岳立娜 劉忠軍 許蕊鳳李小衛(wèi) 劉 敏
(北京大學第三醫(yī)院骨科,北京 100083)
·護理園地·
1例3D打印超長人工椎體植入治療脊柱脊索瘤的護理
岳立娜 劉忠軍 許蕊鳳*李小衛(wèi) 劉 敏
(北京大學第三醫(yī)院骨科,北京 100083)
脊索瘤起源于胚胎脊索的殘跡組織,是脊柱最常見的低度惡性腫瘤之一,發(fā)病率較低,占原發(fā)惡性骨腫瘤的1%~4%[1]。目前,徹底手術切除結合放療的綜合治療是脊索瘤的最佳方案[2]。本文報道1例采用3D打印技術量身定做超長人工椎體植入治療脊柱脊索瘤,手術跨越5個椎體,達19 cm,手術涉及的節(jié)段多,術后引流多,住院時間長,且手術方式與以往有很大區(qū)別,現(xiàn)總結相關護理體會。
1.1 一般資料
患者男,40歲,主因“腰背部疼痛半年”門診以“胸腰段脊柱脊索瘤”于2016年5月3日入院?;颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛持續(xù)加劇,視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)疼痛評分7分,需口服止痛藥鹽酸羥考酮緩釋片20 mg 12 h一次,夜間痛明顯,無向下肢放射,無雙下肢麻木乏力,無大小便障礙,無咳嗽咯血,無腹痛便血,無血尿。我院腰椎MRI示T12~L1椎體腫瘤(圖1),外院行PET-CT檢查及我院在CT監(jiān)測下經(jīng)皮穿刺活檢病理診斷脊索瘤。行1個療程放療,疼痛減輕,但出現(xiàn)雙大腿根部酸脹感。專科查體:胸腰段及腰椎棘突壓痛,無放射痛,四肢肌力、肌張力正常,生理反射正常,未引出病理反射。
1.2 手術方法
因一次手術難以完成腫瘤徹底清除,手術分兩期:一期手術于2016年5月6日在全麻下行T10~L2全椎切除術(經(jīng)瘤),后路椎管內外軟組織腫瘤切除,后壁切除,椎旁游離,T7/8/9-L3/4/5椎弓根固定術;二期手術于2016年6月12日在全麻下行經(jīng)左側前方入路T10~L2椎體(腫瘤)切除,T9~L3椎體間人工椎體(3D打印定制)(圖2)植入,后方入路T9~L3椎間加壓,椎弓根固定系統(tǒng)與前方人工椎體連接固定術。
一期手術:俯臥位,后正中切口,約20 cm。①切開皮膚、皮下、棘上韌帶,將椎旁肌骨膜下剝離,顯露T7~L5棘突、椎板和關節(jié)突。椎板、附件未見破壞。②于T7、T8、T9-L3、L4、L5雙側椎弓根鉆孔,插入克氏針,透視位置良好。游離兩側第10、11肋間及T12、L1、L2橫突,肋骨切除3~4 cm,顯露壁層胸膜,菲薄,雙側壁層胸膜完整。鈍性剝離椎旁軟組織至椎間孔水平。③見背側骨質正常,切除T9~L2椎板、棘突、椎弓根、關節(jié)突,分塊完成。椎弓根止血,見T9~L2雙側神經(jīng)根孔內外腫物。腫物擠壓硬膜囊,取出硬膜外腫物,冰凍病理回報:脊索瘤?轉移瘤?④切斷T10、T11、T12神經(jīng)根(妨礙游離、牽拉脊髓),神經(jīng)根處腫瘤包裹,分開。游離硬膜囊腹側,腫瘤包膜菲薄。雙極電凝處理。左側椎旁游離至椎體中央1/2,右側游離至椎旁。⑤脊髓減壓滿意,表面光滑。蒸餾水、順鉑依次浸泡創(chuàng)面。切除T9/10與L2/3椎間盤。使用Stryker公司提供Xia+鈦網(wǎng)(鈦合金)。椎弓根螺釘與鈦棒連接,擰緊螺帽。透視示固定滿意,輔以橫連接。徹底止血并沖洗傷口。兩側填充明膠海綿,硬膜外噴涂生物蛋白膠,椎板、關節(jié)突表面粗糙化,再次覆蓋明膠海綿。⑥放置負壓引流管一根,可吸收線逐層縫合椎旁肌、胸背肌筋膜、皮下組織和皮膚。術后下肢活動如術前。
