董飛林 鄭怡 蘇立眾

CO2激光輔助下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹

董飛林 鄭怡 蘇立眾

目的 觀察支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹的效果。 方法 對5例甲狀腺癌根治術(shù)后或多次甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)聲帶麻痹行氣管切開術(shù)以緩解氣道梗阻，但術(shù)后拔除氣管套管（簡稱拔管）困難的患者行支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)治療，術(shù)后觀察療效。結(jié)果 5例患者經(jīng)一次或二次手術(shù)后，均成功拔除氣管套管，恢復(fù)正?？诒峭?；拔管后隨訪0.5～3年，無再次聲門狹窄，無活動(dòng)后氣急，患者發(fā)音質(zhì)量較術(shù)前有下降，但不影響正常交流，吞咽功能正常。結(jié)論 CO2激光輔助下行雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹效果確切，術(shù)后可恢復(fù)患者正?？诒峭猓档门R床推廣。

聲帶麻痹 聲帶切斷 CO2激光

雙側(cè)聲帶麻痹多見于甲狀腺手術(shù)損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)或頸部外傷致雙側(cè)聲帶外展受限，進(jìn)而嚴(yán)重影響正常通氣功能，常需行氣管切開術(shù)緩解氣道梗阻。然而，氣管切開后拔除氣管套管（簡稱拔管）困難，嚴(yán)重影響患者的正常生活，需通過手術(shù)重新擴(kuò)大聲門以恢復(fù)正常的口鼻通氣功能。由于CO2激光手術(shù)可明顯減少術(shù)中出血、簡化手術(shù)操作，近年來CO2激光輔助下的手術(shù)方式越來越受到歡迎。筆者團(tuán)隊(duì)收治了5例甲狀腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)的雙側(cè)聲帶麻痹患者，在支撐喉鏡CO2激光（型號：DEKA，SmartXide HS）輔助下行雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)，以擴(kuò)大聲門恢復(fù)正常口鼻通氣，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年2月至2016年2月本院耳鼻咽喉頭頸外科收治的5例雙側(cè)聲帶麻痹患者均為女性，癥狀均于甲狀腺癌根治術(shù)后或多次甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)?；颊咴谌胱”究剖仪熬研袣夤芮虚_術(shù)（0.5～3年前）以緩解氣道梗阻，術(shù)后拔管困難。患者均在全身麻醉下行支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)（圖1、2），于術(shù)后2～7d內(nèi)嘗試人工堵管；其中3例患者堵管后3個(gè)月內(nèi)成功拔管，2例患者堵管后仍出現(xiàn)活動(dòng)后氣急，喉鏡檢查示聲門裂擴(kuò)大不足，未能拔管（圖3）。該2例患者在第一次手術(shù)后3個(gè)月行第二次手術(shù)，其中1例仍行支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)，另1例行支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側(cè)聲帶后端切斷+單側(cè)杓狀軟骨部分切除術(shù)；術(shù)后2d開始人工堵管，3個(gè)月后復(fù)查喉鏡示聲門裂較寬（圖4），患者無活動(dòng)后氣急，予拔管恢復(fù)正常口鼻通氣。

圖1 術(shù)前雙側(cè)聲帶麻痹

圖2 術(shù)中切斷雙側(cè)聲帶

圖3 一次手術(shù)后聲門裂不夠?qū)?/p>

圖4 二次手術(shù)后聲門裂足夠?qū)?/p>

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)經(jīng)氣管切開處置入氣管插管，待患者全身麻醉成功后，置入支撐喉鏡，暴露聲門，連接顯微鏡及CO2激光，選擇工作模式（4～6W，線狀，連續(xù)型）。在氣道內(nèi)放置0.9%氯化鈉溶液紗條保護(hù)下方氣道，先處理右側(cè)聲帶，將光斑對焦在右側(cè)聲帶后端，聲帶突前方水平，向外側(cè)橫向切斷聲帶，同時(shí)切開部分后端室?guī)?，深部可達(dá)甲狀軟骨板，保護(hù)杓部黏膜，使聲帶前段向前攣縮，擴(kuò)大聲門裂后端。同法，切開左側(cè)聲帶后端，左側(cè)聲帶切開平面與右側(cè)錯(cuò)開1～2mm，以防止術(shù)后雙側(cè)聲帶斷端粘連。術(shù)中一般出血較少，術(shù)野清晰，在聲帶肌深部或第二次手術(shù)中如遇小血管活動(dòng)性出血，CO2激光不能有效止血時(shí)，可用長柄單極電凝止血。術(shù)后創(chuàng)面用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉（常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司）涂抹后吸除，以減少術(shù)后肉芽及瘢痕粘連形成。

