張志宏+金石華+黃華剛

[摘要] 目的 分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)膿毒癥的相關(guān)因素及臨床診治，探討其預(yù)防和救治措施。方法 回顧性分析2010年11月～2016年12月兩個(gè)泌尿中心786例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者中25例并發(fā)膿毒癥者的臨床資料，觀察住院時(shí)間、抗感染治療時(shí)間、臨床轉(zhuǎn)歸。以上患者術(shù)前常規(guī)留取尿培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，留置雙J管7～10 d，術(shù)中均按常規(guī)劑量靜脈應(yīng)用抗生素，使用OLYMPUS F3.6/9.9輸尿管軟鏡，Power Suite100W鈥激光碎石。 結(jié)果 患者術(shù)前尿培養(yǎng)陽性者16例，手術(shù)時(shí)間55～175 min，平均（94±11）min；住院時(shí)間13～28 d，平均（14.4±1.5）d；術(shù)后抗感染治療3～10 d，平均（4.1±1.5）d。11例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥，9例并發(fā)膿毒性休克，其中7例轉(zhuǎn)ICU治療。 結(jié)論 膿毒癥的防治應(yīng)把握好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié)，早期發(fā)現(xiàn)臨床征象并積極針對(duì)性地治療是輸尿管軟鏡術(shù)后并發(fā)膿毒癥救治成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡；膿毒癥；碎石術(shù)；鈥激光

[中圖分類號(hào)] R631 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（c）-0085-03

[Abstract] Objective To analyze the related factors， clinical diagnosis and treatment of postoperative sepsis after flexible ureteroscope lithotripsy and explore its prevention and treatment measures. Methods Clinical data of 25 patients with sepsis in 786 cases of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in two urinary centers from November 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. Hospital stay， anti-infection treatment time， clinical outcome were observed. Preoperative conventional urine culture and drug sensitivity test were performed in all the patients. Double J tubes were indwelled for 7-10 days. Intraoperative intravenous antibiotics were routinely applied. OLYMPUS F3.6/9.9 flexible ureteroscope and Power Suite100W holmium laser were used for lithotripsy. Results 16 cases showed positive results of preoperative urine culture， the operation time was 55-175 min， an average of （94±11） min； hospital stay was 13-28 days， an average of （14.4±1.5） days； postoperative anti-infective treatment time was 3-10 days， the average of （4.1±1.5） days. 11 patients were with severe sepsis after surgery， 9 patients were with septic shock， of which 7 cases were refered to ICU. Conclusion Preoperative， intraoperative and postoperative control are critical for prevention and treatment of sepsis. Early detection of clinical signs and proper treatment is the key to the successful management of postoperative sepsis after flexible ureteroscope lithotripsy.

[Key words] Flexible ureteroscopy； Sepsis； Lithotripsy； Holium laser

由于在微創(chuàng)性、操作性上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，近年來，輸尿管軟鏡手術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。作為一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，聯(lián)合鈥激光，在處理上尿路結(jié)石方面發(fā)揮著越來越重要的作用[1-2]。盡管輸尿管軟鏡使出血、穿孔等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，但是，術(shù)后感染發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)卻相對(duì)增加，特別是膿毒癥成為輸尿管軟鏡術(shù)后主要的、嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]，甚至危及患者生命，因此，其防治尤為重要[4]。本文回顧性分析2010年11月～2016年12月兩個(gè)泌尿中心786例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后25例并發(fā)膿毒癥患者的臨床資料，探討其病因及防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者25例，其中男9例，女16例；年齡33～78歲，平均（49.4±5.7）歲；包括單純性腎盂結(jié)石，單純性腎盞結(jié)石，腎盂腎盞多發(fā)結(jié)石，雙腎結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石，一側(cè)腎結(jié)石對(duì)側(cè)輸尿管上段結(jié)石，孤立腎腎結(jié)石。其中合并有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病者13例，既往有體外沖擊波碎石史者9例，其中10例有2次以上的體外沖擊波碎石史；4例有切開取石手術(shù)史。endprint

