韋海美

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧，530021）

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科常見的危急重癥，可危及產(chǎn)婦生命健康。目前，產(chǎn)后出血雖然可通過稀釋血液、球囊阻斷腹主動脈、異體輸血等方式降低出血量，予以保護(hù)血液技術(shù)，但仍存在少數(shù)孕產(chǎn)婦產(chǎn)生產(chǎn)后大出血[1]。自體血回輸技術(shù)已在國內(nèi)手術(shù)中廣泛應(yīng)用，被普遍接受及關(guān)注。自體血回輸目前已廣泛應(yīng)用于骨科擇期手術(shù)、顱內(nèi)動靜脈畸形手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、心血管手術(shù)等。研究表明，自體血回輸是另一種血液保護(hù)技術(shù)，當(dāng)病人拒絕輸注庫存血或庫存血嚴(yán)重不足、難治性出血者，可在術(shù)中予以血細(xì)胞回輸技術(shù)[2]。本文對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血手術(shù)中應(yīng)用自體血回輸技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述、分類介紹，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.自體血回輸?shù)闹刚骱鸵饬x

孕產(chǎn)婦死亡的首因?yàn)楫a(chǎn)后出血，每年全世界約有10萬產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血，是孕產(chǎn)婦死亡因素的28.2%。對孕產(chǎn)婦進(jìn)行血容量有效、及時補(bǔ)充，可為孕產(chǎn)婦提供生存機(jī)會，但異體輸血極易引發(fā)免疫抑制、感染病毒、超負(fù)荷循環(huán)、急性肺損傷等各種不良反應(yīng)[3]。雖然目前已應(yīng)用多種方式處理及檢測庫存血，但對于庫存血的病毒抗體檢測試劑敏感度尚未完全準(zhǔn)確，仍然出現(xiàn)漏診的可能。對產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)中自體血回輸可降低輸血產(chǎn)生的醫(yī)療成本，贏得了搶救時間，同時可防止因血型不合或傳播輸血相關(guān)病變導(dǎo)致的溶血事件，對于稀有血型血源的緊張供應(yīng)有效緩解[4]。自體血回輸是一項(xiàng)對術(shù)中出血進(jìn)行濃縮、洗滌、過濾、抗凝、回收，重新回輸至病人體內(nèi)的技術(shù)[5]。研究表明，自體血回輸?shù)陌踩院唾|(zhì)量均處于較高水平，接受自體血回輸?shù)漠a(chǎn)婦在圍術(shù)期未發(fā)生凝血功能障礙、敗血癥、低血壓、羊水栓塞等不良情況[6]。自體血回輸?shù)倪m用范圍為：（1）手術(shù)計(jì)劃平均輸血量>1單位；（2）超過十分十一手術(shù)病人需要輸血；（3）拒絕異體血輸注者；（4）交叉配血無法相容的血液；（5）失血量超過病人的五分之一或失血量預(yù)計(jì)超過1000ml者。

2.自體血回輸?shù)倪M(jìn)展和應(yīng)用

2.1 自體血回輸對母體免疫反應(yīng)的影響

過去研究發(fā)現(xiàn)，胎兒的組織因子、抗原等物質(zhì)進(jìn)入母體后會導(dǎo)致妊娠期過敏反應(yīng)綜合征，如發(fā)生溶血、羊水栓塞等情況，而自體血智能化回輸可除去甲胎蛋白、組織因子等小分子物質(zhì)，白細(xì)胞濾器可將與紅細(xì)胞大小類似成分除去，二者結(jié)合可對羊水成分進(jìn)行有效清除[7]。在自體血回收處理中，胎盤分離時母體靜脈血中的鱗狀細(xì)胞與胎兒的鱗狀細(xì)胞水平相似，未發(fā)生羊水栓塞的情況。而對于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體引發(fā)的免疫反應(yīng)，英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會指出，當(dāng)自體血回輸應(yīng)用于Rh陰性母體的剖宮產(chǎn)術(shù)時，胎兒血型為Rh陽性而無致敏既往史者，在自體血輸入后需應(yīng)用抗D免疫球蛋白超過1500U，當(dāng)胎兒紅細(xì)胞低于4ml，予以抗D免疫球蛋白500U者可避免產(chǎn)生免疫反應(yīng)[8]。目前，產(chǎn)科的自體血回輸裝置多為雙套吸引裝置，其中一側(cè)吸引管對胎糞、胎脂等雜質(zhì)進(jìn)行吸引，另一側(cè)吸引管與血液回收機(jī)相連接，對手術(shù)視野的失血進(jìn)行吸引，降低血液回收中的污染成分。

