劉艷 苗玉良 方偉武

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后自體血回輸有效性的Meta分析

劉艷 苗玉良 方偉武

目的 進(jìn)一步了解21世紀(jì)以來對(duì)自體血回輸技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的有效性評(píng)價(jià)。方法 檢索PubMed、EMBASE、ProQuest Central和Web of Science自2000年1月1日至2016年10月31日的自體血回輸應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隨機(jī)前瞻對(duì)照性研究，采用Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用RevMan5.1.7軟件，對(duì)接受異體紅細(xì)胞患者的輸血率和輸注容量進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入13篇文獻(xiàn)，包括2 126例患者。Meta分析表明，與對(duì)照組相比，自體血回輸組的輸血率降低（RR=0.68，95%CI：0.51～0.92，P=0.01），但是對(duì)輸注容量的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（加權(quán)均數(shù)差：-0.10，95%CI:-0.79～0.58，P=0.77）。相關(guān)文獻(xiàn)可能存在一定發(fā)表性偏倚。結(jié)論 自體血回輸技術(shù)可降低輸血率，但不能減少異體紅細(xì)胞輸注容量，因此仍無法判定此項(xiàng)技術(shù)是否有效。需要將來有高質(zhì)量臨床研究發(fā)表后進(jìn)行深入評(píng)價(jià)。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 自體血回輸 Meta分析

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，經(jīng)常需要輸注異體紅細(xì)胞。自體血回輸技術(shù)已應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近30年，早前已有相關(guān)的臨床研究和Meta分析發(fā)表，但其結(jié)論不甚相同。相關(guān)研究中較早發(fā)表的文獻(xiàn)多表明術(shù)后自體血回輸可節(jié)約用血[1]，但近年來的研究卻提示了相反結(jié)果[2]。這可能是因?yàn)樵诮?0年來，手術(shù)方法和手術(shù)器械均進(jìn)行改良，自體血回輸設(shè)備的材料學(xué)和使用方法有所改進(jìn)，而且不同研究可能采用了不同的輸血指征。鑒于以上進(jìn)展可能導(dǎo)致自體血回輸效能的改變，有必要從循證醫(yī)學(xué)的角度對(duì)近些年的研究結(jié)果進(jìn)行新的總結(jié)和評(píng)價(jià)。為此，筆者對(duì)21世紀(jì)以來發(fā)表的隨機(jī)前瞻對(duì)照性研究結(jié)果進(jìn)行了整理和分析，以期為臨床實(shí)踐提供最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 聯(lián)網(wǎng)至解放軍醫(yī)學(xué)圖書館，檢索數(shù)據(jù)庫為PubMed、EMBASE、ProQuest Central和Web of Science，時(shí)間范圍為2000年1月1日至2016年10月31日。檢索詞包括“knee replacement”、“knee arthroplasty”、“cell saver”、“autologous blood transfusion”、“blood salvage”等。所有主題詞和關(guān)鍵詞均通過多次檢索確定，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表，由2位研究者同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行檢索，如果文獻(xiàn)的篩選有異議，則由第3位研究者加入共同商討確定。文獻(xiàn)提取過程和結(jié)果見圖1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；（2）研究類型為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），不論單盲或者雙盲設(shè)計(jì)；（3）對(duì)照組為不采用自體血回輸技術(shù)，研究組為采用術(shù)后自體血回輸；（4）對(duì)照組和研究組間基線指標(biāo)匹配，即無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計(jì)中缺少對(duì)照組或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)；（2）合并重要內(nèi)科疾病，可能對(duì)研究結(jié)果造成干擾的文獻(xiàn)；（3）試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在顯著缺陷的文獻(xiàn)；（4）對(duì)照組和研究組基線指標(biāo)不一致，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的文獻(xiàn)；（5）回顧性文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Jadad量表記分方法[3]，評(píng)分為0～5分。＜2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，≥2分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：（1）文獻(xiàn)中描述了具體的隨機(jī)序列產(chǎn)生方法為2分；陳述進(jìn)行了隨機(jī)化但未具體描述序列產(chǎn)生方法為1分；未進(jìn)行隨機(jī)化為0分。（2）具體描述了恰當(dāng)?shù)碾p盲方法為2分；僅提及使用雙盲法為1分；未雙盲或方法不當(dāng)為0分。（3）對(duì)退出與失訪進(jìn)行了詳細(xì)的陳述為1分，未提及為0分。最后得分≥2分的納入合并統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane網(wǎng)站提供的RevMan 5.1.7軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。合并文獻(xiàn)前首先評(píng)價(jià)各個(gè)研究間是否存在異質(zhì)性：當(dāng)I2＜50%視為研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（Mantel-Haenszel方法）。如果I2＞50%，即研究間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。連續(xù)變量使用加權(quán)均數(shù)差分析（weight meandiffercnce，WMD），計(jì)數(shù)變量使用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）分析，并分別計(jì)算其95%CI。