二期手術:①右側臥位,墊胸枕,用C臂機定位確定T10~L2椎體及切口位置,常規(guī)消毒皮膚,沿左側11肋骨斜行切口前達腋前線,后達腋后線。逐層切開皮膚、皮下、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及部分后鋸肌,顯露第11及12肋骨。行骨膜下游離切除第11、12肋骨,注意保護肋間神經(jīng)。行胸膜及腹膜后游離,暴露T9~L3椎體左側方及前、后緣。切除T9/10及L2/3椎間盤。切開前縱韌帶,游離T10~L2椎體周圍軟組織索條及其與硬膜囊腹側之粘連索條,將T10~L2椎體整塊取出。刮出T9下緣及L2椎體上緣終板軟骨,見T11、T12水平胸膜近椎動脈壁部位附著一軟鐵餅狀組織團塊,約5 cm×5 cm大小,予切除,冰凍病理報告為“脊索瘤”。分別用蒸餾水及稀釋順鉑液浸泡傷口,將備好之3D打印鈦合金人工椎體(北京愛康宜誠醫(yī)療器械有限公司提供)植入T9~L3椎體之間,上下端各以2枚螺釘(Stryker公司)固定T9及L3椎體。用生理鹽水沖洗傷口,逐層縫合傷口。前路手術剝離及顯露過程中胸膜撕破一小口,即刻縫合修補。②將患者改為俯臥位,沿原手術切口瘢痕切開,顯露T7~L5椎弓根螺釘固定內置物。先拆除橫連裝置及左側螺釘尾端螺帽,取出連接圓棒。于人工椎體上擰入2枚椎弓根螺釘(Stryker公司),安裝左側T7~L3連接圓棒(與人工椎體螺釘相連),同法行右側螺釘、圓棒取出及重新安裝。于T9~L3椎間加壓狀態(tài)下,擰緊各椎弓根螺釘尾端螺帽,固定,將橫連接裝置重新安裝。沖洗傷口,傷口內放置負壓引流管2根。透視檢查示內植物位置良好,徹底止血。用抗菌可吸收線逐層縫合肌肉、韌帶、皮下及皮膚。術后下肢活動如術前。
1.3 護理方法
1.3.1 術前護理 腫瘤常給患者造成沉重的精神負擔,甚至失去生活信心,應多關心、理解患者,使之配合治療[3]。責任護士每天巡視病房時與患者交流,安慰、鼓勵患者,與患者建立良好的護患關系,使患者能夠更好地配合治療與護理。此患者3D打印椎體長19 cm,手術節(jié)段長,可能術中出血多,風險高,住院時間長,心理波動較大,責任護士及手術醫(yī)生通過3D打印模型向患者及家屬講解手術的大致過程,通過科室討論制定完善的手術方案,增強患者及家屬手術的信心,患者表示理解配合。
1.3.2 術后護理及并發(fā)癥處理
1.3.2.1 生命體征的觀察及發(fā)熱的護理 嚴密監(jiān)測生命體征,每日查血常規(guī)+電解質。發(fā)熱的護理措施:①護士在進行各種操作時遵循無菌原則,病房減少探視人員,保持病房環(huán)境清潔;②每日觀察傷口敷料有無滲出,保持敷料清潔,每日傷口換藥,有滲出時及時更換;③保持床單位整潔,每日更換床單位,有污漬及時更換;④責任護士向患者宣教術后飲水量的重要性,每日2000 ml,注意保暖;⑤與主管醫(yī)生溝通,及時請藥劑科會診,查血藥濃度,更換敏感抗生素。
1.3.2.2 肝功能異常的護理 一期術后監(jiān)測肝功能,如有異常及時處理,觀察用藥后反應,定期復查肝功能,正常后才能二期手術。