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)留取尿培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，尿培養(yǎng)陽性者，選用敏感抗生素治療3～5 d；尿常規(guī)中白細(xì)胞≥150個(gè)/HP者可于入院時(shí)使用廣譜抗生素；術(shù)前復(fù)查尿常規(guī)。腎內(nèi)結(jié)石患者術(shù)前留置雙J管（COOK，f5）7～10 d。所有患者術(shù)中均按常規(guī)劑量靜脈應(yīng)用抗生素。

1.3 設(shè)備器材

OLYMPUS F3.6/9.9輸尿管軟鏡，美國(guó)科醫(yī)人Power Suite100W鈥激光，200 μm直射光纖，OLYMPUS F6.9/7.8輸尿管硬鏡，COOK輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘（45 cm，f14/f12），COOK 0.035英寸鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲，COOK取石網(wǎng)籃。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥學(xué)分會(huì)制訂的中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014），膿毒癥指南修訂（2015）[5]。

2 結(jié)果

術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌7例，陰溝桿菌2例，糞腸球菌2例，銅綠假單胞菌2例，奇異變形桿菌1例，熒光假單胞菌1例，鳥腸球菌1例。

本組患者手術(shù)時(shí)間55～175 min，平均（94±11）min。當(dāng)中有3例患者術(shù)中未使用輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，4例擴(kuò)張鞘未能推送至腎盂輸尿管交界處，僅能到達(dá)輸尿管中段前后位置處。3例患者術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，隨即終止手術(shù)；7例因結(jié)石較大或質(zhì)地堅(jiān)硬，未能一期完成手術(shù)治療。

11例患者術(shù)后出現(xiàn)血肌酐不同程度的升高，血壓下降-嚴(yán)重膿毒癥，另有9例并發(fā)膿毒性休克，其中7例轉(zhuǎn)ICU治療。本組25例患者經(jīng)積極的抗感染及對(duì)癥支持治療，均得到順利康復(fù)，住院時(shí)間13～28 d，平均（14.4±1.5）d；術(shù)后抗感染治療3～10 d，平均（4.1±1.5）d。

3 討論

膿毒癥是指由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。按膿毒癥嚴(yán)重程度可分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型[5-6]。

膿毒癥起病急，病情兇險(xiǎn)，大約有9%的膿毒癥患者會(huì)發(fā)生膿毒性休克和多器管功能不全。盡管抗感染治療經(jīng)驗(yàn)和器官功能保護(hù)技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%～70%，且住院時(shí)間長(zhǎng)，治療花費(fèi)高，造成了醫(yī)療資源的極大消耗，對(duì)人類健康造成巨大威脅[7-8]。

本組患者16例術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果陽性，針對(duì)病原菌積極有效地控制泌尿感染是預(yù)防和降低輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)膿毒癥的重要步驟，絕對(duì)不可忽略而急于手術(shù)[9]。術(shù)前留置雙J管不僅便于術(shù)中成功置入輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，同時(shí)也可以緩解輸尿管梗阻，降低腎盂內(nèi)壓力，充分引流尿液，有利于術(shù)前感染的及早控制[10]。另外，術(shù)前尿培養(yǎng)陰性并不能完全排除感染的存在，這主要是因?yàn)槊谀蛳到Y(jié)石菌生長(zhǎng)緩慢，并形成生物膜；同時(shí)結(jié)石菌具有表型多樣性，易形成耐藥，內(nèi)毒素作用強(qiáng)，加之國(guó)內(nèi)抗生素長(zhǎng)期不規(guī)范使用的現(xiàn)象較為普遍，病原菌耐藥，甚至多重耐藥的情況時(shí)有發(fā)生[10-12]。

