蘇昆侖 徐海濱 張正賢 徐子寧 崔鳳 胡祖健 何俊玲 楊歐歐 劉玲琳 羅華

兩種第二眼超聲檢查在乳腺高危病灶中的診斷價(jià)值研究

蘇昆侖 徐海濱 張正賢 徐子寧 崔鳳 胡祖健 何俊玲 楊歐歐 劉玲琳 羅華

目的 對(duì)比自動(dòng)乳腺全容積掃查系統(tǒng)(ABVS)與手持式超聲(HHUS)作為第二眼超聲檢查對(duì)MRI檢出的高危乳腺病灶的診斷價(jià)值。方法 采用前瞻性研究方法，選取MRI檢出乳腺高危病灶的患者116例，共132個(gè)高危病灶，均行ABVS和HHUS作為第二眼超聲檢查。以病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較ABVS、HHUS在診斷乳腺良惡性病灶上的差異，以及兩者對(duì)不同MRI影像特征病灶的檢出情況。結(jié)果 ABVS的乳腺高危病灶檢出率高于HHUS（76.5%vs 69.7%，P＜0.05）；而兩種超聲檢查在診斷乳腺良惡性病灶上的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ABVS、HHUS對(duì)MRI影像特征上不同大小、內(nèi)部強(qiáng)化類型、時(shí)間-信號(hào)增強(qiáng)曲線類型的病灶檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而對(duì)不同增強(qiáng)類型的病灶檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩種超聲檢查對(duì)非腫塊強(qiáng)化型病灶的檢出率均低于對(duì)腫塊型病灶的檢出率。結(jié)論 對(duì)于乳腺高危病灶，ABVS作為第二眼超聲檢查比HHUS檢出率更高，但兩者對(duì)非腫塊強(qiáng)化型的病灶檢出率均不高。

乳腺腫瘤 超聲檢查 第二眼 成像，三維 磁共振檢查 診斷

【 Abstract】 Objective To compare the diagnostic value of automated breast volume scanner(ABVS)and hand-held ultrasound(HHUS)as second-look ultrasound examinations for high-risk breast lesions on MRI. Methods One hundred and sixteen patients with 132 high-risk lesions on breast MRI were enrolled in the study.The patients underwent HHUS and ABVS examinations as second-look ultrasound modalities.Based on pathologic findings,the value of ABVS and HHUS in differential diagnosis of benign and malignant breast lesions was compared;and the detection rates of two modalities for lesions with different characteristics on MRI were analyzed. Results The detection rate of ABVS for high-risk lesions was higher than that of HHUS(76.5%vs.69.7%,P＜0.05),but there was no significant difference in differential diagnosis of benign and malignant breast lesions.The detection rate of two ultrasound methods was no statistically different for lesions with different size,internal enhancement patterns and TIC curves on MRI(P＞0.05),but there was significant difference in detection of lesions with different enhancement types on MRI between two methods.The detection rate of non-mass lesions was lower than that of mass-type lesions by both methods. Conclusion ABVS is more effective than HHUS in detection of high-risk lesions as the second-look ultrasound examination.However,both techniques have limitations in detecting non-mass enhancement.

【 Key words】 Breast neoplasms Ultrasonography Second-look Imaging,three-dimensional Magnetic resonance imaging Diagnosis

