黃娜娜+陳述林

[摘要] 目的 了解2型糖尿病患者不同部位斑塊的發(fā)生情況及影響因素分析。 方法 收集2015年12月～2017年3月在煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者1325例。根據(jù)血管彩超結(jié)果分為無(wú)斑塊組271例，斑塊組1054例。其中斑塊組又分為頸動(dòng)脈斑塊組141例，下肢動(dòng)脈斑塊組247例，多部位斑塊組666例。應(yīng)用多因素Logistic分析導(dǎo)致不同部位斑塊形成的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 79.55%（1054/1325）的患者存在外周血管病變，其中單純頸動(dòng)脈病變者10.64%（141/1325），單純下肢動(dòng)脈病變者18.64%（247/1325）。年齡、高血壓是導(dǎo)致不同部位斑塊的共同危險(xiǎn)因素；男性、三酰甘油和糖化血紅蛋白水平升高是導(dǎo)致下肢斑塊形成的特有危險(xiǎn)因素（OR值分別為3.293、1.727、1.989）；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)特危險(xiǎn)因素（OR值為1.716）。 結(jié)論 2型糖尿病患者不同部位血管病變的發(fā)生率不同，下肢動(dòng)脈血管病變高于頸動(dòng)脈血管病變。斑塊發(fā)生的部位不同，其危險(xiǎn)因素也不全相同，LDL-C主要影響頸動(dòng)脈斑塊的形成，男性、三酰甘油和糖化血紅蛋白水平主要影響下肢動(dòng)脈斑塊的形成。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿?。活i動(dòng)脈；下肢動(dòng)脈；動(dòng)脈粥樣硬化；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（c）-0081-05

[Abstract] Objective To investigate occurrence and influencing factor analysis of different parts of plaque in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods 1325 patients with type 2 diabetes mellitus in Endocrinology Department of Yantai Yuhuangding Hospital from December 2015 to March 2017 were selected. According to Doppler ultrasound results， all patients were stratified into two groups： no plaque group （271 cases） and plaque group （1054 cases）. Then plaque group was divided into carotid artery plaque subgroup （141 cases）， lower extremity artery plaque subgroup （247 cases） and multi-postion artery plaque subgroup （666 cases）. Multiple factor Logistic regression was used to analyze risk factors of the formation of atherosclerotic plaques. Results Total prevalence of peripheral arterial lesion was 79.55% （1054/1325）， the carotid arterial lesions was 10.64% （141/1325） and the lower extremity arterial disease was 18.64% （247/1325）. Age， hypertension were the common risk factors in different parts of the plaque； gender， TG and HbA1c level were specific risk factors for the formation of lower extremity artery plaque （OR=3.293， 1.727， 1.989）. LDL-C level was unique risk for carotid artery plaque formation （OR=1.716）. Conclusion In patients with type 2 diabetes mellitus， the occurrence of vascular lesion in different parts is different， the lower extremity arteries lesions are higher than those in the carotid arteries. The risk factors in different parts of atherosclerosis are not all the same. LDL-C level is mainly affect the carotid artery plaque. Gender， TG and HbA1c are unique risk factors for the formation of lower extremity artery atherosclerosis plaque.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Carotid artery； Lower extremity artery； Atherosclerosis； Risk factor

通過(guò)大量樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者不同部位的斑塊檢出率不同，頸動(dòng)脈斑塊的患者不一定有下肢動(dòng)脈斑塊，下肢動(dòng)脈硬化斑塊的患者也不一定有頸動(dòng)脈斑塊，另外有些患者同時(shí)罹患頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈斑塊。造成這種現(xiàn)象可能原因?yàn)椴煌艽仓鄻佑不奈ｋU(xiǎn)因素不同，并且不同血管床對(duì)導(dǎo)致血管損傷的危險(xiǎn)因素反應(yīng)也不同。目前多數(shù)研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與年齡、吸煙、糖尿病病程、血糖、血脂、胱抑素C、尿酸及同型半胱氨酸等傳統(tǒng)因素有關(guān)聯(lián)，是眾多危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。本次研究通過(guò)大樣本量橫斷面研究分析導(dǎo)致不同部位血管床形成斑塊的危險(xiǎn)因素是否相同。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2017年3月在煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者1836例為研究對(duì)象，所有納入對(duì)象均行頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈彩色多普勒檢查。共排除511例，包括彩色多普勒檢查記錄完整的患者36例，頸動(dòng)脈和/或下肢動(dòng)脈狹窄者266例，甲狀腺功能異常者42例，惡性腫瘤者24例，急性酮癥酸中毒42例，肝、心、腎功能不全者101例。最后納入1325例，其中無(wú)斑塊組271例，男130例，女141例，平均年齡（52.66±9.53）歲；斑塊組1054例，男575例，女478例，平均年齡（60.59±9.04）歲。將斑塊組進(jìn)一步分為下肢斑塊組247例，頸動(dòng)脈斑塊組141例，合并斑塊組666例。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 詢問(wèn)病史（吸煙史、飲酒史及病程），體格檢查，包括年齡、身高、體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。并計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