圖1 文獻(xiàn)提取過程和結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 根據(jù)上述檢索方法，初步獲得393篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)223篇后，再通過閱讀摘要去除144篇。隨后的26篇通過閱讀全文，去除重復(fù)發(fā)表的1篇，非RCT研究11篇，再去除因?yàn)樵O(shè)計(jì)分組導(dǎo)致的無法提取數(shù)據(jù)1篇，最后共納入文獻(xiàn)13篇[4-16]。此類研究無法實(shí)現(xiàn)雙盲，故8篇文獻(xiàn)的Jadad評(píng)分為3分，其余均為2分。

2.2 納入文獻(xiàn)情況 文獻(xiàn)來源于英國、新西蘭、希臘、土耳其、奧地利和中國香港，共6個(gè)國家或地區(qū)的13篇文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間為2001至2014年。除了So-Osman等[16]研究來自于4個(gè)醫(yī)院853例較大樣本量外，其余12篇均為單中心研究且每篇文獻(xiàn)包含的病例數(shù)有限。13篇研究共納入2 126例患者，手術(shù)種類均為單膝置換術(shù)，其中采用術(shù)后自體血回輸組為1 071例，對(duì)照組為1 055例。術(shù)中止血帶應(yīng)用于11個(gè)研究，其余2篇研究中未使用止血帶。輸血指征方面，6個(gè)研究應(yīng)用的輸血指征為Hb＜9g/100ml，兼顧貧血的臨床表現(xiàn)后給予異體紅細(xì)胞輸注[4-9]；6個(gè)研究的輸血指征更趨嚴(yán)格[10-13，15-16]，其中So-osman等[16]研究根據(jù)不同年齡進(jìn)行了分層處理，1篇研究的輸血標(biāo)準(zhǔn)描述為根據(jù)主管醫(yī)師決定[14]。5篇文獻(xiàn)介紹了麻醉方法，分別為全麻、腰麻或復(fù)合麻醉[4，7，10，13，15]。膝關(guān)節(jié)術(shù)后臥床時(shí)間較長，存在發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，7篇研究中進(jìn)行了圍術(shù)期抗凝治療。僅Cip等[15]的研究在術(shù)中靜脈注射了氨甲環(huán)酸，其它文獻(xiàn)未報(bào)道使用促凝血藥物，詳見表1。

2.3 自體血回輸效果的分析 納入的13個(gè)研究，均可獲得自體血回輸組和對(duì)照組的病例數(shù)，以及每組接受異體紅細(xì)胞輸注的病例數(shù)，為二分類計(jì)數(shù)資料。根據(jù)Revman軟件的結(jié)果，Tau2=0.13，df=12，P=0.005，I2=58%，各研究間具有異質(zhì)性，這可能是因?yàn)椴糠只祀s因素控制不佳，但從臨床異質(zhì)性角度考慮可以接受，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果見圖2，與對(duì)照組相比，自體血回輸組的輸血率降低（RR=0.68，95%CI：0.51～0.92，P=0.01）。