乳腺M(fèi)RI是乳腺疾病重要的檢查方法，診斷靈敏 度高，但特異度較差，假陽(yáng)性率較高，因此對(duì)于檢出的可疑病灶必須經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果確診[1-2]。MRI引導(dǎo)下的病灶穿刺活檢由于費(fèi)用較高、耗時(shí)較長(zhǎng)，限制了其在臨床的應(yīng)用。第二眼超聲檢查是指最初MRI檢出的病灶用超聲檢查有目標(biāo)的去檢測(cè)，具有定位較易、耗時(shí)較短、費(fèi)用低廉及患者舒適度高等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，自動(dòng)乳腺全容積掃查系統(tǒng)（ABVS）得到臨床普及，而目前關(guān)于ABVS在第二眼超聲檢查中的應(yīng)用研究報(bào)道不多。本研究通過(guò)分析經(jīng)乳腺M(fèi)RI檢出高危病灶，后經(jīng)ABVS檢查和手持式超聲（hand-held ultrasound,HHUS）檢查的患者臨床資料，評(píng)價(jià)這兩種超聲檢查作為第二眼超聲檢查的診斷價(jià)值，以期為臨床診治乳腺疾病提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采用前瞻性研究方法，選取2010年2月至2016年10月在本院經(jīng)MRI檢出乳腺高危病灶的患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已確診乳腺癌的患者行乳腺M(fèi)RI檢查用于腫瘤臨床分期時(shí)新發(fā)現(xiàn)的高危病灶；（2）乳腺癌高危人群行MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的高危病灶；（3）乳腺X線或超聲檢出的不確定的可疑病變，經(jīng)MRI檢查進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)的高危病灶。以上高危病灶MRI BI-RADS分類為4類或5類。本組患者均為女性，年齡30～82（48.0±11.5）歲；共檢出132個(gè)高危病灶。

1.2 MRI檢查方法 應(yīng)用Philips 1.5T雙梯度MRI掃描儀，配有乳腺線圈，患者取俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈內(nèi)。乳腺成像采用橫斷位單次激發(fā)快速自旋回波（FSE）序列壓脂T2WI（TR/TE：5 056 ms/90 ms，回波鏈長(zhǎng)度為15，矩陣為158×320）。平掃完成后獲取雙側(cè)乳腺的動(dòng)態(tài)圖像，采用橫斷位三維快速遞度回波（TFE）序列壓脂T1WI（TR/TE：11ms/5.4ms，翻轉(zhuǎn)角為20°，矩陣為143×256）。對(duì)比劑為釓噴酸葡胺注射液（商品名：馬根維顯），并按0.2mmol/kg劑量進(jìn)行靜脈團(tuán)注（2ml/s）。增強(qiáng)掃描前采集一次圖像，注射對(duì)比劑后6min內(nèi)采集8次圖像。將圖像按照乳腺M(fèi)RI BI-RADS分類。其中，時(shí)間-信號(hào)增強(qiáng)（TIC）曲線分為3型：I型為流入型（2～7 min信號(hào)強(qiáng)度升高超過(guò)10%）；Ⅱ型為平臺(tái)型（2～7 min信號(hào)強(qiáng)度升高或降低在10%之內(nèi)）；Ⅲ型為流出型（2～7 min信號(hào)強(qiáng)度降低超過(guò)10%）。

1.3 超聲檢查方法 ABVS檢查應(yīng)用Siemens Acuson S2000型ABVS系統(tǒng)的14L5BV高頻線陣探頭，頻率為5～14 MHz，視野寬度為15.4 cm，掃描長(zhǎng)度為16.8 cm，最大掃描深度為6 cm?；颊呷⊙雠P位，檢查時(shí)對(duì)病灶所在的乳腺常規(guī)進(jìn)行外側(cè)位、內(nèi)側(cè)位和正位掃描，乳房較大時(shí)加行上位和（或）下位掃描。采集圖像層間距為0.5 cm，圖像傳輸至ABVS工作站的圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行分析診斷，在獲得橫切面基本圖像數(shù)據(jù)的同時(shí)，ABVS工作站將矢狀面和冠狀面的圖像自動(dòng)進(jìn)行三維重建，同步獲得乳腺的三維圖像。HHUS檢查應(yīng)用Siemens Acuson S2000型18L6 HD高頻線陣探頭或Philips IU22超聲系統(tǒng)高頻線陣探頭，頻率為5～14 MHz?；颊呷⊙雠P位，上肢置于枕后，根據(jù)乳腺M(fèi)RI上的大體定位進(jìn)行目標(biāo)性檢查，檢出的病灶記錄垂直于導(dǎo)管和平行于導(dǎo)管的圖像用于后續(xù)分析。將采集的圖像按乳腺BI-RADS分類。

