梁幫強(qiáng)+陳劍英+王光連+胡歡

【摘要】目的探討在乳腺癌改良根治術(shù)后一期乳房再造術(shù)中應(yīng)用背闊肌肌皮瓣的安全性及可行性。方法選取2012年10月至2016年10月收治的乳腺癌患者90 例，將其隨機(jī)分為兩組，各45 例。對(duì)照組單用乳腺癌改良根治術(shù)，觀察組術(shù)后行一期背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)。評(píng)估觀察組乳房美容效果，比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組乳房美容優(yōu)良率為95.56%，對(duì)照組患側(cè)乳房完全缺失。兩組術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論在乳腺癌改良根治術(shù)后一期乳房再造術(shù)中應(yīng)用背闊肌肌皮瓣安全可行，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，乳房美容效果較佳。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌改良根治術(shù)；背闊肌肌皮瓣；乳房再造

中圖分類號(hào)：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.022

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of laissimus dorsi mycoutaneous flap（LDMF）in one-stage breast reconstruction after modified radical mastectomy.Methods90 patients with breast cancer admitted to hospital from October，2012 to October，2016 were randomly divided into control group and observation group with 45 cases in each.The control group were given pure modified radical mastectomy，and based on which the observation group were given one-stage LDMF breast reconstruction.The breast cosmetic effect of the observation group was assessed.And the postoperative recovery and the incidence of complications of two groups were compared.ResultsThe cosmetic excellent rate of breast in the observation group was 95.56%，and the diseased breast completely missed in the control group.The postoperative recovery rate and the incidence of complications of two groups were similar，difference was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionLDMF in one-stage breast reconstruction after modified radical mastectomy is safe and feasible with easy operation and better breast cosmetic effects.

【Key words】modified radical mastectomy；LDMF；breast reconstruction

乳腺癌是危害女性健康的常見疾病，近年來(lái)發(fā)病率逐漸增加，且年輕患者數(shù)量不斷增多。乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，但術(shù)后易造成乳房缺失、腋窩凹陷、胸壁畸形、姿態(tài)變形等問(wèn)題，使得患者產(chǎn)生生理與心理上的痛苦[1]。因此，乳腺癌理想的治療模式是既能夠根治腫瘤，亦可保持乳房美觀度。乳房再造術(shù)為保持相對(duì)美觀的乳房形態(tài)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)提供了一個(gè)新選擇，并逐漸成為乳腺癌治療過(guò)程中重要的一部分[2]。乳腺癌根治術(shù)后一期乳房再造目前已逐漸開展于國(guó)內(nèi)臨床，本研究分析擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣在乳房再造術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，旨在進(jìn)一步完善乳房再造效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2016年10月我院收治的乳腺癌患者90 例，將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組45 例。觀察組年齡34～50歲，平均（42.73±4.21）歲；臨床分期：Ⅰ期24 例、Ⅱa期12 例、Ⅱb期9 例。對(duì)照組年齡33～50歲，平均（43.65±4.36）歲；臨床分期：Ⅰ期23 例、Ⅱa期13 例、Ⅱb期9 例。兩組患者年齡、臨床分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均根據(jù)《當(dāng)代乳腺癌的診斷和治療》[3]診斷，經(jīng)手術(shù)病理學(xué)確診為乳腺癌，腫塊<3 cm，與乳暈距離超過(guò)4 cm。臨床分期低于Ⅱb期，其中Ⅰ期患者經(jīng)病理學(xué)檢查顯示，因腫瘤局部因素或生物學(xué)特性，不適于行乳房保留術(shù)；患者自行要求切除乳房；保乳失敗，需行乳房切除術(shù)者；Ⅰ期患者局部腫瘤體積較小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≤4枚，乳房切除術(shù)后完成各項(xiàng)治療，經(jīng)1年以上時(shí)間觀察，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)征象，無(wú)乳腺癌改良根治術(shù)及乳房再造術(shù)禁忌證。肩胛下動(dòng)脈完整無(wú)損，確保術(shù)后可形成腋襞，能夠制成圓錐狀乳房，且可保持下垂感。患者均知曉并自愿參與本研究，已簽署知情同意書，本研究獲我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：乳頭異常，呈濕疹樣或偏斜改變，乳頭溢液，炎性乳腺癌；合并其他惡性腫瘤；伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙；臨床資料不全；認(rèn)知功能障礙、精神異常，無(wú)法有效完成隨訪。