1.3.2.3 營養(yǎng)狀況的觀察 禁食期間,鎖骨下中心靜脈置管給予靜脈高營養(yǎng)[脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)],靜脈輸入脂肪乳及復方氨基酸注射液(18AAⅡ)(樂凡命)。留置鎖骨下靜脈導管后要嚴格無菌操作,每天更換輸液器,輸液針頭需全部插入肝素帽內。更換敷料,常規(guī)每天更換一次性3M透明敷料,每次更換時用3%碘酊、75%乙醇消毒穿刺部位及導管周圍皮膚,疑有污染時,隨時消毒、更換敷料[4]??蛇M食期間,護士向患者宣教飲食營養(yǎng)的重要性,多食優(yōu)質蛋白及補血食物,如動物肝臟、綠色蔬菜、紅棗等。嚴密觀察血紅蛋白及白蛋白變化,出現(xiàn)低蛋白血癥時,及時靜脈輸入血漿、懸浮紅細胞及人血白蛋白,記出入量。
1.3.2.4 神經(jīng)功能觀察 術后每日2次觀察詢問四肢感覺、運動功能情況,與術前進行對比,如肢體功能有異常,及時匯報醫(yī)生。如四肢肌力正常,在支具保護下盡早下床活動。
1.3.2.5 切口及引流的護理 切口長,一期手術切口20 cm,二期手術切口25 cm。一期手術引流管為1根,二期手術引流管為2根。保持切口無菌,合理使用抗生素。每日傷口換藥,有滲出隨時更換敷料。每周更換抗反流引流袋。每日觀察引流液顏色和量,如顏色由暗紅色血性液轉變?yōu)榈砸?,考慮存在腦脊液漏的可能,向患者宣教多飲淡鹽水,去枕平臥位,保持頭低位,若有頭痛及時對癥處理。每日10%氯化鈉靜脈滴入,補充鈉鹽的攝入,定時檢查血鈉,有異常及時處理。本例未出現(xiàn)腦脊液漏。
1.3.2.6 乳糜漏的護理 術后監(jiān)測引流液,如為乳白色,蘇丹Ⅲ染色陽性,確診乳糜漏。護理措施:①禁食禁水,鎖骨下深靜脈高營養(yǎng)支持(卡文),靜脈輸入脂肪乳、氨基酸,靜脈輸注血漿促進乳糜漏口愈合,同時向患者講解禁食的重要性。②觀察靜脈輸液部位皮膚有無紅腫滲出。③定期復查電解質及血常規(guī),監(jiān)測引流液蘇丹Ⅲ染色。④重點關注引流管情況,引流袋位置低于引流部位,及時傾倒引流液[5]。觀察引流液的顏色、量、性質,保持引流管處皮膚無菌。⑤引流液轉為淡黃色后持續(xù)禁食禁水,宣教飲食的過渡,先口服葡萄糖、鹽水,逐漸過渡米湯、面湯、菜汁、果汁,禁用油脂。蘇丹Ⅲ染色持續(xù)2周陰性后,由流食轉為軟食,過渡到正常飲食。
1.3.2.7 血栓的預防 采用Caprini模型進行血栓風險因素評估,脊柱惡性腫瘤為7分,屬超高危。護理措施:①每班護士密切關注肢體皮溫、色澤、彈性,觀察有無水腫、腫脹,肢體周徑增大,足背動脈搏動異常,下肢感覺異常。②每天鼓勵、督促患者在床上主動屈伸下肢作趾屈和背伸運動,內、外翻運動,足踝的環(huán)轉運動,每小時5~10分鐘。③保持大便通暢,避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。④采用物理機械預防方法,穿梯度壓力襪,尺寸合適,穿著正確,松緊以可容一指為宜,每3天更換一次。如出現(xiàn)心慌憋氣癥狀,應高度警惕有無肺栓塞可能。向患者宣教臥床、雙下肢制動、禁止按摩熱敷,持續(xù)監(jiān)測生命體征,持續(xù)低流量吸氧2 L/min,觀察口唇甲床色澤,查血D-二聚體、心肌損傷標記物排除心臟疾病。
