黃華東+黃海能

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)栓塞術(shù)；介入手術(shù)

中圖分類號(hào)：R651.12 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.030

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是臨床常見(jiàn)的、危險(xiǎn)性較大的腦血管疾病之一，發(fā)病僅次于高血壓性腦出血和腦梗死，致病率為3.6%～6%，且多好發(fā)于女性，年齡越大，發(fā)病率越高[1]。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法主要有血管內(nèi)栓塞（intravascular embolization，IE）和開(kāi)顱夾閉術(shù)（microsurgical clipping，MC）兩種。隨著栓塞技術(shù)的不斷提高和栓塞材料的改良，IE使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療由巨創(chuàng)到微創(chuàng)，由難治到易治，變不可治為可治，與開(kāi)顱手術(shù)夾閉術(shù)相輔相成，成為不可或缺的治療方式?，F(xiàn)將IE治療IA的研究進(jìn)展綜述如下。

1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及其治療概況

IA是指部分顱內(nèi)血管發(fā)育異常形成的一種瘤樣突起的現(xiàn)象，其形成原因和發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，主要考慮與先天性動(dòng)脈管壁缺陷、血管內(nèi)壓力增加、動(dòng)脈粥樣硬化及血管炎等因素有關(guān)[2]。IA主要好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）周圍，大部分出現(xiàn)在大血管分叉處，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通支最為常見(jiàn)，可表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)出血。IA自發(fā)破裂的概率較小，但是發(fā)生破裂后短期內(nèi)再破裂的概率就會(huì)明顯增大，屬于神經(jīng)外科危急重癥之一，可引起顱內(nèi)壓急劇升高，若診治不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致大出血甚至死亡。在過(guò)去的20年里，開(kāi)顱夾閉手術(shù)在IA的手術(shù)中具有極其重要的歷史地位，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，無(wú)論在歐美國(guó)家還是在亞洲國(guó)家，介入治療的發(fā)展日新月異，新的技術(shù)和產(chǎn)品不斷出現(xiàn)，治療的安全性及有效性不斷提高，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的IE治療已成為主要發(fā)展趨勢(shì)。與開(kāi)顱夾閉手術(shù)比較，IE治療IA的成功率在不斷提高，其主要并發(fā)癥，即再出血的發(fā)生率以每年0.12%～0.24%的速度下降[3]，充分體現(xiàn)了它在治療上的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然，對(duì)于不同的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)采取個(gè)體化治療方案，有些IA患者適合手術(shù)夾閉，有些則只適合IE，但也有兩種方法都適合的情況存在，故復(fù)合手術(shù)室應(yīng)運(yùn)而生，為IA的手術(shù)治療提供了便捷。選擇合理有效的手術(shù)方式對(duì)治療IA具有重要的臨床意義，2013版推薦意見(jiàn)指出[4]：對(duì)于從技術(shù)上既可以開(kāi)顱夾閉又可行介入栓塞的動(dòng)脈瘤患者，推薦行血管內(nèi)介入栓塞治療。對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤的診療，指南則推薦開(kāi)顱夾閉術(shù)作為首選治療方式，但指南同時(shí)指出，因缺乏高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤治療的最佳選擇是開(kāi)顱夾閉還是血管內(nèi)栓塞，目前仍存在爭(zhēng)議[5]。

2IE治療IA的適應(yīng)證及安全性

2.1適應(yīng)證血管內(nèi)栓塞治療是通過(guò)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管進(jìn)行栓塞處理，有效孤立其血液循環(huán)，達(dá)到較好的預(yù)防動(dòng)脈瘤出血或再出血的目的，從而降低患者致殘率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因其具有良好的栓塞率和安全性，目前已成為治療IA的重要方法之一。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，血管內(nèi)栓塞技術(shù)的適應(yīng)證主要有[6]：（1）梭形、寬頸或無(wú)瘤頸動(dòng)脈瘤；（2）頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、巖段、基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤；（3）進(jìn)行手術(shù)夾閉后療效不明顯甚至復(fù)發(fā)的患者；（4）由于自身身體情況無(wú)法接受手術(shù)治療。隨著介入技巧和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及特殊介入材料（支架、球囊等）不斷改進(jìn)，大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均可以考慮行血管內(nèi)栓塞治療，尤其是對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)難度系數(shù)高、高危因素多或后循環(huán)動(dòng)脈瘤（如基底動(dòng)脈瘤）、高齡、手術(shù)耐受程度低（如肝腎功能不全、Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)）或存在開(kāi)顱手術(shù)禁忌證的動(dòng)脈瘤患者等，推薦血管內(nèi)栓塞作為首選治療方案。