2.4 自體血回輸效果的漏斗圖 圖形左右不完全對(duì)稱，提示可能存在一定發(fā)表性偏倚，詳見圖3。

2.5 對(duì)輸注異體紅細(xì)胞容量的影響 共4個(gè)研究探討了輸注異體紅細(xì)胞的容量，共1 165例，其中采用術(shù)后自體血回輸為631例，對(duì)照組534例，分析表明異質(zhì)性明顯I2=94%，其可能的原因是采用了不同的輸血指征，但從臨床異質(zhì)性角度考慮可以接受，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果提示術(shù)后自體血回輸技術(shù)，對(duì)輸注異體紅細(xì)胞容量的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD：-0.10，95%CI：-0.79～0.58，P=0.77），詳見圖4。

2.6 輸注異體紅細(xì)胞容量的漏斗圖 圖形左右不完全對(duì)稱，提示可能存在一定發(fā)表性偏倚，詳見圖5。

2.7 不良事件 納入文獻(xiàn)中共有6例報(bào)道了研究組和對(duì)照組的不良事件，包括自體血采集過少和采集過程中污染導(dǎo)致無法回輸；異體血輸注期間的過敏和發(fā)熱反應(yīng)；患者術(shù)后發(fā)熱時(shí)間偏長等。所有不良事件例數(shù)均較少且輕微，對(duì)整體研究無影響。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

圖2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后自體血回輸效果的Meta分析結(jié)果

圖3 自體血回輸效果的漏斗圖

圖4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸注異體紅細(xì)胞容量的Meta分析結(jié)果

圖5 異體紅細(xì)胞輸注容量的漏斗圖

3 討論

進(jìn)入21世紀(jì)以來，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)方法和圍術(shù)期血液管理改進(jìn)較大[17-18]。早前的輸血指征多數(shù)為Hb＜10g/100ml，近年的輸血指征趨近嚴(yán)格，限制為有貧血癥狀的患者Hb＜9g/100ml或無貧血癥狀的患者Hb＜8g/100ml。Parker等[19]的研究表明術(shù)后與不放置引流管相比，閉式引流可導(dǎo)致異體血輸注率更高，同時(shí)不能減少切口感染和血腫的發(fā)生。近些年已少見不放置引流管的研究。自體血回輸設(shè)備的材料和方法學(xué)改進(jìn)，組織相容性更好。此外，近年來術(shù)中多使用止血帶，這可能導(dǎo)致術(shù)中失血很少，有利于術(shù)后回收失血。

Carless等[2]薈萃分析納入了18篇文獻(xiàn)，時(shí)間范圍為1991-2008年，其結(jié)論是自體血回輸技術(shù)可極顯著的降低異體紅細(xì)胞輸注率和容量。本薈萃分析納入了進(jìn)入21世紀(jì)以來，關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后自體血回輸效能研究的13篇前瞻隨機(jī)對(duì)照性文獻(xiàn)。本研究主要探討2個(gè)內(nèi)容，首先是考察對(duì)輸血率的影響，其次是對(duì)異體血輸注容量的影響。結(jié)果提示，與對(duì)照組相比，此技術(shù)可顯著降低輸血率；但其中僅有4篇文獻(xiàn)提供了異體血輸注容量的數(shù)據(jù)，分析提示術(shù)后自體血回輸不能降低異體血輸注的容量。這些結(jié)論，可能是因?yàn)殡S著時(shí)代的進(jìn)展，手術(shù)方法、輸血指征、自體血回采技術(shù)以及回輸管理策略發(fā)生了改變。相對(duì)于早前發(fā)表的研究，近些年文獻(xiàn)的方法學(xué)可能較好，而且產(chǎn)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低，因此總體的證據(jù)等級(jí)可能較高。

