湯蕓蕓+郭斌+鮑奎斌

【摘要】目的探討舒芬太尼作為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后輔助性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的臨床效果。方法選擇2015年1月～2016年12月?lián)衿谛袉蝹?cè)上肢手術(shù)的106 例患者，隨機(jī)分成A組和B組，每組53 例，均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，A組給予舒芬太尼+咪達(dá)唑侖輔助鎮(zhèn)靜，B組則給予芬太尼+咪達(dá)唑侖輔助鎮(zhèn)靜。觀察兩組臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前（T0）及靜脈輔助用藥后5 min（T1）、10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）的生命體征相關(guān)指標(biāo)，比較兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、鎮(zhèn)靜深度（Ramsay）評(píng)分、術(shù)中遺忘程度以及應(yīng)激指標(biāo)水平。結(jié)果A組給藥前后的MAP、HR、SpO2水平波動(dòng)情況與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組的術(shù)中VAS評(píng)分低于B組（P<0.05），術(shù)中Ramsay評(píng)分高于B組（P<0.05），術(shù)中遺忘率高于B組（P<0.05），給藥后的皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）和血糖值（GLU）水平升高幅度小于B組（P<0.05）。結(jié)論舒芬太尼輔助用藥在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜遺忘作用，有助于減輕疼痛，抑制應(yīng)激水平升高。

【關(guān)鍵詞】臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；舒芬太尼；咪達(dá)唑侖；鎮(zhèn)靜；遺忘

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.023

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effectiveness of sufentanil combined with midazolam in brachial plexus block anesthesia.Methods106 cases of patients who underwent unilateral upper limb surgery and admitted to hospital from January，2015 to December，2016 were randomly divided into group A（n=53）and group B（n=53）.All patients were given brachial plexus block anesthesia，the group A were given sufentanil+midazolam for assisted sedation，and the group B were given fentanyl+midazolam for assisted sedation.Then，the related indexes of vital signs at T0（before brachial plexus block anesthesia），T1（5 min after intravenously adjuvant drug），T2（10 min after intravenously adjuvant drug），T3（30 min after intravenously adjuvant drug）and T4（60 min after intravenously adjuvant drug）were observed between the two groups.In addition，mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），blood oxygen saturation（SpO2），visual analogue scale（VAS），sedation depth（Ramsay）score，intraoperative amnesia，the degree of amnesia and stress index during operation were compared.ResultsIn the Group A，difference of the levels of MAP，HR and SpO2 before and after administration was not statistically significant（P>0.05），VAS score during operation was significantly lower than that of the group B（P<0.05），Ramsay score during operation was higher than that of the group B（P<0.05），and the degree of amnesia during operation was higher than that of the group B（P<0.05）.In addition，the levels of cortisol（Cor），epinephrine（E）and blood glucose（GLU）of the group A increased less significantly than those of the group B after administration（P<0.05）.ConclusionSufentanil can play a good role on sedation and amnesia in brachial plexus block anesthesia，and can help alleviate pain and inhibit stress levels.

【Key words】brachial plexus block anesthesia；sufentanil；midazolam；sedation；amnesia