1.4 外科治療和病理學(xué)診斷 將ABVS和HHUS定位的高危病灶進(jìn)行術(shù)中超聲引導(dǎo)空芯針穿刺活檢或切除活檢，取得病理學(xué)診斷結(jié)果。對(duì)于空芯針活檢診斷為不典型增生及導(dǎo)管內(nèi)癌的病灶再次行定位手術(shù)活檢，以避免空芯針活檢導(dǎo)致的組織學(xué)低估。若僅ABVS檢出的病灶則需再次HHUS檢查并定位，然后活檢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶的MRI、ABVS、HHUS、病理學(xué)檢查結(jié)果 經(jīng)ABVS和HHUS檢查并取得病理學(xué)診斷結(jié)果的104個(gè)病灶中，惡性病灶38個(gè)，良性病灶66個(gè)。惡性病灶中非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌23個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌7個(gè)，其它類型乳腺癌6個(gè)。良性病灶中纖維腺瘤37個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12個(gè)，不典型增生9個(gè)，其它類型的良性病變（肉芽腫、腺病等）8個(gè)。典型的惡性病灶、良性病灶MRI、HHUS、ABVS、病理學(xué)檢查所見見圖1、2。

2.2 ABVS、HHUS檢查在診斷乳腺良惡性病灶上的差異比較 132個(gè)高危病灶經(jīng)ABVS檢出101個(gè)，HHUS檢出92個(gè)，其中3個(gè)病灶僅HHUS檢出，12個(gè)病灶僅ABVS檢出；另外28個(gè)病灶（21.2%）兩種超聲檢查均未檢出。ABVS的高危病灶檢出率（76.5%）高于HHUS（69.7%），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩種超聲檢查在診斷乳腺良惡性病灶上的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 ABVS、HHUS對(duì)不同MRI影像特征病灶的檢出情況比較 見表2。

由表2可見，ABVS、HHUS對(duì)MRI影像特征上不同大小、內(nèi)部強(qiáng)化類型、TIC曲線類型的病灶檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而對(duì)不同增強(qiáng)類型的病灶檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩種超聲檢查對(duì)非腫塊強(qiáng)化型病灶的檢出率均低于對(duì)腫塊型病灶的檢出率。

3 討論

乳腺超聲是乳腺疾病檢查的重要方法之一，不受乳腺密度的影響，對(duì)乳腺癌診斷準(zhǔn)確性高，可以彌補(bǔ)乳腺X線檢查的不足。但目前乳腺HHUS檢查仍主要依賴超聲探頭的大小、掃查的范圍和操作者的經(jīng)驗(yàn)，容易遺漏病變或?qū)е虏槐匾幕顧z等缺陷[3]。ABVS檢查恰可以克服HHUS的以上缺陷，不依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)全乳腺進(jìn)行掃描，產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)的三維圖像用于保存和診斷。與HHUS檢查相比，ABVS檢查可以發(fā)現(xiàn)更多的病灶，對(duì)乳腺癌診斷準(zhǔn)確性更高[4-5]。目前，將ABVS用于第二眼超聲的研究報(bào)道不多，且報(bào)道的多是術(shù)前MRI檢查時(shí)額外發(fā)現(xiàn)的病灶或是乳腺癌篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的病灶，甚至包括BI-RADS 2類和3類的病灶[1-2]。因病例的入組標(biāo)準(zhǔn)不同，所以對(duì)第二眼超聲的檢出率報(bào)道差異較大。一項(xiàng)Meta分析顯示HHUS作為第二眼超聲的檢出率為22.6%～82.1%，平均57.5%[2]。本研究中，HHUS、ABVS對(duì)高危病灶的檢出率分別為69.7%、79.5%，而兩種超聲檢查在診斷乳腺良惡性病灶上的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ABVS檢查較HHUS檢查多檢出2例乳腺癌，可見ABVS檢查作為第二眼超聲可以檢出更多的隱匿病灶，這和先前的報(bào)道相符[7-8]。