一期手術時間560 min,術中出血2400 ml,術中輸血2200 ml;二期手術時間427 min,術中出血800 ml,術中輸血800 ml。一期后路術后10天X線片(圖3)示內固定位置好,二期后路+側前方入路術后23天X線片(圖4)示內固定位置好。石蠟病理診斷脊索瘤(圖5)。
術后并發(fā)癥:①肝功異常:一期術后持續(xù)肝功能異常,血丙氨酸氨基轉移酶(ALT)最高282 U/L,持續(xù)靜脈點滴保肝藥,還原型谷胱甘肽1800 mg,5%葡萄糖250 ml+多烯磷脂酰膽堿465 mg,異甘草酸鎂100 mg,每日1次,持續(xù)2周保肝治療,ALT降至58 U/L,行二期手術。②發(fā)熱:二期術后第9天及第35天出現(xiàn)高熱,體溫最高39.5 ℃,考慮不排除院內感染,根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結果更換抗生素,0.9%氯化鈉100 ml+萬古霉素1 g 12 h一次靜脈滴入,連續(xù)5天,體溫正常。③乳糜漏:二期術后第3天引流液為乳白色,蘇丹Ⅲ染色陽性,確診為乳糜漏,給予禁食禁水,鎖骨下深靜脈置管給予靜脈高營養(yǎng),口服葡萄糖、鹽水,逐漸過渡到米湯、面湯、蔬菜果汁,禁油脂,引流液轉為淡血性,術后3周蘇丹Ⅲ染色持續(xù)陰性2周,飲食逐漸恢復正常。④低蛋白血癥:二期術后第1天血白蛋白最低,為28 g/L,輸血漿400 ml,懸浮紅細胞及脂肪乳、氨基酸營養(yǎng)支持,二期術后第38天升至33 g/L。
一期手術引流管術后第5天拔除,二期手術引流管術后30天拔除。無傷口感染,愈合良好。無腦脊液漏、下肢靜脈血栓、肺栓塞。8月20日步行出院,四肢肌力均為Ⅴ級。術后3個月復查(圖6),人工椎體固定確切,無松動、移位,其他部位未見腫瘤轉移。
圖1 術前MRI示:T12~L1椎體腫瘤,考慮惡性可能 圖2 3D打印定制T9~L3鈦合金人工椎體。A.模型;B.人工椎體;C.模型與人工椎體組合,用于向患者解釋手術 圖3 一期后路術后10天X線片,內固定位置好 圖4 二期后路+側前方入路術后23天X線片,內固定位置好 圖5 冰凍、石蠟病理診斷:(椎旁組織)結合病史,符合脊索瘤,(腫瘤邊界神經(jīng)根)送檢組織中可見脊索瘤(HE染色 ×40)圖6 術后3個月X線片,內固定位置好,未見腫瘤轉移
脊柱腫瘤病人行前后聯(lián)合入路脊柱腫瘤切除術可重建脊柱的穩(wěn)定性,改善神經(jīng)功能,解除脊髓壓迫,緩解疼痛,提高生存質量,促進康復[6]。3D打印人工椎體能量身定制,將信息輸入3D打印機,選擇合適的材料打印出所需的椎體[7]。本例脊柱脊索瘤采用3D打印技術制作5個人工椎體植入體內,長達19 cm。我們的經(jīng)驗是:①大手術后可能發(fā)生肝功能異常,要注意監(jiān)測,及時處理,二期手術前保持肝功能正常,以免增加術中出血。②術后密切觀察生命體征變化,尤其體溫,定期監(jiān)測血白細胞,警惕傷口感染,根據(jù)血藥濃度調整抗生素的使用。每日傷口換藥,有滲出時隨時更換敷料。同時,保持病室清潔,限制探視,將術后感染的風險降至最低。③本例乳糜漏的可能原因是,手術部位涉及T9~L3,術中可能損傷胸導管導致乳糜漏。乳糜漏是由于物理、炎癥等原因切斷或損傷淋巴管后自淋巴管漏出的乳糜樣體液[8]。禁食可保證胃腸道充分休息,大大減少淋巴液的產(chǎn)生和丟失,縮短淋巴漏口的愈合時間。