牛鋒 楊國亮

不同入徑經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)在冠心病合并慢性腎臟病中的出血事件評價

牛鋒 楊國亮

目的 探討不同入徑經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)在冠心病合并慢性腎臟病(CKD)中的出血風(fēng)險(xiǎn)。方法回顧性分析在解放軍第91醫(yī)院行PCI術(shù)的冠心病患者572例，按照是否合并CKD分為CKD組和非CKD組，對比分析PCI術(shù)后7 d內(nèi)的出血事件。結(jié)果 橈動脈入徑中CKD組不明顯出血事件發(fā)生率與非CKD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。股動脈入徑中CKD組不明顯出血事件發(fā)生率明顯高于非CKD組(P＜0.05)。橈動脈入徑中CKD組穿刺部位出血發(fā)生率與非CKD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。股動脈入徑中CKD組穿刺部位出血發(fā)生率明顯高于非CKD組(P＜0.05)。CKD組中橈動脈入徑不明顯出血事件發(fā)生率及穿刺部位出血發(fā)生率明顯低于股動脈入徑(均P＜0.05)。結(jié)論 CKD患者在經(jīng)橈動脈入徑PCI中尚未見不明顯出血事件的增加，而經(jīng)股動脈入徑不明顯出血事件則顯著增加。

慢性腎臟??；經(jīng)皮冠狀動脈介入；冠心??；出血事件

冠心病合并慢性腎臟病(chronic kidneydisease，CKD)在臨床較為常見，在經(jīng)冠狀動脈冠脈造影診斷的冠心病患者中CKD患病率高達(dá)18.8%。2012年國際腎臟組織在《腎臟?。焊纳迫蝾A(yù)后》中詳細(xì)闡述了CKD對健康的危害，其不但能增加冠心病患者的遠(yuǎn)期住院死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且對PCI術(shù)也會造成不利的影響。由于CKD患者血小板功能及凝血級聯(lián)反應(yīng)酶存在異常[1]，PCI圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，并成為國內(nèi)外學(xué)者的防治重點(diǎn)。但我國不同于歐美等大部分國家[2]，橈動脈入徑是我國行PCI的主要途徑和特色方案，在減少出血事件中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。為進(jìn)一步探討CKD患者經(jīng)不同入徑行PCI的出血風(fēng)險(xiǎn)，我們對在我院診治的冠心病合并CKD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究并與非CKD患者進(jìn)行對照研究，總結(jié)不同入徑PCI中該類人群的出血事件，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012-06—2016-06在我院接受PCI的冠心病患者572例，排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血功能障礙、肝功能障礙及嚴(yán)重貧血者，所有病例均符合醫(yī)院倫理并簽署知情同意書。CKD患者均符合《改善全球腎臟病預(yù)后組織慢性腎臟病貧血指南(概要)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按照PCI的入徑不同及是否伴有慢性腎臟病(CKD)將患者進(jìn)行分組。股動脈入徑254例，其中CKD組67例，非CKD組187例；橈動脈入徑318例，CKD組72例，非CKD組246例。各組患者在年齡、性別、合并癥及聯(lián)用替羅非班等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n(%)]

股動脈入徑組(n＝254) 橈動脈入徑組(n＝318)非CKD組(n＝187) CKD組(n＝67) 非CKD組(n＝246) CKD組(n＝72)女性 82(43.85) 28(41.79) 95(38.62) 29(40.28)年齡(歲) 62.34±2.65 62.36±2.53 62.21±2.24 62.34±2.56糖尿病 56(29.95) 25(37.31) 63(25.61) 21(29.17)外周血管疾病 18(9.63) 7(10.45) 21(8.54) 8(11.11)既往腦卒中 12(6.42) 5(7.46) 14(5.69) 6(8.33)血小板計(jì)數(shù)(×109/L) 121.64±4.32 121.58±4.24 121.24±6.67 124.64±4.64聯(lián)用替羅非班 18(9.63) 8(11.94) 19(7.72) 8(11.11)項(xiàng)目

