行永利張亞玲 楊 楠

(鄭州市第十人民醫(yī)院外科，鄭州 454000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮腎鏡取石或輸尿管鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥13例報(bào)告

行永利*張亞玲 楊 楠

(鄭州市第十人民醫(yī)院外科，鄭州 454000)

尿源性膿毒癥是因泌尿系感染引起的膿毒血癥，也是經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡下腔內(nèi)碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理不及時(shí)后果嚴(yán)重，病死率明顯增加[1]。我院2015年1月～2016年9月處理13例尿源性膿毒癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男7例，女6例。年齡48～72歲，平均59歲。結(jié)石病史>半年12例，<半年1例。腎結(jié)石8例，其中單發(fā)2例，多發(fā)6例，結(jié)石大小2.6～4.2 cm；輸尿管結(jié)石5例，其中單發(fā)3例，多發(fā)2例，結(jié)石大小0.9～1.3 cm。術(shù)前尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性2例，使用免疫抑制劑2例。行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)8例，經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)5例。合并尿路梗阻13例，2型糖尿病10例，尿路感染5例。術(shù)中均有腔內(nèi)高灌注壓過(guò)程。手術(shù)時(shí)間72～150 min，平均98 min。13例術(shù)后體溫38.5～39.8 ℃，平均39.1 ℃；呼吸20～29次/min，平均24次/min；心率95～132 次/min，平均113次/min；WBC(1.30～1.85)×109/L，平均1.62×109/L；中性粒細(xì)胞>0.9～0.95，平均0.92。上述指標(biāo)最早出現(xiàn)在術(shù)后第8小時(shí)，最晚在術(shù)后第52小時(shí)。2例分別在術(shù)后第22、25 h收縮壓低至70、76 mm Hg。均在術(shù)后72 h內(nèi)確診。

尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀且伴有全身炎癥反應(yīng)征象，發(fā)熱T>38.0 ℃或<36.0 ℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min，無(wú)其他原因?qū)е率湛s壓<90 mm Hg或較基礎(chǔ)血壓下降>40 mm Hg，外周血白細(xì)胞>1.2×109/L或<4000×109/L或未成熟細(xì)胞≥10%。

1.2 方法

首先進(jìn)行“高?；颊摺痹u(píng)估[3]：年齡>65歲,結(jié)石時(shí)間>半年，血糖>7.0 mmol/L，有長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素史患者，合并尿路梗阻，有尿路感染史，尿檢細(xì)菌陽(yáng)性，手術(shù)時(shí)間>60 min，其中≥2項(xiàng)者；或發(fā)生腎或輸尿管腔內(nèi)損傷者，確定為高?；颊呓o予實(shí)施預(yù)警。預(yù)警方法：術(shù)后3、8、14、24、48、72 h連續(xù)6次動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液降鈣素原(PCT)、血小板(PLT)、WBC、中性粒細(xì)胞、桿狀核比值、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原及D-二聚體，結(jié)合患者體溫、心率、呼吸、血壓、神志變化，進(jìn)行趨勢(shì)性分析。本組9例術(shù)后第8～16 h內(nèi)出現(xiàn)PCT升至0.5～8.5 μg/L，平均4.5 μg/L；PLT低至40～90×109/L，平均56×109/L；WBC(1.55～1.82)×109/L，平均1.69×109/L；同時(shí)體溫升至38.5～39.8 ℃，平均39.1 ℃；呼吸20～29 次/min，平均24次/min；心率95～132次/min，平均113次/min。立即行尿液、血液及分泌物培養(yǎng)及藥敏監(jiān)測(cè)。當(dāng)發(fā)生趨勢(shì)性加重變化，符合疑似尿源性膿毒癥時(shí)，即早期更換抗生素為泰能；符合疑似合并真菌感染者加用氟康唑首劑0.4 g/d，以后0.2 g/d，靜滴，療程為3周(或伊曲康唑，第1、2天200 mg,2次/d，以后200 mg，1次/d，靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)1周)。同時(shí)給予復(fù)蘇、抗休克及支持治療。待培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后及時(shí)調(diào)整用藥。一旦符合尿源性膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)確診，給予重癥監(jiān)護(hù)、復(fù)蘇、支持、高效能抗生素，同時(shí)暢通腔內(nèi)引流，控制合并因素。

2 結(jié)果

本組13例術(shù)前評(píng)估均為高危，術(shù)后預(yù)警均及時(shí)確診，經(jīng)早期更換抗生素及積極抗休克治療，9例術(shù)后第6天進(jìn)入穩(wěn)定康復(fù)期，2例發(fā)生嚴(yán)重膿毒血癥、頑固性休克，經(jīng)后續(xù)抗休克、生命支持等綜合治療2周后生命體征穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，2例合并真菌感染經(jīng)加用伊曲康唑治療9 d后穩(wěn)定康復(fù)。術(shù)后恢復(fù)時(shí)間9～16 d，平均12 d。尿培養(yǎng)均檢出致病菌，11例尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性，2例真菌陽(yáng)性；血培養(yǎng)檢出致病菌6例，見表1。