2.2安全性與有效性IA首次破裂出血患者病死率為20%～30%，再次出血的病死率為50%～70%[7]，血管內(nèi)栓塞技術(shù)用于治療IA在臨床上已被廣泛認(rèn)可和推廣，目前重點(diǎn)關(guān)注的目標(biāo)及研究方向是如何更科學(xué)地選擇治療方式，以及選取最佳治療時(shí)機(jī)。Nasser等[8]研究發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈瘤破裂24～48 h內(nèi)接受IE治療的患者病死率僅為5.3%，發(fā)病1周內(nèi)接受治療病死率為10.0%，由此可見(jiàn)，IA破裂后越早接受IE治療，病死率越低。而選擇接受保守治療的動(dòng)脈瘤破裂患者，其兩周內(nèi)發(fā)生再出血的概率為20%～50%，病死率高達(dá)85%。吳京等人[9]認(rèn)為，橫徑為4.7 mm是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂臨界值，但這并不意味著橫徑小于4.7 mm的動(dòng)脈瘤不會(huì)發(fā)生破裂出血，往往橫徑小的動(dòng)脈瘤在臨床會(huì)更不安全，因?yàn)闆](méi)有癥狀易被忽略，所以一旦發(fā)現(xiàn)患者存在未破裂的動(dòng)脈瘤，應(yīng)該給予高度關(guān)注及密切隨訪，必要時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。IE作為一項(xiàng)介入性手術(shù)不可避免存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其相關(guān)并發(fā)癥有動(dòng)脈瘤破裂出血、腦缺血、腦血栓形成、腦梗死，以及與支架相關(guān)的并發(fā)癥，如支架移位、塌陷及變形和血管內(nèi)狹窄等。同時(shí)，還存在一定程度的缺陷，如術(shù)后易復(fù)發(fā)、不能解除巨大動(dòng)脈瘤或者顱內(nèi)血腫所產(chǎn)生的占位性效應(yīng)，對(duì)于嚴(yán)重腦血管痙攣、腦腫脹程度重、顱內(nèi)高壓等患者IE可能并不適用，臨床醫(yī)師在治療方式和治療時(shí)機(jī)的選擇上，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情及耐受程度決策。國(guó)外學(xué)者[10]對(duì)120例患者131個(gè)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療方式進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為13.7%，同時(shí)應(yīng)用支架輔助栓塞的患者并發(fā)癥發(fā)生率更高，術(shù)后復(fù)發(fā)率為15.6%，復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素為大型動(dòng)脈瘤，其中有7.6%的患者進(jìn)行了再治療。Chalouhi等[11]報(bào)道支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤采用替羅非班抗凝時(shí)血管栓塞事件的發(fā)生率為13.4%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為6%。支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞是治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤的有效方法之一，但支架的促凝性可能會(huì)形成支架內(nèi)血栓栓塞事件，術(shù)前、術(shù)后規(guī)范的抗血小板治療是保證手術(shù)安全的重要因素之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用替羅非班于支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)新發(fā)腦梗死、出血和血栓事件。但Gory等[10]卻認(rèn)為支架輔助栓塞后常規(guī)應(yīng)用抗血小板藥物，可能會(huì)增加并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，支架的置入增加并發(fā)癥的發(fā)生概率，主要原因可能與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置及操作技術(shù)難度相關(guān)，一些輔助器械可能會(huì)降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率，但也可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不斷改進(jìn)栓塞材料的功能和提高操作技術(shù)，提高血管內(nèi)栓塞治療的安全性和有效性，是當(dāng)前研究的重大方向之一。endprint

