮產子宮切口由于愈合缺陷出現凸向漿膜層的凹陷，除了導致不規(guī)則陰道出血、慢性盆腔痛等癥狀外，經血持續(xù)淤積，影響宮頸黏液栓，阻礙精子通過宮頸管，妨礙胚胎種植，可導致繼發(fā)不孕[1]。2010年9月～2014年9月，我們對102例無生育要求的經B超及宮腔鏡檢查診斷的剖宮產術后輕中度子宮切口憩室行宮腔鏡電切術，觀察其緩解臨床癥狀的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，年齡28～45歲，平均37.7歲。剖宮產史1次93例(91.2%)，2次8例，3次1例。末次剖宮產前月經均正常，無痛經。末次剖宮產至出現癥狀8個月～7年。月經周期及月經量無改變，月經期延長至10～20 d，平均13.2 d，淋漓不盡，77例月經間期不規(guī)則陰道出血，65例僅在月經第1天輕微痛經，無需口服藥物治療，16例在月經第1～3天痛經明顯，需口服止痛藥物治療。病程6個月～8年，平均37.8月。均行經陰道子宮彩色超聲檢查，提示子宮下段前壁憩室，頂端上方肌層距離漿膜層厚度2.5～9 mm，平均4.2 mm，其中6例<3 mm，96例>3 mm。術前均經宮腔鏡檢查，提示宮腔內未見占位病變，雙側輸卵管開口可見，子宮前壁下段切口處擴大，增寬憩室狀改變，憩室腔內可見陳舊積血，沖洗憩室腔可見子宮內膜及異常粗大的血管。術中同時取內膜病理，均未提示內膜病變。均經B超、宮腔鏡、診斷性刮宮、TCT和血hCG等檢查，除外黏膜下肌瘤、內膜息肉、胚物殘留、子宮內膜病變及宮頸病變。均經抗炎、止血等對癥治療，治療效果欠佳，無口服激素類藥物史。均無生育要求。

按石琦等[2]的方法根據臨床表現及陰道超聲檢查將剖宮產子宮切口憩室分為3度：輕度(圖1)，表現為子宮下段切口處肌壁的裂隙狀缺損，多如“V”形改變，一側與宮腔相通，另一側可見薄層內膜與肌壁，漿肌層連續(xù)，臨床表現輕，僅有少量陰道淋漓出血或腰痛與下腹脹痛，最多見；中度，子宮前壁下段切口肌壁缺損達漿膜層，肌層甚薄，但漿膜層尚平整、連續(xù)，此型多表現為經期延長、經血過多或伴隨月經周期而加重的下腹脹痛不適；重度，病情延續(xù)與發(fā)展，可因傷口愈合不佳導致子宮下段薄弱，切口處可見內膜肌層及漿肌層呈疝囊樣向外突出，形成明顯的憩室改變，常見剖宮產術后陰道持續(xù)出血、月經量時多時少及產婦體溫升高等，臨床表現重。本組輕度35例(34.3%)，中度67例(65.7%)，無重度病例。

圖1 輕度子宮切口憩室

病例選擇標準：B超檢查輕度或中度剖宮產術后子宮切口憩室，患者迫切要求改善月經延長、痛經等癥狀。

1.2 方法

月經干凈后3～7天手術，術前晚宮頸管內置海藻棒以擴張宮頸口。靜脈全身麻醉，膀胱截石位，整個手術過程均以B超監(jiān)護，避免子宮穿孔甚至損傷膀胱。消毒外陰及陰道，暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸管，擴宮棒擴張宮頸4.5號至10.5號，以生理鹽水作為膨宮介質，膨宮壓力80～100 mm Hg，流速200～400 ml/min，置宮腔電切鏡，等離子電切環(huán)切除憩室下緣瘢痕組織，使憩室引流通暢，以利于經血外流。清除憩室腔積血及壞死內膜，滾球電極電凝憩室內增生血管、出血點及內膜組織。

1.3 隨訪及療效評價

術后1、3、6、9、12個月復查，B超檢查了解憩室內液性暗區(qū)變化，術后第1個月行宮腔鏡檢查，了解憩室清除、憩室內內膜、憩室周圍血管及切除瘢痕處內膜生長情況，詢問月經改善情況。

采用李瑞英等[3]的療效判斷標準分為治愈、好轉、無效3個等級：治愈，癥狀完全消失，月經恢復至剖宮產術前；好轉，經期縮短5～7 d，有或無下腹部隱痛，經期加重；無效，癥狀無改善或輕微改善。

2 結果

102例手術均順利完成，未發(fā)生子宮穿孔、稀釋性低鈉血癥等手術并發(fā)癥。手術時間17～39 min，平均25.6 min，術中出血<30 ml。術后常規(guī)預防應用抗生素24 h，術后3 d出院。102例均按計劃完成隨訪，術后1年評價治療效果，治愈89例(87.3%)，好轉7例(6.9%)，無效6例(5.9%)。其中90例經陰道彩超檢查提示子宮下段液性暗區(qū)消失，12例仍有液性暗區(qū)。復查宮腔鏡檢查提示86例子宮切口憩室凹陷基本消失，憩室內無內膜生長，7例憩室凹陷變淺，憩室內可見少量內膜生長，9例憩室凹陷較前無明顯改變，憩室內仍有內膜生長，可見少量積血。