表1 13例尿源性膿毒癥患者血、尿培養(yǎng)結(jié)果

3 討論

尿源性膿毒癥在上尿路結(jié)石行腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)后時(shí)有發(fā)生，進(jìn)展兇險(xiǎn)，可致休克甚至多器官功能衰竭,泌尿外科醫(yī)生須高度重視[4]。通過(guò)對(duì)13例尿源性膿毒癥的治療經(jīng)驗(yàn)，我們體會(huì)PCNL或經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)前應(yīng)進(jìn)行高?；颊咴u(píng)估：結(jié)石時(shí)間>半年，血糖>7.0 mmol/L，有免疫低下疾病，合并尿路梗阻，有尿路感染史，尿檢細(xì)菌陽(yáng)性，手術(shù)時(shí)間>60 min，其中≥2項(xiàng)者；或發(fā)生腎或輸尿管腔內(nèi)損傷者，即為高危，要留取術(shù)中尿標(biāo)本培養(yǎng)，為后期診治提供確切依據(jù)。術(shù)后重點(diǎn)預(yù)警觀察：生命體征及血液PCT、PLT、WBC、中性粒細(xì)胞、桿狀核比值、CRP、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原及D-二聚體這9項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)在術(shù)后3、8、14、24、48、72 h連續(xù)動(dòng)態(tài)變化，綜合分析做出趨勢(shì)性判斷，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早處理的目的。

疑似尿源性膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)：一般指標(biāo)為術(shù)中碎石液混濁或有膿液，T>38.0 ℃或<36.0 ℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min，無(wú)其他原因?qū)е率湛s壓<95 mm Hg或較基礎(chǔ)血壓下降>35 mm Hg；檢驗(yàn)指標(biāo)為PCT>0.5 μg/L且有持續(xù)升高趨勢(shì)，PLT<90×109/L且有持續(xù)下降趨勢(shì)，外周血WBC>1.2×109/L或<4000×109/L或未成熟細(xì)胞≥10%，外周血中性粒細(xì)胞占比>90%，桿狀核比值>10 %。其中一般指標(biāo)≥3項(xiàng)，同時(shí)檢驗(yàn)指標(biāo)≥1項(xiàng)者，即為高度疑似尿源性膿毒癥。

疑似合并真菌感染標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中有大量絲絮狀漂浮物，有真菌性皮膚病、糖尿病，接受化療或皮質(zhì)激素，使用免疫抑制劑，長(zhǎng)期腔內(nèi)或血管內(nèi)置管，術(shù)后出現(xiàn)除發(fā)熱外的精神癥狀或惡心、嘔吐等，應(yīng)高度警惕真菌性敗血癥。本組2例真菌感染，1例為腎結(jié)石，1例為輸尿管結(jié)石，病史均超過(guò)半年，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)結(jié)石粉碎后有大量的絲絮狀、團(tuán)塊狀漂浮物，且伴有腔內(nèi)黏膜損傷。

對(duì)符合疑似尿源性膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)果斷更換高效抗生素泰能；符合疑似合并真菌感染者，及時(shí)加用氟康唑或伊曲康唑，同時(shí)抗休克及支持治療。一旦出現(xiàn)休克血壓者要及時(shí)確診，并在1 h內(nèi)搶救，方可取得較好的預(yù)后。本組13例均根據(jù)預(yù)警期間指標(biāo)變化，在確診前期即高度疑似尿源性膿毒癥后及時(shí)使用泰能，9例在早期得到控制，低血壓得到糾正，2例加用氟康唑后，真菌感染被治愈，2例頑固性休克經(jīng)進(jìn)一步生命支持治療14 d后逐步穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)期，說(shuō)明早期干預(yù)的重要性。教訓(xùn)一是術(shù)前如果存在感染必須控制，二是術(shù)中腎及輸尿管腔內(nèi)灌注液壓力盡可能保持低壓狀態(tài)，減少術(shù)中灌注液和細(xì)菌毒素吸收[5]。細(xì)菌及真菌培養(yǎng)有助于術(shù)后合理選用抗菌藥物，能顯著提高治療效果[6]，但其結(jié)果略滯后，早期仍需根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。觀察發(fā)現(xiàn)血清PCT逐漸增高及PLT計(jì)數(shù)逐漸降低的變化較早[7]，多在術(shù)后8～14 h出現(xiàn)，外周血中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、桿狀核細(xì)胞在粒細(xì)胞中占比、CRP的變化在術(shù)后14～24 h，凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體的變化相對(duì)滯后，多在術(shù)后24～72 h。我們認(rèn)為建立評(píng)估、預(yù)警，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析[8]，做趨勢(shì)性判斷，能夠及時(shí)診斷，早期抗感染、抗休克治療[9]有助于降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

1 周立新.尿源性膿毒癥.醫(yī)學(xué)新知識(shí)雜志，2012，22(1)：13-15.

2 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.主編.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.428-429.

3 黃潔夫，湛海倫，劉小彭，等.尿源性膿毒血癥的防治.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(7)：164-166.

4 申吉泓，張白羽.泌尿外科醫(yī)生必須高度重視的尿源性膿毒血癥.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014，19(4)：219-221.

5 段 康，劉齊貴，王躍力，等.自制測(cè)壓吸石輸尿管擴(kuò)張鞘在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用(附33例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(12)：1107-1110.

6 關(guān)小峰，黎承揚(yáng)，鄧耀良，等.上尿路腔內(nèi)取石術(shù)并發(fā)尿源性膿毒血癥的防治策略.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2016，11(3):326-328.

7 姚 遠(yuǎn)，王 偉，周 毅，等.血清降鈣素原與C反應(yīng)蛋白及血常規(guī)檢測(cè)診斷尿源性膿毒血癥的評(píng)價(jià).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(20)：4659-4661.

8 謝旭敏，潘鐵軍.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素分析.中華泌尿外科雜志,2015,36(1):53-54.

9 孫 青，徐宗源，劉 坤，等.上尿路結(jié)石術(shù)后致尿源性膿毒血癥的診斷和治療.江蘇醫(yī)藥,2016,42(16):1840-1841.

(修回日期：2017-07-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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：1009-6604(2017)09-0859-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.027

2016-11-24)

*通訊作者，E-mail：zzsyxyl@163.com