2.3與開(kāi)顱夾閉術(shù)比較國(guó)外一項(xiàng)對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行的多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示[12]：治療后IA栓塞組的療效明顯好于手術(shù)組，但兩組病死率和再出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。國(guó)際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(yàn)（Internationnal Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）比較了開(kāi)顱手術(shù)夾閉和使用白金線圈介入栓塞在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的臨床效果[13]，認(rèn)為白金線圈介入栓塞不適合IA患者。但由于該項(xiàng)研究在納入標(biāo)準(zhǔn)方面存在缺陷，即符合ISAT納入標(biāo)準(zhǔn)的病例兩種治療方法的治愈率均偏低，導(dǎo)致該實(shí)驗(yàn)并非屬于完全隨機(jī)對(duì)照，試驗(yàn)結(jié)果受到外科醫(yī)生決策和技術(shù)的影響，因此結(jié)果仍備受質(zhì)疑。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，開(kāi)顱夾閉術(shù)及血管內(nèi)栓塞等治療優(yōu)點(diǎn)的報(bào)道頗多，兩種手術(shù)方法的有效性一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)對(duì)開(kāi)顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療IA有效性的Meta分析發(fā)現(xiàn)，血管栓塞治療患者術(shù)后GOS評(píng)分明顯高于顯微手術(shù)夾閉患者，而且住院天數(shù)較少，但費(fèi)用較高。另一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)IE較MC治療破裂的IA有明顯優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后不良事件發(fā)生率較MC明顯降低。然而，IE治療也存在著一定程度的缺陷，部分研究發(fā)現(xiàn)IE術(shù)后再出血率明顯高于MC，但術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的病死率和術(shù)后缺血性腦梗死發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有學(xué)者對(duì)顯微手術(shù)夾閉組與血管內(nèi)栓塞組之間瘤頸殘留率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，栓塞組患者復(fù)發(fā)率較高，但2組之間比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示對(duì)于瘤體較大、彈簧圈栓塞不夠緊密或栓塞不全時(shí)最易致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)?？偠灾瑑煞N治療方法各具優(yōu)勢(shì)和不足，均存在其不同的適應(yīng)證，對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，其大小、位置及形態(tài)學(xué)特征和患者的年齡、全身狀況可能是選擇手術(shù)方式的重要標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于大型復(fù)雜動(dòng)脈瘤或和高齡患者，血管內(nèi)治療也許更合適。

3IE治療IA的相關(guān)技術(shù)

3.1支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)是應(yīng)用支架在動(dòng)脈瘤瘤頸部進(jìn)行血管內(nèi)塑形、重建，起著類似柵欄的作用，此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用頻率較高，多用于復(fù)雜性動(dòng)脈瘤，包括微小、梭形、巨大、寬頸和假性動(dòng)脈瘤等，目前已成為寬頸動(dòng)脈瘤的主要治療方法之一。寬頸動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈瘤體頸比小于或等于2，或瘤頸大于4 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，此類動(dòng)脈瘤不易被致密栓塞而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的概率增高，或發(fā)生彈簧圈逸出至載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致血栓事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高[14]，因此，寬頸動(dòng)脈瘤在行血管內(nèi)栓塞治療時(shí)存在一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)。1998年Lylyk等[15]報(bào)告了第一例支架輔助栓塞左椎動(dòng)脈Ⅳ段破裂性動(dòng)脈瘤的案例，2002年9月美國(guó)FDA批準(zhǔn)第一個(gè)專業(yè)顱內(nèi)Neuroform支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤，隨后Enterprise、Solitaire、Wingspan、LVIS/LVISjr等支架陸續(xù)在臨床上推廣應(yīng)用。Amenta等[16]納入用Neuroform和Enterprise支架治療69.2%為Hunt-Hess分級(jí)大于Ⅲ級(jí)或伴腦積水急性破裂動(dòng)脈瘤65例，術(shù)后63.1%的患者Glasgow評(píng)分4～5分，病死率為16.9%，血栓和出血并發(fā)癥為7.7%。徐廣建等[17]對(duì)34個(gè)動(dòng)脈瘤動(dòng)用38個(gè)LVIS支架輔助彈簧圈進(jìn)行治療，術(shù)后即刻造影完全栓塞率達(dá)70.6%，近全栓塞率為20.6%，部分栓塞率為8.8%。術(shù)后經(jīng)3～12個(gè)月隨訪，完全栓塞率和復(fù)發(fā)率分別為81.3%、9.4%，良好率為87.5%。國(guó)內(nèi)亦有研究顯示應(yīng)用LVIS/LVISjr支架、Solitaire支架、Enterprise支架三種支架置入成功率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但LVIS/LVISjr支架組致密栓塞率為60.00%，明顯高于其他兩組，效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者預(yù)后情況良好，值得臨床推廣。