2.2 自體血回輸對凝血功能的影響

血液回收機(jī)在清洗紅細(xì)胞時會引發(fā)血漿蛋白丟失，血液經(jīng)分離洗滌處理后已缺失凝血因子、血小板，檢測凝血功能具有重要的臨床價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，回輸血量和凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間的延長呈正比，圍術(shù)期可予以血栓彈力圖監(jiān)測，可全面監(jiān)測患者的纖容功能及凝血功能，使異體血的輸注量最大程度減低，對成分輸血進(jìn)行指導(dǎo)[9]。

2.3 自體血回輸對血壓的影響

自體血回輸導(dǎo)致的急性低血壓的病理機(jī)制仍在研究中，可能與以下因素密切相關(guān)：經(jīng)負(fù)壓獲得的血液中白介素6指標(biāo)顯著高于在重力作用下獲得的血液，自體血回輸經(jīng)白細(xì)胞過濾器過濾后導(dǎo)致低血壓的可能因素之一為白介素6；在激肽釋放酶的作用下，前體多肽激酶原可釋放緩激肽屬9肽化合物，當(dāng)自體血經(jīng)洗滌處理后，通過白細(xì)胞過濾器（表面為負(fù)性電荷）時，血小板殘余會對濾器表面進(jìn)行粘附，引發(fā)緩激肽釋放，血管內(nèi)皮受體和緩激肽結(jié)合，引發(fā)血壓降低；研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)體3的裂解產(chǎn)物補(bǔ)體3a的過敏毒素楊作用可引發(fā)嗜堿性粒細(xì)胞或肥大細(xì)胞對組胺進(jìn)行釋放，進(jìn)而舒張血管[10]。

2.4 自體血回輸對全身炎性反應(yīng)的影響

自體血回輸具有較高的優(yōu)越性，但臨床仍出現(xiàn)了混雜傳染物、洗滌溶液、藥物、空氣栓塞、非免疫性溶血、發(fā)熱型非溶血性輸血反應(yīng)等不良反應(yīng)。研究表明，自體血回輸具有更高的抗炎因子水平，更低的促炎因子水平，細(xì)胞、體液免疫功能均較高，說明自體回輸血有助于降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，提升機(jī)體的免疫功能，降低病人的炎性反應(yīng)。

2.5 自然娩出產(chǎn)婦應(yīng)用自體血回輸

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)自然分娩的產(chǎn)婦應(yīng)用自體血回輸，予以清洗血細(xì)胞，在清洗前后檢測胎兒紅細(xì)胞、細(xì)菌菌落形成單位、種類、肝素濃度、血漿游離蛋白、乳酸脫氫酶、清蛋白、甲胎蛋白、血紅蛋白清洗前后予以檢測發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)程管理未受到影響的狀態(tài)下，可對經(jīng)陰道失血進(jìn)行有效回收，安全可行。

3.自體血回輸?shù)膽?yīng)用注意事項(xiàng)

產(chǎn)科出血應(yīng)用自體血回輸是經(jīng)濟(jì)有效安全的血液保護(hù)方式，降低了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促使病人康復(fù)迅速，降低了因異體輸血導(dǎo)致的并發(fā)癥，促使搶救效率提高[11]。在自體血回輸?shù)倪^程中需注意以下事項(xiàng)：（1）應(yīng)用白細(xì)胞過濾器；（2）切口適度處理，避免細(xì)胞碎片過高濃度；（3）血液回收時需注意控制吸引負(fù)壓，不要過高，一般設(shè)置為100-150mmHg；（4）紅細(xì)胞需再次洗滌；（5）待完全娩出胎盤、胎兒、羊水后回收自體血；（6）予以雙管吸引器，防止回收血混雜羊水而回輸。自體血回輸過程中任一環(huán)節(jié)失誤或產(chǎn)生問題則禁止繼續(xù)操作。

4.小結(jié)

病人自體血液攜氧能力較佳，紅細(xì)胞濃度較高，自體血回輸可有效促進(jìn)自身微循環(huán)，對血容量補(bǔ)充迅速，且具有較少的不良反應(yīng)、具有較高的安全性等優(yōu)勢。對產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)中自體血回輸可降低輸血產(chǎn)生的醫(yī)療成本，贏得了搶救時間，同時可防止因血型不合或傳播輸血相關(guān)病變導(dǎo)致的溶血事件，對于稀有血型血源的緊張供應(yīng)有效緩解。是一項(xiàng)對術(shù)中出血進(jìn)行濃縮、洗滌、過濾、抗凝、回收，重新回輸至病人體內(nèi)的技術(shù)。自體血回輸?shù)陌踩院唾|(zhì)量均處于較高水平。自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用中不僅要求醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)，增強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測，同時需進(jìn)一步深入研究，為臨床應(yīng)用自體血回輸提供更佳研究思路。