1.3手術(shù)方法兩組患者均行乳腺癌改良根治術(shù)治療，將腫瘤原發(fā)病灶作為中心點(diǎn)做切口，呈橢圓形或圓形，切口邊緣與腫瘤距離5 cm以外，行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB），快速冷凍病理組織，遞送檢查，若SLNB呈陽(yáng)性，給予全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于SLNB檢測(cè)為陰性者，僅將胸小肌外側(cè)淋巴結(jié)清掃。將皮瓣真皮游離，隨后注入腎上腺素鹽水，促進(jìn)皮瓣分離、止血。皮瓣分離厚度約0.6 cm，根據(jù)距離腫瘤遠(yuǎn)近調(diào)節(jié)皮瓣分離厚度。將整個(gè)乳腺組織、胸大小肌筋膜及含有腫瘤的部分乳腺皮膚切除。腋窩清掃：做斜行切口與腋褶線平行，長(zhǎng)7 cm左右，清掃至腋窩Ⅱ、Ⅲ站，使胸背、胸長(zhǎng)神經(jīng)及腋靜脈充分顯露。注意避免損傷胸背動(dòng)靜脈。留置引流管。觀察組在根治術(shù)后應(yīng)用擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)，取側(cè)臥位，做好乳房下皺襞標(biāo)記。取肩胛下角下做背闊肌皮瓣切口，呈新月形或梭形，寬7 cm左右，根據(jù)乳房切口確定長(zhǎng)度。參照健側(cè)乳房確定肌皮瓣切取范圍，于真皮下血管網(wǎng)下分離皮瓣，背闊肌表面盡可能地保留皮下脂肪。將背闊肌前沿側(cè)胸部脂肪、髂嵴上方脂肪與肌皮瓣聯(lián)合處切開，分離至腋窩部肌止點(diǎn)肱骨，將肌皮瓣血管分離，并轉(zhuǎn)移肌皮瓣至胸部，將負(fù)壓引流管置于腋窩與背部切口，固定胸大肌、背闊肌肌皮瓣，縫合，塑形乳房。endprint

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)①美容效果：自制乳房美容效果評(píng)分測(cè)評(píng)表，包括乳房大小、兩側(cè)乳房位置對(duì)稱情況、乳頭與皺襞線水平情況等維度，采用4級(jí)評(píng)分制，總分40分，其中35分以上為優(yōu)：與健側(cè)乳房大小、形態(tài)相比，再造乳房基本相等，兩側(cè)乳房位置對(duì)稱，乳頭與乳房下皺襞線保持水平，患者十分滿意；30～35分為良：相比于健側(cè)乳房大小、形態(tài)，再造乳房略有差異，乳頭與乳房下皺襞線基本持平，患者著裝后雙乳區(qū)別不明顯；20～29分為一般：兩側(cè)乳房大小、形態(tài)差異明顯，位置不對(duì)稱；20分以下為差：再造乳房變形十分嚴(yán)重，患者不滿意。②術(shù)后情況：引流時(shí)間、住院時(shí)間、開始輔助治療時(shí)間。③并發(fā)癥：皮緣部分壞死、皮瓣積液、患肢活動(dòng)障礙。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1術(shù)后美容效果比較對(duì)照組術(shù)后患側(cè)乳房完全缺失，無(wú)乳房美容效果，觀察組術(shù)后乳房美容效果優(yōu)24 例、良19 例、一般1 例、差1 例，優(yōu)良率95.56%（43/45）。觀察組乳房美容效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =82.340，P<0.01）。

2.2兩組術(shù)后情況比較兩組術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。3討論

乳腺癌改良根治術(shù)是目前治療乳腺癌的主要方式，但手術(shù)本身不僅給患者造成巨大的生理痛苦，同時(shí)術(shù)后身體殘缺導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的自卑情緒。乳房再造術(shù)因其能夠較好地滿足患者對(duì)乳房美觀度的要求而備受青睞[4]。乳房再造可分為Ⅰ期與Ⅱ期，其中Ⅰ期的優(yōu)勢(shì)在于同時(shí)完成兩種手術(shù)，從而避免二次手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性[5～6]；另外，乳房形態(tài)較佳，并避免患者經(jīng)歷乳房缺失，有助于減輕心理障礙。故本研究選用乳腺癌根治術(shù)后Ⅰ期乳房再造。