1.2.2 血管彩色多普勒超聲檢查 采用菲利普iE33超聲診斷儀測(cè)定頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT），探頭頻率9 MHz，由專人操作，按照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)超聲檢查指南[1]進(jìn)行檢查。頸動(dòng)脈檢查：受檢者取仰臥位，觀察整個(gè)頸總動(dòng)脈及分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈；下肢動(dòng)脈檢查：受檢者取仰臥位，檢查其股總動(dòng)脈，俯臥位檢查其腘動(dòng)脈，作為膝關(guān)節(jié)屈曲檢查脛前動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈。觀察受試者動(dòng)脈內(nèi)徑、測(cè)量IMT、有無(wú)斑塊形成及有無(wú)血管的狹窄。將IMT>1.5 cm或局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔（回聲可不均勻或伴聲影）其高度超過(guò)周圍IMT的50%定義為斑塊[2]。

1.2.3 生化指標(biāo)的測(cè)定 清晨抽取空腹12 h靜脈血標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。用貝克曼AU5800型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白a（Lpa）、空腹血糖（FPG），用愛(ài)科萊HA-8180型全自動(dòng)糖化血紅蛋白（HbA1c）分析儀測(cè)定HbA1c。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較

外周血管斑塊檢出率為79.55%（1054/1325），單純頸動(dòng)脈斑塊的檢出率為10.64%（141/1325），單純下肢斑塊的檢出率為18.64%（247/1325），頸動(dòng)脈合并下肢斑塊檢出率為50.26%（666/1325）。所有病例中68.90%患者合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，60.90%合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，下肢動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率高于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

2.2 兩組一般資料比較

兩組年齡、病程、SBP、高血壓史、吸煙史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組BMI、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 不同部位斑塊組臨床資料比較

各斑塊組年齡、病程、SBP、TG、性別、高血壓史、吸煙史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；各斑塊組BMI、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 不同部位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素分析

分別以頸動(dòng)脈斑塊和下肢動(dòng)脈有無(wú)斑塊作因變量，以性別、年齡、病程、吸煙史、高血壓史、HbA1c、BMI、SBP、血脂作為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、高血壓史、LDL-C是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表3）。年齡、性別、TG、HbA1c、高血壓史是下肢動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素（表4）。

3 討論

糖尿病患者是心腦血管的高危人群，其心腦血管疾病的發(fā)病年齡較小，病情程度較重，預(yù)后不良。既往研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與冠心病及腦缺血的發(fā)病率明顯相關(guān)[3-4]，下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與糖尿病足的發(fā)病有關(guān)[5]。目前大多數(shù)研究認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與年齡、吸煙、血壓、血脂、同型半胱氨酸及尿酸等多種傳統(tǒng)因素相關(guān)，是眾多危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果[6-8]。但是臨床上卻存在不同患者斑塊好發(fā)部位不同，即使是同一患者的不同部位動(dòng)脈病變程度不同的現(xiàn)象，這表明導(dǎo)致粥樣硬化斑塊形成的不同危險(xiǎn)因素對(duì)不同部位的作用程度不同。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性動(dòng)脈系統(tǒng)的血管疾病，常累及多個(gè)部位，其中頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位。既往研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者斑塊分布的部位彌漫，常同時(shí)累及頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈[9]，本研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈均有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊占50.26%，18.64%的患者僅有下肢斑塊而無(wú)頸動(dòng)脈斑塊，10.64%患者僅有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊而無(wú)下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。下肢血管病變的發(fā)生率明顯高于頸動(dòng)脈，這可能由于頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈在血管收縮時(shí)受的壓力不同，血流速率不同，人體久坐等不良的生活方式增加了下肢血管發(fā)生斑塊的危險(xiǎn)性。另外本次研究還發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)下肢血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的年齡更年輕，糖尿病病程更短，與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告一致[10-11]。而日本學(xué)者通過(guò)實(shí)體解剖發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變呈向心性，頸動(dòng)脈病變往往早于下肢[12]。