3 討論

剖宮產切口憩室發(fā)生原因很多，Thurmond等[4]認為切口位于子宮下段，宮體邊緣厚于宮頸邊緣，切口兩端收縮強度有差異，收縮力不同的兩端復舊引起子宮憩室形成。陳美紅等[5]報道其病因與子宮下段剖宮產時選取切口部位過高或過低，切口縫合過密，切口感染，子宮切口內膜異位等有關。

目前關于剖宮產切口憩室的治療方法尚無統(tǒng)一標準。保守治療包括口服避孕藥、中成藥物、止血藥及抗生素等，有效率低，不良反應較多，停藥后復發(fā)率高。手術治療包括陰式手術、宮腔鏡電切術、宮腹腔鏡聯合手術。陰式手術經陰道前穹隆切開并切除子宮瘢痕，手術在陰道內進行，視野較小，暴露困難，要求術者有較好的陰式手術技巧及臨床經驗。宮、腹腔鏡聯合手術中宮腔鏡可明確憩室部位，引導術者經腹腔鏡對憩室進行準確的切除修補。Donnez等[6]認為憩室上方殘存子宮肌層厚度≤2.5 mm或憩室深度≥80%鄰近子宮肌壁厚度為腹腔鏡修補的手術指征。但宮、腹腔鏡聯合手術難度大，對術者腔鏡下操作技術水平要求高，需要較高水平的團隊配合，術中需要全麻。

與陰式手術、宮腹腔鏡聯合手術相比，單純宮腔鏡手術觀察病灶準確，手術時間短，出血少，無需全身麻醉，術中操作技術容易掌握，術后恢復快，術后臨床癥狀改善明顯，基層醫(yī)院更易開展。但單純宮腔鏡手術存在無法徹底切除病灶，術中可能發(fā)生子宮穿孔、稀釋性低鈉血癥的缺點。故行宮腔鏡電切術時，需在腹部B超監(jiān)測下，當電極及電凝所形成的強回聲團達憩室子宮肌層深部接近漿膜層時即停止局部操作，避免發(fā)生子宮穿孔或膀胱損傷。宮腔鏡電切術治療憩室失敗的原因可能是術中憩室的纖維組織切除不夠，電切環(huán)未沿著憩室頂部與宮頸平行方向電切，球形電極電凝憩室內內膜及增生的小血管不夠徹底所致。

通過本組病例分析，我們認為對于術前經陰道子宮彩色超聲提示憩室頂端上方肌層距離漿膜層厚度>3 mm，臨床分度為輕、中度，無再次生育要求，僅迫切需要改善臨床癥狀者，宮腔鏡電切術是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法。

1 Florio P, Filippeschi M, Moncini I, et al.Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility.Curr Opin Obstet Gynecol,2012,24(3):180-186.

2 石 琦，王渠源.剖宮產子宮切口憩室的臨床現狀及進展.中國婦幼保健，2014,29(21):3530-3532.

3 李瑞英，李長東，馮 穎，等.宮腔鏡治療剖宮產切口憩室所致異常子宮出血的效果觀察.北京醫(yī)學，2015,37(7):623-625.

4 Thurmond AS,Harvey WJ,Smith SA.Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by sonohysterography.J Ultrasound Med,1999,18(1):13-16.

5 陳美紅，張曉玲.宮腔鏡治療子宮切口憩室20例臨床療效分析.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013,10(26):102-103.

6 Donnez O,Jadoul P,Squifflet J,et al.Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section.Fertil Steril,2008,89(4):974-980.

(修回日期：2017-05-13)

(責任編輯：王惠群)

ClinicalEffectsofHysteroscopicResectionforMild-to-moderateUterineIncisionDiverticulumAfterCesareanSection

TangLihong,ZhangAihua,ZhangHongjuan.

DepartmentofObstetricsandGynecology,LiangxiangTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing102401,China

Correspondingauthor:ZhangHongjuan,E-mail:zhangyang8299@sina.com

ObjectiveTo investigate the effects of hysteroscopic resection for mild-to-moderate uterine incision diverticulum after cesarean section.MethodsFrom September 2010 to September 2014, hysteroscopic resection was performed under B-ultrasonography in 102 cases of mild-to-moderate uterine incision diverticulum after cesarean section.ResultsThe operation was completed successfully in all the cases, without surgical complications. Outcome evaluation at 1 year after surgery showed cured in 89 cases (87.3%, complete disappearance of symptoms and recovery of normal menstruation), improved in 7 cases (6.9%, menstrual period shortened by 5-7 d, with or without lower abdominal dull pain and menstrual exacerbation), and ineffective in 6 cases (5.9%, no or slight symptom improvement).ConclusionHysteroscopic resection is a safe, effective, and minimally invasive method for mild-to-moderate uterine incision diverticulum after cesarean section in patients demanding clinical symptom improvement without desire of fertility.

Cesarean section; Uterine incision diverticulum; Hysteroscopy; B-ultrasonography

A

：1009-6604(2017)09-0798-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.010

2016-12-29)

*通訊作者，E-mail：zhangyang8299@sina.com