1.2 方法 所有患者均給予常規(guī)抗血小板及抗凝治療，同時根據(jù)ACC推薦PCI術(shù)中肝素的劑量進(jìn)行肝素化，如聯(lián)合或不聯(lián)合GPI分別為50～70 IU/kg或70～100 IU/kg，CKD患者冠脈造影前負(fù)荷量60～70 IU/kg(最大5 000U)，維持劑量12～15 IU/(kg·h)(最大1 000 U/h)等。兩組介入手術(shù)操作嚴(yán)格依照2012年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》實(shí)施[4]。兩組患者均采用Seldinger穿刺法，經(jīng)橈動脈入徑PCI術(shù)后即刻拔除鞘管，壓迫止血，無出血后采用彈力繃帶墊以無菌紗布加壓包扎，包扎每2 h減壓5min，術(shù)后8 h觀察傷口無出血、血腫即可去除彈力繃帶及敷料。經(jīng)股動脈入徑PCI術(shù)后4～6 h拔除鞘管，局部壓迫止血，無出血后彈力繃帶墊以無菌紗布加壓包扎，6 h后逐漸減壓，術(shù)側(cè)下肢制動24 h后解除彈力繃帶。觀察住院期間兩組PCI術(shù)后7 d內(nèi)的出血事件發(fā)生率。

1.3 出血事件發(fā)生情況 根據(jù)TIMI出血分級標(biāo)準(zhǔn)評估出血事件[5]：大量出血，包括顱內(nèi)出血、明顯出血使血紅蛋白降低＞50 g/L；少量出血，包括自發(fā)血尿、嘔血、可察覺出血，且使血紅蛋白降低＞30 g/L；不明顯出血，血液丟失未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)者。血小板減少定義為血小板計(jì)數(shù)＜60×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血事件情況比較 橈動脈入徑CKD組不明顯出血事件發(fā)生率與非CKD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。股動脈入徑中CKD組不明顯出血事件發(fā)生率明顯高于非CKD組(P＜0.05)。橈動脈入徑CKD組不明顯出血事件發(fā)生率明顯低于股動脈入徑非CKD組(P＜0.05，表2)。

2.2 兩組不明顯出血情況比較 橈動脈入徑中CKD組穿刺部位出血發(fā)生率與非CKD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。股動脈入徑中CKD組穿刺部位出血發(fā)生率明顯高于非CKD組(P＜0.05)。橈動脈入徑中CKD組穿刺部位出血發(fā)生率明顯低于股動脈入徑非CKD組(P＜0.05，表3)。

表2 兩組出血事件情況比較[n(%)]

表3 兩組不明顯出血情況比較[n(%)]

3 討論

2016年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[6]明確建議：“對某些特殊ACS患者，如糖尿病[7]、CKD、復(fù)雜冠狀動脈病變、擬接受非心臟外科手術(shù)、CYP2C19慢代謝型及高殘余血小板反應(yīng)性者或正在口服抗凝藥物的SCAD或ACS患者，其血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)相對增高，應(yīng)用抗血栓藥物時更應(yīng)充分權(quán)衡其療效與安全性”。其中，由于CKD患者本身存在易出血的特性，PCI圍術(shù)期一旦發(fā)生出血將導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件乃至死亡[7]，因此該類人群PCI圍術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)管理妥當(dāng)與否與患者的預(yù)后密切相關(guān)。經(jīng)橈動脈入徑行PCI具有易于壓迫止血的特點(diǎn)，出血并發(fā)癥較股動脈明顯減少，因此CKD患者經(jīng)橈動脈入徑PCI能否減少出血風(fēng)險(xiǎn)成為本研究的重點(diǎn)。