結(jié)石負(fù)荷較大、結(jié)石硬度較高無疑都會(huì)相應(yīng)地增加手術(shù)時(shí)間，成為誘發(fā)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后感染，甚至膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12]。術(shù)前通過靜脈腎盂造影、泌尿系CT三維重建等影像學(xué)資料了解結(jié)石負(fù)荷、解剖部位、CT值、結(jié)石周邊組織結(jié)構(gòu)等信息，合理選擇輸尿管軟鏡手術(shù)適應(yīng)證病例，預(yù)判手術(shù)時(shí)間及難度。對(duì)解釋負(fù)荷大、密度高、特別是孤立腎結(jié)石患者，可酌情做好二次分期碎石的準(zhǔn)備，不必勉強(qiáng)急于一期完成碎石。同時(shí)，結(jié)石內(nèi)部及結(jié)石床周圍黏膜組織中常伴有大量細(xì)菌和內(nèi)毒素，碎石過程中可釋放浸入沖洗液，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力增高或黏膜損傷時(shí)，經(jīng)反流吸收進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，引起感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒癥[13]。因此，術(shù)中建議常規(guī)預(yù)防性使用抗生素[14]，一旦患者出現(xiàn)寒顫、血壓偏低，應(yīng)立即化驗(yàn)血常規(guī)、生化、血?dú)夥治龅?，及時(shí)終止手術(shù)，同時(shí)留置好雙J管、尿管，便于術(shù)后充分引流，有利于控制感染。

輸尿管軟鏡手術(shù)過程中為保證術(shù)野清晰，需要持續(xù)加壓灌注，造成大量沖洗液經(jīng)腎盂、腎盞、輸尿管黏膜反流入血，使機(jī)體循環(huán)液體量增加，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)則程度越重，造成血液稀釋，使全身血液攜氧能力降低，引起組織缺氧水腫，并破壞凝血功能，當(dāng)膿毒癥發(fā)生后容易導(dǎo)致酸中毒、播散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。為此，在保證手術(shù)視野清晰的前提下應(yīng)盡可能減低注水壓力，提高碎石效率，縮短手術(shù)時(shí)間。輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘既可以保護(hù)輸尿管壁黏膜，又可以保護(hù)輸尿管軟鏡，延長(zhǎng)軟鏡使用壽命。推送輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘到達(dá)腎盂輸尿管連接部，可以有效增加輸尿管軟鏡末端的活動(dòng)度，提升手術(shù)視野清晰度，減低腎盂內(nèi)部沖水灌注壓力，減少輸尿管軟鏡反復(fù)多次進(jìn)出腎內(nèi)碎石取石過程中鏡體、光纖、取石籃等對(duì)輸尿管黏膜造成的損傷，用以降低術(shù)后發(fā)熱、感染、膿毒癥的發(fā)生率，特別是既往有碎石、取石手術(shù)病史的患者更為重要。本組3例患者術(shù)中未使用輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，4例擴(kuò)張鞘未能推送至腎盂輸尿管交界處，僅能到達(dá)輸尿管中段前后位置處，在此狀態(tài)下完成手術(shù)。

總之，膿毒癥是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)把握好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié)。術(shù)前存在泌尿系細(xì)菌、真菌感染，未能得到有效控制，患有糖尿病且血糖控制不佳，基礎(chǔ)疾病較多，免疫功能低下，高齡、女性，凝血功能異常，反復(fù)多次體外碎石或近期泌尿系結(jié)石手術(shù)病史患者更易出現(xiàn)膿毒癥，應(yīng)列為高危人群提高警惕意識(shí)。術(shù)者應(yīng)不斷積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提高輸尿管軟鏡操作熟練程度，正確判斷術(shù)中情況，合理掌控手術(shù)進(jìn)程。同時(shí)，術(shù)后嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)臨床征象并積極針對(duì)性地治療是輸尿管軟鏡術(shù)后并發(fā)膿毒癥救治成功的關(guān)鍵[11，17-18]。有研究提示，人體內(nèi)血清降鈣素原在感染2 h后即開始升高，在膿毒癥和感染性休克的診斷中，無論是診斷時(shí)間還是診斷準(zhǔn)確率，降鈣素原均優(yōu)于C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)[19-21]；將降鈣素原監(jiān)測(cè)用于泌尿系結(jié)石術(shù)后感染預(yù)警及早期診斷，具有重要的臨床意義。若術(shù)后4 h，降鈣素原≥10 mg/mL，建議盡早使用廣譜、強(qiáng)效、足量的抗生素，以降低膿毒癥的發(fā)生率，提高救治成功率，縮短住院時(shí)間，減少治療花費(fèi)。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫穎浩.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的若干問題[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（1）：6-8.