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種經(jīng)肌間溝、腋路、鎖骨上路穿刺將局麻藥注入臂叢神經(jīng)干周圍以發(fā)揮對(duì)該神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯作用的麻醉方法[1]，常用于前臂、上臂及手部等手術(shù)。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉[2]，其對(duì)生理功能影響較小，可避免全身麻醉帶來的副作用，目前是我院上肢手術(shù)的首選麻醉方式。但是，患者在手術(shù)麻醉期間仍處于神志清醒狀態(tài)[3]，易產(chǎn)生緊張、恐懼、躁動(dòng)不安等心理應(yīng)激，導(dǎo)致術(shù)中神經(jīng)中樞敏化作用[4]，繼而使手術(shù)疼痛擴(kuò)散和延長(zhǎng)，最終造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)而增加心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)該問題，臨床上多采取靜脈追加咪達(dá)唑侖、芬太尼等藥物輔助鎮(zhèn)靜。然而，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[5]，芬太尼的麻醉性鎮(zhèn)痛效果不如同是阿片類鎮(zhèn)痛藥——舒芬太尼。筆者通過對(duì)比分析舒芬太尼或芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的輔助鎮(zhèn)靜效果，旨在證實(shí)舒芬太尼的臨床價(jià)值及優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月～2016年12月本院擇期行單側(cè)上肢手術(shù)的中青年患者106 例，麻醉方式均為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，年齡18～59 歲，體重43～75 kg，身高155～180 cm，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前檢查血常規(guī)、心電圖均正常，無心肺疾患史、無長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥史、無臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證、無麻醉藥物過敏史。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批及患者家屬知情同意，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組：A組和B組，每組53例。組間術(shù)前資料、麻醉穿刺部位及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖及血氧飽和度等，面罩給氧4 L/min。B超定位行肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯，回抽無血和腦脊液時(shí)注入0.375%羅哌卡因20～30 ml局麻，調(diào)節(jié)麻醉平面，阻滯不完善者予以剔除。臂叢神經(jīng)阻滯成功后，A組靜脈注射咪達(dá)唑侖（商品名：力月西，通用名：咪達(dá)唑侖注射液，廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）0.06 mg/kg、舒芬太尼（商品名：舒芬尼，通用名：枸櫞酸舒芬太尼注射液，廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.15 μg/kg，輸注時(shí)間>3 min。B組由芬太尼替代舒芬太尼，芬太尼（通用名：枸櫞酸芬太尼注射液，廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）1 μg/kg，咪達(dá)唑侖用法用量與A組一致。所有操作均由同一位麻醉醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)記錄A組、B組臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前（T0）及靜脈輔助用藥后5 min（T1）、10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）的生命體征相關(guān)指標(biāo)，包括：平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），比較組間波動(dòng)情況。同時(shí)，采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定術(shù)中鎮(zhèn)痛效果[6]，總標(biāo)準(zhǔn)分0～10分，0分無痛、≤3分輕微疼痛、4～6分疼痛且影響睡眠、≥7分強(qiáng)烈疼痛。采用鎮(zhèn)靜深度（Ramsay）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果[7]：1分，煩躁不安；2分，清醒，可安靜合作；3分，嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，易喚醒；5分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，無反應(yīng)。其中，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。通過給患者看圖片的方式，記錄靜脈輔助給藥后60 min的遺忘程度[8]，統(tǒng)計(jì)清楚、模糊、遺忘的人數(shù)，計(jì)算遺忘率=遺忘例數(shù)/總例數(shù)×100%。此外，分別抽取靜脈給藥前后的靜脈血標(biāo)本備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E），使用血糖儀測(cè)定血糖值（GLU），比較組間的應(yīng)激反應(yīng)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間觀察指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1生命體征相關(guān)指標(biāo)A組T0～T4的MAP、HR、SpO2水平波動(dòng)情況與B組相近，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及遺忘程度A組的術(shù)中VAS評(píng)分低于B組（P<0.05），術(shù)中Ramsay評(píng)分高于B組（P<0.01），術(shù)中遺忘率高于B組（P<0.05）。見表3。

2.3應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)A組、B組T1～T3的Cor、E和GLU水平較T0升高，但A組的升高幅度很小，B組升高明顯，A組T1～T3的Cor、E和GLU水平低于B組（P<0.05）。見表4。

3討論

咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類中樞鎮(zhèn)靜藥，主要治療失眠癥，也常用于診斷性操作及外科手術(shù)誘導(dǎo)睡眠。咪達(dá)唑侖作用于神經(jīng)元突觸膜上的苯二氮卓（Bz）受體，主要通過抑制γ-氨基丁酸（GABA）調(diào)控蛋白[9]，增強(qiáng)GABA作用，從而達(dá)到抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠和順行性遺忘等目的[10]。芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥，它作為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉輔助用藥能有效阻斷手術(shù)疼痛刺激，與咪達(dá)唑侖協(xié)同作用，促使上肢手術(shù)患者處于淺睡眠且呼之能應(yīng)的安靜狀態(tài)[11]，有利于緩解患者的緊張、恐懼、焦慮等不良情緒以及消除其對(duì)術(shù)中傷害性刺激的記憶。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，它對(duì)μ阿片受體有高度選擇性，其親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍[12]，故其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度及作用持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于芬太尼。本研究結(jié)果顯示：A組靜脈給藥前后的MAP、HR、SpO2水平的波動(dòng)幅度略小于B組，提示舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可較好地維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；A組的術(shù)中VAS評(píng)分低于B組，提示舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼更強(qiáng)；A組的術(shù)中Ramsay評(píng)分高于B組，且在鎮(zhèn)靜滿意分值區(qū)間內(nèi)（2～4分），提示舒芬太尼的鎮(zhèn)靜效果比芬太尼更佳；A組術(shù)中遺忘率86.79%高于B組的69.81%，提示舒芬太尼阻止痛覺過敏作用比芬太尼更突出，有助于消除術(shù)中傷害性刺激的記憶[13]；A組、B組術(shù)中的Cor、E和GLU水平升高，但A組給藥后的Cor、E和GLU水平低于B組，提示舒芬太尼能更有效地減輕因臂叢神經(jīng)阻滯不全所致疼痛，加強(qiáng)抑制應(yīng)激水平升高。舒芬太尼脂溶性高，比芬太尼更易于穿透血腦屏障，從而提高血漿蛋白結(jié)合率，被阿片結(jié)合蛋白直接運(yùn)轉(zhuǎn)至脊髓背角神經(jīng)元而發(fā)揮阻斷疼痛沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)作用。此外，舒芬太尼還能作用于邊緣系統(tǒng)，對(duì)情緒控制區(qū)域的阿片受體產(chǎn)生影響，減輕術(shù)中疼痛引起的緊張、恐懼和焦慮等心理應(yīng)激，從而降低心理應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)心腦血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，舒芬太尼用于上肢手術(shù)能阻斷手術(shù)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)、延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，與咪達(dá)唑侖協(xié)同發(fā)揮輔助鎮(zhèn)靜作用，優(yōu)化臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效能，值得推廣。

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