王坤+張新偉+王培民

【摘要】目的探討不同CO2氣腹壓對(duì)腹腔鏡老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者下肢靜脈回流的影響，為老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者的治療提供參考。方法收集老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者63 例，根據(jù)不同氣腹壓將患者分為：低氣腹壓組（8 mmHg CO2）20 例、中氣腹壓組（12 mmHg CO2）24 例、高氣腹壓組（16 mmHg CO2）19 例。比較各組氣腹建立前（T1）、氣腹設(shè)定壓力14 mmHg并維持20 分鐘時(shí)（T2）、氣腹消除后20分鐘時(shí)（T3）的股靜脈直徑、血管血流、血流量及術(shù)后下肢靜脈血栓形成情況。結(jié)果T2時(shí)，中氣腹壓組、高氣腹壓組股靜脈直徑較低氣腹壓組增大，血流速度、血流量較低氣腹壓組降低（P<0.05）；高氣腹壓組股靜脈直徑較中氣腹壓組增大，血流速度、血流量較中氣腹壓組降低（P<0.05）。T3時(shí)，高氣腹壓組股靜脈直徑較低氣腹壓組、中氣腹壓組增大，血流速度、血流量較低氣腹壓組、中氣腹壓組降低（P<0.05）。結(jié)論在確保手術(shù)術(shù)野清晰，不影響手術(shù)操作的情況下，盡可能降低CO2氣腹壓，而維持氣腹壓在12 mmHg較為合適。

【關(guān)鍵詞】CO2氣腹壓； 腹腔鏡；結(jié)直腸癌

中圖分類號(hào)：R574.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.021

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of different CO2 pneumoperitoneum pressures on lower extremity venous reflux in elderly patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic surgery，so as to provide reference for treating elderly patients with colorectal cancer.Methods63 elderly patients with laparoscopic surgery for colorectal cancer were collected，according to different pneumoperitoneum pressures，they were divided into low pneumoperitoneum pressure group（8 mmHg CO2）（n=20），middle pneumoperitoneum pressure group（12 mmHg CO2）（n=24） and high pneumoperitoneum pressure group（16 mmHg CO2）（n=19）.Femoral venous diameter，vascular blood flow and blood flow volume at T1（before establishment of pneumoperitoneum），T2（setting of pneumoperitoneum pressure of 14 mmHg and maintaining for 20 minutes）and T3（20 minutes after elimination of pneumoperitoneum）and postoperative lower extremity venous thrombosis were compared between the two groups.ResultsAt T2，the femoral venous diameters in the middle pneumoperitoneum pressure group and the high pneumoperitoneum pressure group were significantly larger than that in the lower pneumoperitoneum pressure group，while the blood flow velocity and blood flow volume were significantly lower than those in lower pneumoperitoneum pressure group（P<0.05）；the femoral venous diameter in the high pneumoperitoneum pressure group was significantly larger than that in the middle pneumoperitoneum pressure group，and the blood flow velocity and blood flow volume were significantly lower（P<0.05）.At T3，the femoral venous diameter in the high pneumoperitoneum pressure group was significantly larger than those in low pneumoperitoneum pressure group and middle pneumoperitoneum pressure group，and the blood flow velocity and blood flow volume were significantly lower than those in the low pneumoperitoneum pressure group and the middle pneumoperitoneum pressure group（P<0.05）.ConclusionUnder the conditions of ensuring the operation field clear and without affecting the operation，CO2 pneumoperitoneum pressure should be reduced as much as possible，and it is more appropriate to maintain it at 12 mmHg.endprint