[2] 曾國(guó)華，朱瑋，鐘文.淺談?shì)斈蚬苘涚R術(shù)幾個(gè)有爭(zhēng)議的問題[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29（12）：1041-1044.

[3] 李輝，王偉高，謝波.輸尿管鏡鈥激光碎石對(duì)輸尿管結(jié)石患者發(fā)生感染的可行性及安全性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（8）：1857-1959.

[4] 李濤，董文培，李瑞鵬，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（4）：356-358.

[5] 蔡國(guó)龍，嚴(yán)靜，邱海波.中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）：規(guī)范與實(shí)踐[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54（6）：484-485.

[6] Perman SM，Goyal M，Gaieski DF. Lnitial emergency department diagnosis and management of adult patients with severe sepsis and septic shock [J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2012（20）：41.

[7] Ito H，Kawahara T，Terao H，et al. Predictive value of atten uation coefficients measured as hounsfiedl units on non？鄄contrast computed tomography during flexible ureteroscopy with holminm laser lithotripsy：a single-center experience [J]. J Endourol，2012，26（9）：1125-1130.

[8] 向賢勝，敬善彤，馬坤，等.限制性液體復(fù)蘇在泌尿系結(jié)石術(shù)后感染性休克中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（21）：9-10.

[9] 呂承勛，沈明康，陸毅，等.上尿路結(jié)石患者內(nèi)鏡碎石術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（8）：1786-1788.

[10] 胡陽泉，金凌應(yīng)，張翎，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿膿毒癥休克1例[J].中華腔鏡泌尿外雜志：電子版，2011，5（2）：166-167.

[11] 申長(zhǎng)發(fā)，張海芳，謝娜.內(nèi)鏡下氣壓彈道碎石治療泌尿系結(jié)石并發(fā)感染性休克的診治體會(huì)[J].臨床泌尿外科雜志，2016，30（12）：1135-1136.

[12] 孫春雷，谷欣權(quán)，高吉，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)重癥感染的相關(guān)因素及預(yù)防[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2016， 36（6）：2710-2711.

[13] Thomas B，Tolley D. Concurrent urinary tract infection and stone disease：pathogenesis diagnosis and managenment [J]. Nat Clin Prect Urol，2008，5（12）：668-675.

[14] 祝子清，龍萍，呂艷，等.合并尿路結(jié)石的復(fù)雜性尿路感染的診斷與治療[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，35（5）：435-436.

[15] 白紅慶.23例泌尿系結(jié)石并感染性休克救治體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，3（29）：143-144.

[16] 徐磊，張國(guó)慶，車憲平.二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)尿路結(jié)石感染性休克患者腎功能的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（8）：4569-4571.

[17] Zhong W，Zeng GH，Wu KJ，et al. Does a smaller tract in percuaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperatiive fever [J]. J Endourol，2008， 22（9）：2147-2152.

[18] Wagenlehner FM，Lichtenstern C，Rolfes C，et al. Diagnosis and management for urosepsis [J]. Int J Urol，2013， 20（10）：963-970.

[19] 卞崔冬，黃盛松，廖國(guó)強(qiáng)，等.降鈣素原監(jiān)測(cè)對(duì)上尿路結(jié)石術(shù)后感染性休克早期診治的價(jià)值[J].外科研究與新技術(shù)，2015，4（3）：145-148.

[20] Sugimoto K，Shimizu N，Matsumura N，et al. Procalitonin as a useful marker to decide upon intervention for urinary tract infection [J]. Infect Drog Resist，2013，7（6）：83-86.

[21] 周凱，胡迎春.膿毒血癥患者血清降鈣素原的變化及其預(yù)后意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（4）：1944-1945.

（收稿日期：2017-05-05 本文編輯：李亞聰）endprint