3.2雙微導(dǎo)管技術(shù)雙微導(dǎo)管技術(shù)是將兩根微導(dǎo)管同時(shí)置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，兩根微導(dǎo)管交替送入彈簧圈，待彈簧圈穩(wěn)定后再解脫，微導(dǎo)管可根據(jù)動(dòng)脈瘤及載瘤血管的形態(tài)進(jìn)行塑形，其頭端可略有差異，交互編織的彈簧圈增強(qiáng)了在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性，不易突入載瘤動(dòng)脈，當(dāng)操作者認(rèn)為動(dòng)脈瘤栓塞效果滿意時(shí)，始終保持一根彈簧圈不解脫，等待栓塞完畢后，最后才全部解脫彈簧圈。雙微導(dǎo)管技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于其可以到達(dá)目前支架不能到達(dá)的地方，多適用于應(yīng)用球囊及支架后仍難達(dá)到完全栓塞的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。然而，在單導(dǎo)管技術(shù)中，微單導(dǎo)管角度的調(diào)整及塑形易增加手術(shù)難度，甚至導(dǎo)致治療失敗。故與單導(dǎo)管技術(shù)相比，雙微導(dǎo)管技術(shù)在栓塞實(shí)施前就能將微導(dǎo)管置入理想位置，在后期填塞中無(wú)須再塑形。龐志宏等[18]對(duì)65例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行栓塞，術(shù)后即刻進(jìn)行血管造影發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤致密栓塞59例，大部分栓塞6例，其中有39例患者出院后隨訪6個(gè)月，通過(guò)CTA或DSA檢查均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。張國(guó)良等[19]治療13例寬頸動(dòng)脈瘤均采用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療，技術(shù)成功率達(dá)92%，隨訪3年行DSA檢查發(fā)現(xiàn)69.2%的患者動(dòng)脈瘤瘤腔處于完全閉塞狀態(tài)。但與開(kāi)顱夾閉或支架輔助彈簧圈栓塞治療相比，雙微導(dǎo)管技術(shù)仍存在一定的局限性，其不能為載瘤動(dòng)脈提供有效的保護(hù)，當(dāng)動(dòng)脈過(guò)大時(shí)，彈簧圈可能會(huì)突出載瘤動(dòng)脈，難以做到完全栓塞。

3.3瘤頸重塑形技術(shù)瘤頸重塑形技術(shù)又稱為球囊輔助可脫彈簧圈栓塞技術(shù)，最早是由法國(guó)學(xué)者M(jìn)oret[20]設(shè)計(jì)提出。其操作要點(diǎn)是在動(dòng)脈瘤開(kāi)口處放置封堵球囊系統(tǒng)后，將微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，隨即充盈球囊來(lái)封閉瘤頸開(kāi)口，再經(jīng)微導(dǎo)管向瘤腔內(nèi)填塞彈簧圈，當(dāng)彈簧圈填塞穩(wěn)定后，排空球囊，即解脫之，反復(fù)重復(fù)上述操作，直至彈簧圈致密填塞瘤腔達(dá)術(shù)者要求，最后撤出微導(dǎo)管，封堵系統(tǒng)，術(shù)畢。瘤頸重塑形技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂者，瘤頸重塑形技術(shù)的球囊可以有效阻斷血流，控制載瘤動(dòng)脈，對(duì)進(jìn)一步填塞阻止動(dòng)脈瘤破裂出血有較大幫助。此項(xiàng)技術(shù)主要適用于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，常用于頸體比（N/A）0.7～0.9或的寬頸動(dòng)脈瘤。Cottier等[21]采用球囊輔助瘤頸重塑形技術(shù)治療寬頸動(dòng)脈瘤49例，完全栓塞率為61.2%，而國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)小樣本研究顯示完全栓塞率可達(dá)81.8%。瘤頸重塑形治療也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，其術(shù)后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥有血管痙攣、載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤破裂及血栓形成后造成栓塞和穿通支的閉塞等。endprint