為了進(jìn)一步分析導(dǎo)致不同部位斑塊發(fā)生的危險(xiǎn)因素是否相同，我們進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，斑塊的部位不同，其導(dǎo)致斑塊形成的危險(xiǎn)因素不完全相同。年齡、性別、HbA1c、TG、高血壓史是下肢斑塊形成的危險(xiǎn)因素，年齡、LDL-C、高血壓史是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素。年齡和血壓是導(dǎo)致不同部位發(fā)生斑塊的共同危險(xiǎn)因素。高齡是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的強(qiáng)而獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一[13]，本研究發(fā)現(xiàn)，下肢動(dòng)脈斑塊組，隨著年齡的增加，發(fā)生斑塊的危險(xiǎn)性明顯增加，中年組（45～<60歲）、年輕老人組（60～<75歲）及年齡≥75歲組的患者分別是青年人（<45歲）的3.246、6.628、7.360倍。而年齡對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響作用更強(qiáng)，中年組（45～<60歲）、年輕老人（60～<75歲）及年齡>75歲組的患者分別是青年人（<45歲）的4.024、7.622、26.378倍。本研究還發(fā)現(xiàn)，有高血壓史的患者發(fā)生頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粥樣斑塊的危險(xiǎn)性分別是既往無(wú)高血壓患者的2.097、2.120倍。高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)改變產(chǎn)生的剪切力與沖擊力可損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而引起內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能的改變從而成為動(dòng)脈粥樣硬化形成的始動(dòng)因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，下肢動(dòng)脈硬化組患高血壓的比率明顯高于頸動(dòng)脈硬化組，血壓高的患者更容易損傷糖尿病患者的下肢動(dòng)脈血管床。在一項(xiàng)針對(duì)老年高血壓合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化的研究中發(fā)現(xiàn)高血壓病程是導(dǎo)致肱踝指數(shù)顯著降低的主要危險(xiǎn)因素[14]。endprint

除了共同導(dǎo)致頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈的危險(xiǎn)因素外，頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈有各自的危險(xiǎn)因素。本研究表明，LDL-C水平高于3.45 mmol/L的患者罹患頸動(dòng)脈粥樣斑塊的危險(xiǎn)度是LDL-C正?；颊叩?.595倍。既往對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的臨床研究顯示，血脂代謝紊亂，尤其oxLDL-C水平升高是導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因[15-17]。男性、HbA1c水平及TG水平升高是導(dǎo)致下肢斑塊形成的獨(dú)特危險(xiǎn)因素，男性患者下肢動(dòng)脈形成斑塊的危險(xiǎn)度是女性患者的3.293倍，這可能與下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組平均年齡較小，女性患者雌激素對(duì)血管的保護(hù)作用[18-19]及女性較男性在飲酒、吸煙等動(dòng)脈粥樣硬化高風(fēng)險(xiǎn)因素少有關(guān)。HbA1c升高患者患下肢動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)度是HbA1c正?；颊叩?.989倍，長(zhǎng)期血糖控制不良不僅刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，而且刺激致動(dòng)脈粥樣硬化因子的分泌，并降低動(dòng)脈保護(hù)因子HDL-C的水平[20]。有關(guān)流行病學(xué)顯示，TG水平高于2.26 mmol/L可顯著增加中老年人群頸動(dòng)脈新發(fā)斑塊的危險(xiǎn)[21-22]，本次研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TG水平高于1.7 mmol/L，其發(fā)生下肢血管動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性增加1.727倍。

總之，糖尿病患者血管病變部位不同，其危險(xiǎn)因素也不盡相同。高齡、高血壓、LDL-C升高的患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)頸動(dòng)脈血管的篩查，高齡、高血壓、男性、高TG水平和長(zhǎng)期血糖控制不良的患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下肢血管的篩查。

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（收稿日期：2017-05-05 本文編輯：李亞聰）endprint