乳房再造通常包括自體組織再造、假體植入再造、二者聯(lián)合再造三種方式，國(guó)內(nèi)較為成熟的方式為自體組織再造，與假體植入再造相比，手術(shù)操作更為復(fù)雜，但術(shù)后塑形較佳，質(zhì)地及下垂感較為理想[7]。同時(shí)能夠解決腋前襞缺損與鎖骨下凹陷問(wèn)題，并避免植入假體引起的感染。背闊肌肌皮瓣與帶蒂橫形腹直?。═RAM）肌皮瓣是乳房再造術(shù)中常用的兩種自體組織，帶蒂TRAM皮瓣質(zhì)量較多，可實(shí)現(xiàn)良好的再造乳房外形與手感，但與背闊肌肌皮瓣再造手術(shù)相比，操作過(guò)于繁瑣，創(chuàng)傷較大，同時(shí)背闊肌肌皮瓣能夠滿足東方女性對(duì)乳房大小的需求[8～9]，故本研究著重探討背闊肌肌皮瓣在再造術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組乳房美容效果優(yōu)良率高達(dá)95.56%，而對(duì)照組患側(cè)乳房完全缺失，兩組術(shù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生率相近，提示乳房再造術(shù)中應(yīng)用背闊肌肌皮瓣可獲得相對(duì)理想的乳房美容效果，且對(duì)根治術(shù)治療情況未造成明顯影響。手術(shù)時(shí)需注意如下幾點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)確定位，設(shè)計(jì)精準(zhǔn)的肌瓣與皮下組織面積，保證植入假體后可獲得良好的雙側(cè)對(duì)稱性[10]。②肌瓣解剖過(guò)程中重視對(duì)血管神經(jīng)的保護(hù)，以防扭曲、損傷，對(duì)于斷面應(yīng)嚴(yán)密止血。③修復(fù)乳腺缺損時(shí)，中間脂肪層無(wú)須縫合，以免引起脂肪攣縮及再造乳房萎縮。通常再造乳房體積需大于健側(cè)10%～30%；保留胸背神經(jīng)，可防止背闊肌出現(xiàn)失用性萎縮[11]。④腫瘤直徑不足5 cm，腫瘤與乳頭乳暈相距2 cm以外，乳頭無(wú)溢液，外觀正常以及同側(cè)腋窩無(wú)淋巴結(jié)腫大者，可采取保留乳頭乳暈術(shù)式，從而提高再造乳房的完美性[12]。此外，一期乳房再造應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選取臨床分期為0～Ⅱ期患者。

綜上所述，背闊肌肌皮瓣在乳腺癌改良根治術(shù)后一期乳房再造術(shù)中安全可行，且能夠在保證根治手術(shù)療效的同時(shí)，達(dá)到良好的乳房美容效果。

參考文獻(xiàn)

[1]朱彤，嚴(yán)麗潔，馮建萍.背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)的手術(shù)配合[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（23）：2647-2648.

[2]張干林，陳迪，張佳琦，等.乳腺癌根治術(shù)后即刻乳房再造對(duì)患者術(shù)后生存率的影響[J].中華整形外科雜志，2016，32（4）：275-279.

[3]林農(nóng).乳腺癌全乳切除術(shù)后擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房重建：附150例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23（11）：1477-1481.

[4]金宗浩.當(dāng)代乳腺癌的診斷和治療[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：45.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)乳房專業(yè)學(xué)組.乳腺癌期切除后乳房再造臨床技術(shù)指南[J].中華整形外科雜志，2016，32（2）：80-88.

[6]孟暉，李琳，陳驥揚(yáng).乳腺癌患者乳房再造術(shù)療效的前瞻性研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（10）：814-816.

[7]黃佳鵬，莫軍揚(yáng)，莊亞強(qiáng)，等.保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)后即刻擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造61例[J].腫瘤研究與臨床，2015，27（3）：183-186，189.

[8]蹇琳，吳荷玉，劉曉，等.乳腺癌改良根治術(shù)同步背闊肌肌皮瓣乳房再造的護(hù)理配合[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2016，15（4）：12-15.

[9]代志軍，楊彭濤，林帥，等.乳腺癌乳房再造術(shù)研究進(jìn)展[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2015，42（3）：197-199.

[10]劉學(xué)敏，顧瑞香，王海強(qiáng).保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建術(shù)[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2016，27（4）：212-214.

[11]陸南杭，馮自豪，張勇，等.背闊肌肌皮瓣乳房再造同期修復(fù)淋巴結(jié)清掃術(shù)后腋窩畸形[J].組織工程與重建外科雜志，2015，11（2）：72-73，103.

[12]劉春軍，欒杰.乳房再造與乳腺癌患者的生活質(zhì)量[J].中華整形外科雜志，2015，31（2）：155-157.endprint