3.4血流導(dǎo)向裝置的應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）是一種易彎曲、可自擴(kuò)張的支架樣裝置，其有別于支架，特色在于通過(guò)增加網(wǎng)絲密度和金屬包裹面積（30%～35%）改變瘤頸部和動(dòng)脈瘤內(nèi)血流方向[22]，合瘤內(nèi)的血流逐漸停滯，形成血栓，最終達(dá)到動(dòng)脈瘤消退及重塑載瘤動(dòng)脈的目的，具有較高的安全性和長(zhǎng)期穩(wěn)定性。FD體現(xiàn)了從動(dòng)脈瘤囊內(nèi)填塞到載瘤血管重建的治療理念轉(zhuǎn)變，為復(fù)雜性動(dòng)脈瘤的治療帶來(lái)了全新的思路。目前，基于血管重建的FD有Pipeline、Silk、Surpass、Fred和Tubridge等，更有基于瘤腕內(nèi)重建的擾流裝置，如Web和Luna等裝置。Pipeline血流導(dǎo)向裝置（Pipeline embolization device，PED）是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的唯一FD，其被批準(zhǔn)用于22歲以上，頸內(nèi)動(dòng)脈從巖骨段至垂體上動(dòng)脈段大型或巨大型寬頸動(dòng)脈瘤的治療[23]。McAuliffe等[24]在一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D置入后，動(dòng)脈瘤閉塞率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而不斷提高。因此，長(zhǎng)期隨訪是評(píng)估FD有效性的重要方式。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾對(duì)35個(gè)顱內(nèi)大型和巨大型動(dòng)脈瘤應(yīng)用PED進(jìn)行治療，技術(shù)成功率達(dá)到100%，且PED置入后均可即刻觀察到動(dòng)脈瘤內(nèi)血流淤滯，中期隨訪閉塞率可達(dá)89.5%。FD作為一種新型的血管內(nèi)治療器具，在臨床應(yīng)用過(guò)程中存在一些問(wèn)題應(yīng)給予高度重視，如FD相關(guān)致命性的并發(fā)癥術(shù)后腦實(shí)質(zhì)出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）等。一項(xiàng)Meta分析[22]顯示同側(cè)或異側(cè)IPH的發(fā)生率為1%，造成不可逆神經(jīng)功能損害的腦梗死發(fā)生率為2%，病死率約為55%；再如，抗血小板聚集治療的最佳方案及給藥的時(shí)間截點(diǎn)如何把握、對(duì)于未能形成瘤內(nèi)血栓的動(dòng)脈瘤下一步治療方案以及如何防止出血并發(fā)癥等問(wèn)題仍需大樣本的研究證實(shí)。目前，F(xiàn)D治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已取得重大進(jìn)展，隨著技術(shù)的發(fā)展和合理適應(yīng)證的確定，F(xiàn)D治療的療效及安全性將會(huì)不斷提升。

4IE治療IA術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素及預(yù)測(cè)分析

雖然，血管內(nèi)栓塞治療已被診療指南推薦為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法[4]，但其術(shù)后復(fù)發(fā)再治療仍是臨床診療醫(yī)師所面臨的重大難題之一。血管內(nèi)栓塞治療后復(fù)發(fā)是指完全栓塞術(shù)后患者瘤體或者瘤頸部分出現(xiàn)再通，以及部分栓塞患者術(shù)后出現(xiàn)殘頸、殘腔擴(kuò)大的現(xiàn)象。王馳等人[25]通過(guò)大樣本回顧性分析認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小密切相關(guān)，小于10 mm和大于10 mm動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率分別為16.9%和36.0%。Johnston等[26]研究證實(shí)，栓塞治療后再次出血與動(dòng)脈瘤栓塞的程度密切相關(guān)。李立群等[27]認(rèn)為血管栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)與非支架栓塞、動(dòng)脈瘤體積大及栓塞術(shù)致密程度有關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[28]對(duì)血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示患者的性別、年齡、病變部位、動(dòng)脈瘤直徑等因素與預(yù)后質(zhì)量無(wú)明顯關(guān)系（P>0.05），患者的高血壓病史、Hunt-Hes分級(jí)、多發(fā)性動(dòng)脈瘤及手術(shù)時(shí)間均與預(yù)后質(zhì)量存在明顯相關(guān)性（P<0.05）。因此，影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后治療效果的穩(wěn)定性和復(fù)發(fā)率的因素是復(fù)雜多變的，是多種因素綜合的結(jié)果。