1.3 結(jié)果 5例患者經(jīng)一次或二次手術(shù)后，均成功拔管，恢復(fù)正常口鼻通氣；拔管后隨訪0.5～3年，無再次聲門狹窄，無活動(dòng)后氣急，患者發(fā)音質(zhì)量較術(shù)前有下降，但不影響正常交流，無明顯氣息聲，患者對發(fā)音情況基本滿意；術(shù)后均未出現(xiàn)誤咽、嗆咳等，吞咽功能正常。

2 討論

雙側(cè)聲帶麻痹常因甲狀腺手術(shù)及頸部外傷等引起，也有少數(shù)患者病因不明，需作氣管切開術(shù)緩解氣道梗阻。為拔除氣管套管，患者需要通過手術(shù)再次擴(kuò)大聲門裂后恢復(fù)正?？诒峭?。常用的手術(shù)方式主要包括單側(cè)聲帶切除術(shù)、雙側(cè)聲帶外展術(shù)及單側(cè)杓狀軟骨部分或全部切除術(shù)等。單側(cè)聲帶切除術(shù)往往對術(shù)后發(fā)聲功能影響較大，現(xiàn)已較少采用?；趯β曢T區(qū)的功能解剖研究（聲門區(qū)以雙側(cè)聲帶突連線為分界線，分為聲門前區(qū)和聲門后區(qū)，聲門前區(qū)主要負(fù)責(zé)發(fā)聲功能，聲門后區(qū)主要負(fù)責(zé)通氣功能），目前多選擇以聲門后區(qū)作為手術(shù)區(qū)，以恢復(fù)聲門的通氣功能，盡量減少對發(fā)聲功能的影響，但如何盡可能保證通氣又不影響術(shù)后發(fā)音及吞咽功能，仍有待臨床探索總結(jié)。傳統(tǒng)手術(shù)方式以頸外入路為主，這類手術(shù)需作頸部切口，手術(shù)操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷也較大，同時(shí)會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

隨著CO2激光等新技術(shù)的應(yīng)用，國內(nèi)臨床越來越多選擇在支撐喉鏡下喉內(nèi)徑入擴(kuò)大聲門裂的手術(shù)方式。這類手術(shù)具有效果確切、操作簡單、創(chuàng)傷小、避免頸外切口等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用CO2激光喉內(nèi)入路的主要手術(shù)方式包括單側(cè)聲帶切除術(shù)、單側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)、單側(cè)杓狀軟骨次全切除術(shù)及聲帶切斷術(shù)等。Remacle等[1]認(rèn)為杓狀軟骨次全切除術(shù)較杓狀全切術(shù)可以有效避免術(shù)后誤咽的發(fā)生及對術(shù)后發(fā)音質(zhì)量的影響。汪審清等[2]認(rèn)為單側(cè)聲帶突處切斷聲帶肌全部，可以有效緩解聲門通氣。李進(jìn)讓等[3]認(rèn)為行雙側(cè)聲帶切斷術(shù)對緩解喉腔的通氣效果要優(yōu)于單側(cè)聲帶切斷術(shù)。激光手術(shù)的主要術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)區(qū)肉芽或瘢痕形成，影響聲門后區(qū)的通氣腔進(jìn)而影響術(shù)后拔管。本文中也有1例患者術(shù)后出現(xiàn)肉芽增生，待自行消退后未影響正常拔管。Sato等[4]認(rèn)為黏膜下的杓狀切除術(shù)可以有效預(yù)防術(shù)后肉芽的發(fā)生，而秦永等[5]認(rèn)為利用喉顯微縫合技術(shù)將內(nèi)外側(cè)切緣黏膜縫合避免創(chuàng)面裸露也能有效避免術(shù)后肉芽的形成。術(shù)中進(jìn)行黏膜的顯微縫合可以有效避免術(shù)后肉芽及瘢痕增生。但這類手術(shù)同時(shí)也增加了手術(shù)復(fù)雜度，延長了手術(shù)時(shí)間，也存在損傷正常杓部黏膜進(jìn)而增加術(shù)后影響正常吞咽功能的風(fēng)險(xiǎn)。Fawaz等[6]認(rèn)為術(shù)中用絲裂霉素C棉球壓迫創(chuàng)面也能有效減少術(shù)后創(chuàng)面肉芽的形成。另外，適當(dāng)降低術(shù)中CO2激光的切割功率，能有效減少對周邊組織的損傷，有助于減少術(shù)后肉芽等形成。肖松舒等[7]報(bào)道使用醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠能夠有效減少宮腔再粘連發(fā)生率并降低粘連嚴(yán)重程度。本研究前期患者中也有出現(xiàn)術(shù)腔肉芽形成及術(shù)腔粘連等情況，在后期患者中嘗試使用醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠涂抹術(shù)腔以減少術(shù)后術(shù)腔肉芽及術(shù)后瘢痕粘連形成。