本研究的局限性和不足有以下幾個(gè)方面。首先，納入的文獻(xiàn)因使用了體積較大的自體血回輸裝置，無法做到雙盲。其次，關(guān)于此課題的RCT文獻(xiàn)總數(shù)不多，在納入的13篇研究中，總共來自于6個(gè)國家和地區(qū)，其代表性和說服力有限。第三，這6個(gè)國家和地區(qū)的研究者分別采用了以術(shù)后Hb和貧血癥狀為主要參考指標(biāo)的輸血指征，其中6篇文獻(xiàn)參考的范圍多為9g/100ml。但其它文獻(xiàn)參考Hb范圍可延伸至6.4～10g/100ml，還有1篇憑主管醫(yī)師的主觀判斷決定是否輸注異體血。第四，圍術(shù)期Hb水平和精確測(cè)定時(shí)間，是另一個(gè)關(guān)鍵性指標(biāo)。但絕大多數(shù)文獻(xiàn)中未提供此項(xiàng)指標(biāo)，因此無法納入本Meta分析。第五，納入文獻(xiàn)在麻醉方法、術(shù)中是否使用止血帶、測(cè)定Hb的時(shí)間點(diǎn)、每篇研究包含的樣本量、患者種族以及最關(guān)鍵的輸血指征等方面均不完全一致；Cip等[15]的研究在術(shù)中給予了單次氨甲環(huán)酸靜脈注射。這些均可能是導(dǎo)致本文的2個(gè)主要考察指標(biāo)輸血率和輸注容量在分析中異質(zhì)性較大的因素。

綜上所述，本Meta分析納入了21世紀(jì)以來的13篇膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后自體血回輸文獻(xiàn)，結(jié)論是可降低異體紅細(xì)胞的輸血率，但不能減少輸注容量，因此仍無法判定此項(xiàng)技術(shù)是否有效。如果今后的臨床研究，在使用相同異體紅細(xì)胞輸注指征的同時(shí)，詳細(xì)闡述了Hb的變化以及異體紅細(xì)胞輸注容量，則可能對(duì)此問題進(jìn)行明確探討。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)圖表的要求

稿件中若有圖表，分別按其在正文中出現(xiàn)的先后次序連續(xù)編碼。每幅圖應(yīng)冠有圖題。說明性的文字應(yīng)置于圖下方注釋中，并在注釋中標(biāo)明圖表中使用的全部非公知公用的縮寫。線條圖應(yīng)墨繪在白紙上，高寬比例以5∶7為宜。以計(jì)算機(jī)制圖者應(yīng)提供激光打印圖樣。照片圖要求有良好的清晰度和對(duì)比度；圖中需標(biāo)注的符號(hào)（包括箭頭）請(qǐng)用另紙標(biāo)上，不要直接寫在照片上。每幅圖的背面應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明圖號(hào)、方向及作者姓名。若刊用人像，應(yīng)征得本人的書面同意，或遮蓋其能被辨認(rèn)出系何人的部分。大體標(biāo)本照片在圖內(nèi)應(yīng)有尺度標(biāo)記。病理照片要求注明染色方法和放大倍數(shù)。圖表中如有引自他刊者，應(yīng)注明出處。電子版投稿中圖片建議采用JPG格式。表格建議采用三橫線表（頂線、表頭線、底線），如遇有合計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理內(nèi)容（如t值、P值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內(nèi)數(shù)據(jù)要求同一指標(biāo)有效位數(shù)一致，一般按標(biāo)準(zhǔn)差的1/3確定有效位數(shù)。

本刊編輯部

Efficacy of blood salvage in total knee arthroplasty:a meta-analysis

LIU Yan,MIAO Yuliang,FANG Weiwu.Department of Anesthesiology,the PLA 306 Hospital,Beijing 100101,China

Total knee arthroplasty Cell salvage transfusion Meta-analyses

2016-12-28）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-2206

100101 北京，中國人民解放軍第306醫(yī)院麻醉科

方偉武，E-mail：ranger1999@163.com

【 Abstract】 Objective To assess the efficacy of blood salvage for reducing red blood cell(RBC)transfusion in arthroplasty. Methods PubMed,EMBASE,ProQuest Central and Web of Science from January2000 to October 2016 were searched for randomized clinical trials (RCTs)of blood salvage in arthroplasty.Software RevMan5.1.7 wasused for meta-analysis. Results Thirteen RCTs involving 2126 cases were included for meta-analysis.The results showed that, compared to the control group blood salvage reduced the transfusion rate(RR:0.68,95%CI:0.51-0.92,P=0.01),but did not decrease the transfusion volume(WMD:-0.10,95%CI:-0.79 to 0.58,P=0.77). Conclusion Blood salvage may reduce the allogeneic RBC transfusion rate,but may not decrease the transfusion volume.High quality studies are needed in the future for definite conclusion.