臨床上需要一種易于理解的方式來(lái)全面了解和評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大小。但預(yù)測(cè)動(dòng)脈血管瘤破裂是極其困難的，其預(yù)測(cè)成功率大約為每年2%[29]。預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于提高動(dòng)脈瘤栓塞致密程度及長(zhǎng)期穩(wěn)定性，目前評(píng)價(jià)術(shù)后即刻栓塞程度最常用的標(biāo)準(zhǔn)是Raymond分級(jí)。Raymond分級(jí)反映了栓塞的致密程度，在一定程度上預(yù)測(cè)了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[30]，但Raymond分級(jí)存在一定的局限性及主觀性，由于動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)受諸多因素影響，且在同一分級(jí)中存在較大栓塞密度的差異，導(dǎo)致Raymond分級(jí)在臨床中的準(zhǔn)確性判斷及應(yīng)用推廣受到了一定程度的限制[31]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[25]，回歸模型的ROC曲線下面積明顯高于Raymond分級(jí)，證實(shí)了綜合因素模型預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的敏感性和特異性高于Raymond分級(jí)。

5總結(jié)及展望

IE治療IA在臨床上有廣闊的應(yīng)用空間，具有創(chuàng)傷小、安全系數(shù)好、成功率高、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，術(shù)者能根據(jù)患者不同的血管走行，個(gè)性化地選擇合適的術(shù)式通過(guò)導(dǎo)管置入栓塞材料，并取得良好效果，對(duì)患者的預(yù)后起著積極影響。隨著神經(jīng)介入器械、材料的不斷更新、輔助栓塞技術(shù)的持續(xù)發(fā)展及術(shù)者診療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，IE治療IA的指征得到進(jìn)一步擴(kuò)大，手術(shù)的安全性和療效的穩(wěn)定性也在不斷提高，其與開(kāi)顱夾閉術(shù)相輔相成，成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不可或缺的重要方式。但關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最佳治療方式選擇和治療時(shí)機(jī)的最佳切入點(diǎn)、術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子的判斷，尚需要通過(guò)更多的大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] Nakajima M，Abe A，Nishiyama Y，et al.Multiple Vascular Accidents Including Rupture of a Sinus of Valsalva Aneurysm，a Minor Ischemic Stroke and Intracranial Arterial Anomaly in a Patient with Systemic Congenital Abnormalities：A Case Report[J].Case Reports in Neurology，2013，5（3）：195-200.

[2] Kim BM，Dong JK，Jeon P，et al.Endovascular Embolization of Intracranial Aneurysms Using Bare Platinum AxiumTM Detachable Coils：Immediate and Short - Term Follow-up Results from a Multicenter Registry[J].Neurointervention，2012，7（2）：85-92.endprint

[3] Molyneux AJ，Kerr RS，Birks J，et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage，death，or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT）：long-term follow-up.[J].Lancet Neurology，2009，8（5）：427-433.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組.顱內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）[J].中國(guó)腦血管病雜志，2013，10（11）：606-616.

[5] Connolly ES Jr，Rabinstein AA，Carhuapoma JR，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association[J].Stroke，2012，43（6）：1711-1737.

[6] 張祥海，陳金華，王曉峰，等.雙容積重建技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中的應(yīng)用研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，39（2）：144-148.

[7] 高巖升，宋來(lái)君.顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤后腦血管痙攣發(fā)生的影響因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（9）：1432-1435.