本研究的5例雙側(cè)聲帶麻痹患者采用CO2激光輔助下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)治療，簡化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中精確定位控制手術(shù)范圍，以盡量保留聲帶前中段發(fā)音功能而不損傷杓部黏膜，從而避免了術(shù)后影響正常吞咽功能及誤咽的風(fēng)險(xiǎn)。筆者團(tuán)隊(duì)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中盡可能向外側(cè)切開聲帶至甲狀軟骨板，可以有效擴(kuò)大術(shù)后聲門后區(qū)的通氣腔，有助于拔管，前期2例患者第一次手術(shù)后聲門裂尚不夠?qū)捙c術(shù)中向外側(cè)切開深度不夠有關(guān)，經(jīng)過第二次手術(shù)切斷雙側(cè)聲帶后端后拔管。Khalil等[8]也報(bào)道11例患者中有2例需作第二次手術(shù)切斷聲帶后端。Ozdemir等[9]根據(jù)他們15年的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為這一術(shù)式能有效解決聲門狹窄恢復(fù)口鼻通氣，有效率達(dá)100%。

綜上所述，支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)能有效恢復(fù)雙側(cè)聲帶麻痹患者口鼻通氣，手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，同時(shí)可以保留正常杓部結(jié)構(gòu)，避免影響正常的吞咽功能，個(gè)別患者也可以進(jìn)行二次聲帶切斷術(shù)或部分杓狀軟骨切除術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Remacle M,Lawson G,Mayné A,et al.Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy by endoscopic approach for treatment of bilateral cord immobility in adduction[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105(6):438-445.

[2] 汪審清,周水洪,徐盈盈.單側(cè)聲帶切斷術(shù)治療雙側(cè)聲帶外展麻痹[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,114(5):94-95.

[3] 李進(jìn)讓,郭紅光,孫建軍.聲帶后端切開術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué),2011,15(8):445-447.

[4] Sato K,Umeno H,Nakashima T.Laser arytenoidectomy for bilateral median vocal fold fixation[J].Laryngoscope,2001,111(1):168-171.

[5] 秦永,肖水芳,王全桂,等.CO2激光單側(cè)杓狀軟骨次全切除術(shù)治療雙側(cè)外展性聲帶麻痹[J].中華耳鼻咽喉雜志,2003,38(4):289-291.

[6] Fawaz S A,Sabri S M,Sweed A S,et al.Use of local mitomycin C in enhancing laryngeal healing after laser cordotomy:a prospective controlled study[J].Head Neck,2014,36(9):1248-1252.

[7] 肖松舒,萬亞軍,鄒萬軍,等.自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防中重度宮腔粘連分離手術(shù)后再粘連的前瞻陛、隨機(jī)、陰性對照臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(1):32-36.

[8] Khalil M A,Abdel Tawab H M.Laser posterior cordotomy:is it a good choice in treating bilateral vocal fold abductor paralysis[J]. Clin Med Ear Nose Throat,2014,7(7):13-17.

[9] Ozdemir S,Tuncer U,Tarkan O,et al.Carbon dioxide laser endoscopic posterior cordotomy technique for bilateral abductor vocal cord paralysis:a 15year experience[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg,2013,139(4):401-404.

2016-11-03）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-1805

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

蘇立眾，E-mail：slztq@hotmail.com