哈思遠

【摘要】選取我院近兩年的44例顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)臨床麻醉資料，研究麻醉處理注意事項與手術(shù)安全性及有效性的關(guān)系。結(jié)果表明，術(shù)前選擇好麻醉方式及各類癥狀的控制性藥物，術(shù)中實行藥物控制性降壓，將大大提高手術(shù)的安全性和手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤；麻醉處理；降壓處理

顱內(nèi)動脈瘤是一種高危性腦血管意外疾病，顱內(nèi)動脈管壁的異常改變及局部脆弱易形成一種瘤狀突出，使得蛛網(wǎng)膜下腔出血。該病多發(fā)于中老年階段，女性發(fā)病率高于男性，致死致殘率很高。由于該病的病因還未研究清楚，診斷技術(shù)的缺乏使得顱內(nèi)動脈瘤的確診率較低，一經(jīng)臨床確診需要盡快手術(shù)治療。顱內(nèi)動脈瘤起病急，癥狀重，手術(shù)風險大，術(shù)后病殘及死亡率較高，故麻醉處理是手術(shù)成功與否的重要前提，直接影響手術(shù)的麻醉效果及手術(shù)安全性。本文針對顱內(nèi)動脈腫瘤手術(shù)的常規(guī)麻醉處理方法進行了研究，探究出控制性降壓的幾點有效措施，報告如下。

1臨床資料

近兩年來我院收治顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)患者44例，包括男性13例，女性31例；年齡范圍為29-68歲，平均年齡45.2±8.7歲；其中32-49歲年齡段的女性屬高危患者，為24例。前循環(huán)動脈瘤共39例，具體分布為頸內(nèi)動脈瘤7例，后交通動脈瘤11例，大腦中動脈瘤4例，前交通動脈瘤14例及大腦后動脈瘤3例；其余3例為后循環(huán)動脈瘤。過往高血壓史患者16例，合并糖尿病患者9例。

2麻醉方法

所有44例患者采用靜脈吸入法，配合全麻插管，苯巴比妥鈉和阿托品約在術(shù)前30min肌肉注射，分別為0.1g和0.5mg。入室后行有創(chuàng)動脈和中心靜脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測SBP、DBP、MAP、CVP、HR、ECG、SpO，及PETCO，，高血壓患者可靜脈注射烏拉地爾30～45mg，有助于減少患者插管時心血管方面的不良反應。麻醉誘導階段以異丙酚靜注為主，用量為1～2mg/kg；輔以少量阿曲庫銨（0.6～0.8mg/kg）或咪唑安定（0.2～0.3mg/kg），以及微量芬太尼（2～3μg/kg），配合使用靜注誘導氣管插管。麻醉維持方面注重維持麻醉平穩(wěn)，可持續(xù)泵入鹽酸利多卡因、丙泊酚、卡肌寧與瑞芬太尼的混合液；維持肌松則需分多次靜注維庫溴銨，吸入少量異氟醚。采用微泵輸注硝普鈉（0.3～0.8μg/kg/min）控制性降壓是術(shù)中分離和夾閉動脈瘤的重要保障手段，平均動脈壓（MAP）保持在正常值的70%～80%水平即可。降壓應在夾閉動脈瘤后快速停止，同時減淺麻醉，以將收縮壓回復至正常水平（110mmHg）以上。患者在硬腦膜打開前，可通過輕度過度通氣使腦松弛，使用甘露醇1g/kg、以速尿20mg及地塞米松10mg。麻醉過程中采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、MAP、HR、NIBP、SpO₂和PETCO₂等，術(shù)中維持MAP在60～90mm Hg，PETCO₂為30～35 mm Hg。

3結(jié)果

44例患者行動脈瘤頸夾閉術(shù)共41例，3例患者的動脈瘤嚴重黏連周圍組織，行動脈瘤包裹術(shù)。術(shù)后有1例患者動脈瘤破裂，41例患者在0.5h內(nèi)蘇醒，3例在1h-1.5h內(nèi)蘇醒。所有患者通過藥物控制性降壓干預后，血壓和心率值均在正常范圍內(nèi)，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生，全部患者均存活。

4討論

4.1預防血壓升高

在麻醉誘導期，血壓驟升易導致動脈瘤破裂，增加手術(shù)風險。麻醉誘導前注射烏拉地爾，可減少高血壓過往患者在插管時發(fā)生心血管不良反應的幾率，只有患者的血壓低于參考值才能注射麻醉藥，同時配合用藥使患者消除應激反應，實現(xiàn)肌松和鎮(zhèn)靜的目的。麻醉師需提高其氣管插管技巧及熟練度，減少應激反應，避免因此引發(fā)的血壓驟升和咳嗽。本研究所采用的幾種麻醉誘導劑，可有效保護腦組織，維持心血管的穩(wěn)定狀態(tài)，抑制插管等外部刺激對交感神經(jīng)造成的應激反應，實現(xiàn)預防應激性高血壓的目的。

4.2控制性降壓

控制性降壓有利于降低瘤內(nèi)壓、松弛瘤壁，從而減少管壁的破裂機會，大大提高患者的手術(shù)安全性。降壓方法依患者的具體情況而不同，如硝普鈉的作用機理是直接擴張血管平滑肌，其降壓效果較強，調(diào)節(jié)方便；異氟醚則通過降低外周血管的阻力來產(chǎn)生相應低血壓，降低腦氧耗的同時保護腦組織。血壓不得低于50mm Hg，MAP保持在術(shù)前的70%較為安全。動脈瘤破裂患者大出血后，需立即擴容升壓及輸血補液，使患者的生命體征平穩(wěn)。

4.3防治腦血管痙攣

患者圍術(shù)期易出現(xiàn)腦血管痙攣，麻醉科醫(yī)師需特別注意患者出現(xiàn)腦血管痙攣的癥狀。本研究采用的異氟醚可逐漸回升患者血壓，患者吸入后實現(xiàn)麻醉維持，從而減少外周血管阻力升高及反跳性高血壓等癥狀的發(fā)生，有效緩解痙攣癥狀?；颊叩膭用}瘤夾閉后，立即停用硝普鈉，通過補充血容量來促進血壓恢復至正常水平，收縮壓保持在110mm Hg以上，中心靜脈壓不得低于10cm H₂O，從而降低血管痙攣的發(fā)生幾率。本研究的44例患者經(jīng)麻醉藥物護理干預后，均未發(fā)生腦血管痙攣，血壓及靜脈壓均在正常水平。

總之，根據(jù)患者的既往病史及并發(fā)癥情況，合理使用麻醉藥物，進行麻醉誘導，麻醉維持及控制性降壓能保證手術(shù)的順利進行，有利于患者早日康復，顯著提高顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的安全性及有效性。