圖1 1例典型惡性病灶MRI、HHUS、ABVS、病理學(xué)檢查所見（a:MRI檢查見左乳內(nèi)側(cè)乳頭水平一不規(guī)則腫塊，Ⅲ型動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線，BI-RADS 5類；b:HHUS檢查見左乳9點(diǎn)方向存在0.7cm×0.5cm低回聲團(tuán)，邊界不清，形狀不規(guī)則，BI-RADS 4B類；c:ABVS檢查見水平位、垂直位、冠狀位一邊界不清、形狀不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS 4B類；d:病理學(xué)檢查示導(dǎo)管內(nèi)癌，HE染色，×100）

圖2 1例典型良性病灶MRI、HHUS、ABVS、病理學(xué)檢查所見（a:MRI檢查見右乳后方非腫塊強(qiáng)化，BI-RADS 4A類；b:HHUS檢查探頭傾斜加壓見右乳后陰影外側(cè)導(dǎo)管擴(kuò)張及0.6cm偏低回聲團(tuán)，形狀規(guī)則，BI-RADS 4A類；c:ABVS檢查見水平位、垂直位和冠狀位右乳頭后導(dǎo)管擴(kuò)張，未見低回聲病灶，BI-RADS 3類；d:病理學(xué)檢查示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，HE染色，×200）

表1 ABVS、HHUS檢查在診斷乳腺良惡性病灶上的差異比較[例（%）]

表2 ABVS、HHUS對(duì)不同MRI影像特征病灶的檢出情況比較[例（%）]

理論上，病灶的MRI影像越大，第二眼超聲的檢出率越高，Wiratkapun等[9]發(fā)現(xiàn)病灶大小與檢出率呈正相關(guān)，而本研究與其他的一些研究發(fā)現(xiàn)，ABVS、HHUS對(duì)MRI影像特征上不同大小的病灶檢出率比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-7]。分析可能的原因是本研究選擇的病例在MRI檢查前的第一次超聲檢查已經(jīng)把較大的清晰顯示出病灶的病例排除在外，僅剩下較小的未能清晰顯示的病灶。另外，兩種超聲檢查的診斷者均熟知MRI影像上病灶的形態(tài)及位置，故檢查目的性更強(qiáng)。本研究也排除了MRI影像上的＜5mm的點(diǎn)狀病變（小斑點(diǎn)狀強(qiáng)化），因其大多表現(xiàn)為良性病變的征象。本研究中MRI影像上＞2cm的5個(gè)病灶類型均為非腫塊強(qiáng)化型。非腫塊強(qiáng)化是指無(wú)空間占位性的強(qiáng)化病灶，內(nèi)含散在的不強(qiáng)化的脂肪或腺體成分，常見于導(dǎo)管內(nèi)癌或如纖維囊性改變、導(dǎo)管擴(kuò)張或硬化性腺病等良性病變。非腫塊強(qiáng)化型是導(dǎo)致MRI假陽(yáng)性率高的主要原因，約40%～50%的假陽(yáng)性因其導(dǎo)致[10-11]。有研究報(bào)道，第二眼超聲對(duì)非腫塊強(qiáng)化的檢出率為28%～43%[2,12]。本研究中HHUS、ABVS對(duì)非腫塊強(qiáng)化型病灶的檢出率分別為34.8%、30.4%。在非腫塊強(qiáng)化型病灶中，有3個(gè)病灶僅由HHUS檢出，其中2個(gè)位于乳頭下方超聲的陰影中，1個(gè)位于乳腺外上方的尾葉中。乳頭下方的超聲陰影是ABVS檢查的盲區(qū)，這提示若病灶在乳頭下方可通過(guò)擴(kuò)大ABVS的掃查方向范圍，以確保乳頭下的區(qū)域清晰顯示或者改用HHUS檢查[13]，而對(duì)于較大的乳房需加上位及下位的掃查，確保不遺漏掃查范圍。