【Key words】CO2 pneumoperitoneum pressure；laparoscopy；colorectal cancer

近年來(lái)，隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的增加，腹腔鏡手術(shù)已成為結(jié)直腸癌治療的首選。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)主要通過(guò)CO2氣腹來(lái)獲得手術(shù)操作空間，然而CO2氣腹壓會(huì)對(duì)患者的下肢靜脈回流造成一定程度的影響，嚴(yán)重者可引起血栓形成，尤其是老年患者，血管彈性減弱、血管阻力增加等因素會(huì)增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，了解不同CO2氣腹壓對(duì)老年結(jié)直腸手術(shù)患者下肢靜脈回流的影響，為臨床此類手術(shù)患者選擇合適的氣腹壓具有一定的臨床意義。筆者對(duì)60例老年結(jié)直腸癌患者采用不同CO2氣腹壓腹腔鏡切除術(shù)治療，術(shù)中對(duì)患者的下肢靜脈血流進(jìn)行分析，以探討不同CO2氣腹壓對(duì)老年患者下肢靜脈回流的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2014年1月至2015年12月在河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院普外科住院治療的老年結(jié)直腸癌患者63 例，均擇期行腹腔鏡手術(shù)治療?；颊呔醒焊吣?、肺栓塞或淺表靜脈血栓等病史，無(wú)下肢靜脈血栓癥狀或體征?；颊吣挲g均超60歲，無(wú)嚴(yán)重肝腎、心臟功能不全，圍手術(shù)期間均未使用對(duì)血液系統(tǒng)有影響的藥物，腫瘤分期均為Ⅱ期或Ⅲ期。根據(jù)不同氣腹壓將患者分為：低氣腹壓組（8 mmHg CO2）20例、中氣腹壓組（12 mmHg CO2）24例、高氣腹壓組（16 mmHg CO2）19 例。低氣腹壓組男12 例，女8 例；年齡61～82歲，平均（67.3±4.1）歲；結(jié)腸癌9 例，直腸癌11 例。中氣腹壓組男14 例，女10 例；年齡61～83歲，平均（68.1±4.5）歲；結(jié)腸癌12 例，直腸癌12 例。高氣腹壓組男10 例，女9 例；年齡61～81歲，平均（67.2±4.2）歲；結(jié)腸癌9 例，直腸癌10 例。三組性別、年齡、腫瘤灶位置等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。上述患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法所有患者均采用腹腔鏡手術(shù)切除治療，為避免手術(shù)體位對(duì)下肢靜脈血回流的影響，三組采用的手術(shù)體位基本相同。患者全麻成功后，測(cè)定并記錄氣腹建立前（T1）、氣腹設(shè)定壓力14 mmHg并維持20 分鐘時(shí)（T2）、氣腹消除后20分鐘時(shí)（T3）的股靜脈直徑、血管血流、血流量。采用美國(guó)ATL公司生產(chǎn)的HDI 1000 超聲診斷儀，用6～9 MHz超聲探頭在右腹股溝區(qū)卵圓窩-恥骨結(jié)節(jié)外下方2～3 cm處找到股靜脈后，取大隱靜脈入股靜脈近端約1 cm處，調(diào)整多普勒聲束方向與血流方向夾角約52°，進(jìn)行上述指標(biāo)的測(cè)定和計(jì)算，實(shí)驗(yàn)操作由相同的影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行。檢測(cè)時(shí)患者體位均為平臥位。血流量計(jì)算公式：血流量=血流速度×π（股靜脈直徑/2）2。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1各組不同時(shí)間點(diǎn)的股靜脈直徑、血流速度及血流量比較情況T1時(shí)，三組股靜脈直徑、血流速度及血流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2時(shí)，中氣腹壓組、高氣腹壓組股靜脈直徑較低氣腹壓組增大，血流速度、血流量較低氣腹壓組降低（P<0.05或0.01）；高氣腹壓組股靜脈直徑較中氣腹壓組增大，血流速度、血流量較中氣腹壓組降低（P<0.05或0.01）；T3時(shí)，高氣腹壓組股靜脈直徑較低氣腹壓組、中氣腹壓組增大，血流速度、血流量較低氣腹壓組、中氣腹壓組降低（P<0.05或0.01）。見(jiàn)表1。