隨淋巴液的漏出可丟失大量脂肪、蛋白質、水、電解質和維生素,早期給予全胃腸外營養(yǎng)支持是治療的關鍵[9]。乳糜液的成分主要為脂肪微粒和蛋白質,比較黏稠,易堵塞引流管,營養(yǎng)成分較多,利于細菌和真菌繁殖,比較容易發(fā)生感染[10],所以在護理時要觀察引流管通暢度,顏色、量及性質變化,傾倒引流后消毒引流管口,操作時保持無菌。④術后嚴密觀察血紅蛋白及電解質變化,根據(jù)病情變化及時糾正,尤其是針對腫瘤及大手術患者,若出現(xiàn)低蛋白血癥,要及時靜脈輸入血制品,同時靜脈滴入人血白蛋白,及時糾正,促進傷口愈合。⑤外傷、手術可引起肺栓塞,可能的原因是:外傷及手術易造成靜脈血管損傷,組織因子釋放增多,從而造成大量的血栓聚集,容易形成大量血栓[11]。針對腫瘤大手術后患者,根據(jù)Caprini血栓評分,血栓評分≥3分屬高風險,一定要警惕雙下肢深靜脈血栓的發(fā)生,術后健康宣教尤為重要。
1 Stacchiottj S,Sommer J,Chordoma Global Consensus Group.Building a global consensus approach to chordoma:a position paper from the medical and patient community.Lancet Oncol,2015,16(2):e71-e83.
2 周 華,劉曉光,姜 亮,等.全脊椎切除手術治療樞椎脊索瘤近20年手術方式演變.中華骨科雜志,2016,36(16):1016-1024.
3 王志敏,朱加慧,陸婉暉,等.脊柱腫瘤穩(wěn)定性重建手術的圍手術期護理.國際護理學雜志,2007,26(4):381-383.
4 謝春香,李賴方,林彩銀.鎖骨下深靜脈置管術96例的護理.職業(yè)與健康,2007,23(17):1575-1576.
5 王莉梅,周娟娟.腹腔雙套管沖洗引流應用于腸外瘺的護理.臨床護理雜志,2007,6(6):32-33.
6 李小霞,梁 偉,肖 萍,等.頸椎腫瘤切除手術患者呼吸道并發(fā)癥的預防與護理.中華護理雜志,2011,46(12):1221-1222.
7 錢文彬,楊欣建,藍 濤,等.3D技術打印椎體在全脊椎整塊切除術中應用的初步探索.生物骨科材料與臨床研究,2015,12(2):9-11.
8 紀偉平,王 娟,邵 卓,等.胰十二指腸切除術后乳糜漏的預防與治療.中華普通外科雜志,2014,29(5):348-350.
9 盧星榕,林惠銘,池 畔.結直腸腫瘤根治術后腹腔乳糜漏的診治.中華胃腸外科雜志,2010,13(11):808-809.
10 劉 靚.腹部手術后乳糜漏9例臨床護理.齊魯護理雜志,2012,18(29):26-27.
11 何華斌,陳 群,肖喜鳳.下肢深靜脈血栓患者致肺栓塞的危險因素分析.中國醫(yī)師雜志,2015,17(4):588-589.
(修回日期:2017-03-31)
(責任編輯:王惠群)
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:1009-6604(2017)09-0861-04
10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.028
2017-01-05)
*通訊作者,E-mail:xuruifeng@sina.com