MRI影像上鑒別良惡性病灶常從病灶形狀、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化方式等形態(tài)學(xué)上入手，更多的是依賴代表病灶血流動(dòng)力學(xué)的TIC曲線。Ⅰ型曲線多為良性病變，Ⅱ型和Ⅲ型曲線多見于乳腺癌。有研究指出，第二眼超聲對(duì)于腫塊型或者非腫塊強(qiáng)化型的乳腺癌檢出率比良性病變更高[2,12]，因此可以推測(cè)諸如TIC曲線類型為Ⅲ型的對(duì)第二眼超聲的檢出率應(yīng)該有幫助。然而本研究結(jié)果顯示ABVS、HHUS對(duì)MRI影像特征上不同TIC曲線類型的病灶檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于超聲描述更多的是解剖學(xué)形態(tài)而非功能，Meissnitzer等[14]研究也發(fā)現(xiàn)TIC曲線的類型與超聲的檢出率無(wú)關(guān)。

不可否認(rèn)，本研究存在以下不足：（1）對(duì)于第二眼超聲檢出的病灶有部分病例因個(gè)人意愿等原因未活檢取得病理學(xué)檢查結(jié)果而被排除研究，這可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果產(chǎn)生影響；（2）對(duì)于定位后切除活檢的病例最好再次MRI檢查以確保病灶被切除，但考慮到時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本以及仔細(xì)將組織學(xué)診斷與影像學(xué)對(duì)比，筆者認(rèn)為術(shù)后立即行MRI檢查不是必要的，但仍需定期復(fù)查；（3）MRI檢查前的初次HHUS檢查由不同年資的醫(yī)師完成，為克服這一不足，后續(xù)HHUS、ABVS診斷均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別完成。（4）本組病例中，兩種超聲未能檢出的病例，本研究單位無(wú)法實(shí)施MRI引導(dǎo)下的定位及活檢。對(duì)于這部分病例不能排除乳腺癌，文獻(xiàn)報(bào)道惡性病灶的概率為12.2%[2]，所以應(yīng)推薦到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病理活檢或者密切隨訪。有文獻(xiàn)報(bào)道可采用根據(jù)MRI上乳頭到病灶的距離以及病灶的時(shí)鐘標(biāo)記法進(jìn)行盲法切除活檢，筆者認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎采取此種方法，因?yàn)楫?dāng)患者由MRI的俯臥位檢查轉(zhuǎn)到仰臥位超聲檢查，約35.7%的病灶會(huì)發(fā)生移位[15]。

綜上所述，對(duì)于乳腺高危病灶，ABVS作為第二眼超聲檢查比HHUS檢出率更高，但兩者對(duì)非腫塊強(qiáng)化型的病灶檢出率均不高。ABVS檢查不能提供血流多普勒及彈性成像信息，無(wú)法完全取代HHUS，尤其是對(duì)于乳頭下的病灶及需要實(shí)時(shí)定位活檢的病灶，HHUS或許更有優(yōu)勢(shì)。

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ABVS and HHUS as second-look ultrasound examination in diagnosis of high-risk breast lesions on MRI

SU Kunlun,XU Haibin, ZHANG Zhengxian,et al.Department of Breast Surgery,Guangxing Hospital Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310007,China

2017-02-13）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2017-266

杭州市社會(huì)發(fā)展科研自主申報(bào)項(xiàng)目（20170533B88）

310007 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院乳腺外科(蘇昆侖、徐海濱、胡祖健、何俊玲、楊歐歐、劉玲琳、羅華)，超聲科（張正賢、徐子寧），放射科（崔鳳）

蘇昆侖，E-mail：sukunlun820@163.com