[8] Nasser F，Cavalcante RN，Affonso BB，et al.Safety，efficacy，and prognostic factors in endovascular treatment of pelvic congestion syndrome[J].Int J Gynaecol Obstet，2014，125（1）：65-68.

[9] 吳京，吳中學(xué)，劉愛(ài)華，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療后復(fù)發(fā)的影響因素[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11（5）：391-393.

[10] Gory B，Rouchaud A，Saleme S，et al.Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms for 120 nonselected patients：aprospective cohort study[J].AJNR Am J Neuroradiol，2014，35（4）：715-720.

[11] Chalouhi N，Jabbour P，Daou B，et al.A New Protocol for Anticoagulation With Tirofiban During Flow Diversion[J].Neurosurgery，2016，78（5）：670-674.

[12] Molyneux A，Kerr R.International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT） Collaborative Group，et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT） of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomizedtrial[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2002，11（6）：304-314.

[13] Raymond J，Kotowski M，Darsaut TE，et al.Ruptured aneurysms and the International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT）：What isknown and what remains to be questioned[J].Neurochirurgie，2012，58（2-3）：103-114.

[14] Chalouhi N，Starke RM，Koltz MT，et al.Stent-assisted coiling versus balloon remodeling of wide-neck aneurysms：comparison of angiographic outcomes[J].AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（10）：1987-1992.

[15] Lylyk P，Ceratto R，Hurvitz D，et al.Treatment of a vertebral dissecting aneurysm with stents and coils：technical case report[J].Neurosurgery，1998，43（2）：385-388.

[16] Amenta PS，Dalyai RT，Kung D，et al.Stent-assisted coiling of wide-necked aneurysms in the setting of acute subarachnoid hemorrhage：experience in 65 patients[J].Neurosurgery，2012，70（6）：1415-29； discussion 1429.endprint

[17] 徐廣建，吳紅星，劉偉，LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤34例分析[J].山東醫(yī)藥，2017，57（11）：43-45.

[18] 龐志宏，王文犀，郭立剛.雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2015，20（3）：177-178.

[19] 張國(guó)良，李雙萍，李強(qiáng)，等.應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2015，1（3）：14-16.

[20] Moret J，Cognard C，Weill A，et al.Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms.Long-term angiographic and clinical results.Apropos of 56 cases[J].J Neuroradiol，1997，24（1）：30-44.

[21] Cottier JP，Pasco A，Gallas S，et al.Utility of balloon-assisted Guglielmi detachable coiling in the treatment of 49 cerebral aneurysms：a retrospective，multicenter study[J].AJNR Am J Neuroradiol，2001，22（2）：345-351.

[22] 楊桐，徐高峰，白曉斌，等.血流導(dǎo)向裝置對(duì)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤治療效果的系統(tǒng)回顧及Meta分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016，21（10）：454-457.

[23] Brouillard AM，Sun X，Siddiqui AH，et al.The Use of Flow Diversion for the Treatment of Intracranial Aneurysms：Expansion of Indications[J].Cureus，2016，8（1）：e472.

[24] McAuliffe W，Wycoco V，Rice H，et al.Immediate and midterm results following treatment of unruptured intracranial aneurysms with the pipeline embolization device[J].AJNR Am J Neuroradiol，2012，33（1）：164-170.

[25] 王馳，曹偉，左喬，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2016，13（3）：113-117.

[26] Johnson SC，Dowd CF，Higashida RT，et al.Predictons of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms：the Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment （CARAT） study[J].Stroke，2008，39（1）：120-125.

[27] 李立群，胡勁松.血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（7）：1156-1158.

[28] 張淇，胡志源.不同手術(shù)時(shí)機(jī)血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床療效及預(yù)后相關(guān)因素分析[J].臨床薈萃，2016，31（9）：990-993.

[29] 賈喆，紀(jì)文軍，田波，等.3D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷與治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2014，12（3）：29-31.

[30] Raymond J，Guilbert F，Weil A，et al.Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils [J].Stroke，2003，34（6）：1398-1403.

[31] Sluzewski M，Van Rooij WJ.Questionable interpretation of results of ACTIVE study on Matrix coils by Boston Scientific[J].AJNR Am J Neuroradiol，2005，26（7）：1882-1883.endprint