2.2兩組下肢靜脈血栓形成情況三組均無(wú)一例下肢靜脈血栓形成。3討論

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被臨床各科廣泛使用。CO2氣腹為手術(shù)獲得術(shù)野和操作空間創(chuàng)造了條件。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)CO2氣腹對(duì)患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定的影響[2]。本研究結(jié)果顯示，氣腹設(shè)定壓力14 mmHg并維持20 分鐘時(shí)，中氣腹壓組、高氣腹壓組股靜脈直徑較低氣腹壓組增大，血流速度、血流量較低氣腹壓組降低；高氣腹壓組股靜脈直徑較中氣腹壓組增大，血流速度、血流量較中氣腹壓組降低，說(shuō)明隨著CO2氣腹壓力的增加，患者股靜脈直徑增大，血流速度逐漸降低，血流量逐漸減少，從而造成血液回流減少。低氣腹壓組和中氣腹壓組患者靜脈管徑、血流速度、血流量在氣腹壓消除后20分鐘能較快地恢復(fù)至術(shù)前，但高氣腹壓組仍未恢復(fù)在術(shù)前，說(shuō)明高氣腹壓對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者下肢靜脈血流影響最為顯著。

腹腔鏡手術(shù)清晰的術(shù)野和較好的操作空間，需通過(guò)建立CO2氣腹來(lái)獲得。正常情況下，下腔靜脈壓為2～5 mmHg，臨床上CO2氣腹壓一般為12～16 mmHg，高于正常下腔靜脈壓[3]。CO2氣腹壓建立后，由于下腔靜脈及兩側(cè)髂靜脈受壓，增加了血管阻力，使下肢和盆腔靜脈回流受阻；同時(shí)腹內(nèi)壓的增加，會(huì)抬高膈肌，增加胸腔壓力，使心臟容量減少，進(jìn)而使下腔靜脈阻力增加而引起管徑增大，血流速度減慢，血流量減少[4]。手術(shù)體位也會(huì)影響腹腔鏡手術(shù)患者的下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)，如頭高腳低體位時(shí)，通過(guò)血流重力作用來(lái)增加下肢靜脈血的回流[5]。本研究三組患者采用手術(shù)體位基本相同，從而增加了研究結(jié)論的可信度。

下肢深靜脈血栓（DVT）是老年腹腔鏡手術(shù)患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生與靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)有關(guān)[6]。本研究三組患者術(shù)后并無(wú)一例出現(xiàn)靜脈血栓事件，但高腹壓組患者術(shù)后20分鐘血流動(dòng)力學(xué)仍未恢復(fù)正常，有可能增加了血栓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，未有血栓形成可能與研究樣本量小有關(guān)。近年來(lái)，有關(guān)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生的相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，約有70%的下肢DVT患者無(wú)任何臨床征象，其發(fā)病率的差異較大[7]。但術(shù)后靜脈淤滯會(huì)增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的。因此，通過(guò)本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，在確保手術(shù)術(shù)野清晰，不影響手術(shù)操作的情況下，盡可能降低CO2氣腹壓，維持氣腹壓在12 mmHg較為合適。

參考文獻(xiàn)

[1] 倪小飛，李海峰，鄧毅書(shū)，等.兩種方法對(duì)預(yù)防老年患者下肢靜脈血栓形成的比較[J].臨床肺科雜志，2014，19（1）：180-181.

[2] 王瑜，王燕婷，蔣彥彥，等.不同體位和不同壓力的CO2氣腹對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者下肢深靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中華胃腸外科雜志，2009，12（4）：361-363.

[3] 李寶永，武建華，劉鐵軍，等.FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)CO2氣腹壓對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，35（6）：1569-1571.

[4] 盛洪廣，鄧福謀，徐國(guó)海，等.不同CO2氣腹壓對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾挠绊慬J].江西醫(yī)藥，2013，48（6）：548-550.

[5] 朱紫瓊，張青林.婦科腹腔鏡手術(shù)頭低腳高位和CO2氣腹對(duì)循環(huán)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（1）：18-20，51.

[6] Kalmar AF，F(xiàn)oubert L，Hendrickx JF，et al.Influence of steep Trendelenburg position and CO（2） pneumoperitoneum on cardiovascular，cerebrovascular，and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy[J].Br J Anaesth，2010，104（4）：433-439.

[7] 李堅(jiān)，曾云記，謝金兔，等.利伐沙班預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓的臨床療效及安全性研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2014，30（9）：762-764.endprint