本研究顯示橈動脈入徑中，CKD組不明顯出血事件發(fā)生率與非CKD組比較基本類似，但股動脈入徑中CKD組不明顯出血事件發(fā)生率明顯高于非CKD組，說明CKD可增加經(jīng)股動脈入徑PCI的不明顯出血事件風(fēng)險(xiǎn)，但并不增加橈動脈入徑的不明顯出血事件風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步的研究顯示CKD患者經(jīng)橈動脈入徑中不明顯出血事件發(fā)生率明顯低于股動脈入徑，說明CKD患者經(jīng)橈動脈入徑較經(jīng)股動脈入徑行PCI圍術(shù)期不明顯出血風(fēng)險(xiǎn)更低。值得提出的是，本研究各組中大量出血及少量出血事件發(fā)生率較低，且不論是經(jīng)何種入徑及是否伴有CKD，各組比較差異均不明顯，提示可能與PCI術(shù)中嚴(yán)格按照常規(guī)給予雙抗治療有關(guān)，也可能與樣本量偏少有關(guān)。但各組不明顯出血事件則相對較多，其中不明顯出血事件中又以穿刺部位出血多見。對穿刺部位出血事件進(jìn)行進(jìn)一步評估，我們發(fā)現(xiàn)橈動脈入徑中CKD組穿刺部位出血發(fā)生率與非CKD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而股動脈入徑中CKD組穿刺部位出血發(fā)生率明顯高于非CKD組，且橈動脈入徑中CKD組穿刺部位出血發(fā)生率明顯低于股動脈入徑，說明CKD患者盡管本身存在易出血特性，但經(jīng)橈動脈入徑并不增加穿刺部位的出血風(fēng)險(xiǎn)，且出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于經(jīng)股動脈入徑。研究已證實(shí)，CKD患者血小板功能障礙以及參與凝血級聯(lián)反應(yīng)的酶功能異常是CKD患者易出血的主要因素，而血小板功能障礙是CKD患者易出血的主要原因[8]。CKD尤其是尿毒癥患者其血小板具有促凝血活性特征，如CKD3～4期較1～2期者具有更顯著的血小板激活和聚集，對阿司匹林和氯吡格雷的反應(yīng)性更高[9]。在CKD患者的自身易出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，再加上PCI圍術(shù)期雙抗藥物的應(yīng)用勢必會進(jìn)一步增加出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，本研究經(jīng)股動脈入徑中不明顯出血事件的增加也證實(shí)了這一點(diǎn)。此時若不根據(jù)患者的個體情況合理應(yīng)用雙抗藥物劑量，可能會帶來更為嚴(yán)重的出血事件。股動脈入徑之所以出血風(fēng)險(xiǎn)高與股動脈穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，該處存在相對較厚的肌肉，給壓迫止血帶來了難度，CKD的易出血特性進(jìn)一步增加了壓迫的難度，因此易造成穿刺部位的血腫及滲血。而經(jīng)橈動脈入徑者由于其不同于股動脈入徑的特殊解剖結(jié)構(gòu)，如位置較為表淺，以及后方以堅(jiān)硬的橈骨為依托，因此極易壓迫止血，故而CKD的易出血特性并不能增加該部位的出血、滲血事件，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

總之，CKD患者在經(jīng)橈動脈入徑PCI中尚未見不明顯出血事件的增加，而經(jīng)股動脈入徑不明顯出血事件卻顯著增加。但本樣本量偏小，仍需大樣本研究進(jìn)一步支持。

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Objective To explore the bleeding risk in treating coronary heart disease combined with chronic kidney disease(CKD)by percutaneous coronary intervention(PCI)operation with different paths.Methods 572 sufferers with coronary heart disease undergoing PCI in No.91 PLA Hospital were analyzed retrospectively，and were divided into CKD group and non-CKD group according to whether being combined with CKD or not.The bleeding incidents 7 days after PCI in them were compared and analyzed.Results The unconspicuous bleeding incidents in the CKD group and the non-CKD group with radial artery access had no difference of statistical significance(P＞0.05).The unconspicuous bleeding incidents in the CKD group were more than those in the non-CKD group with femoral artery access(P＜0.05).The bleeding incidents at puncture sites in the CKD group and the non-CKD group with radial artery access had no difference of statistical significance(P＞0.05).The bleeding incidents at puncture sites in the CKD group were more than those in the non-CKD group with femoral artery access(P＜0.05).The unconspicuous bleeding incidents and the bleeding incidents at puncture sites in the CKD group with radial artery access were fewer than those with femoral artery access(P＜0.05 respectively).Conclusion The unconspicuous bleeding incidents in PCI with radial artery access in CKD cases are not increased，while they are increased obviously in PCI with femoral artery access in CKD cases.

Chronic kidney disease；Percutaneous coronary intervention；Coronary heart disease；Bleeding incidents

2016-09-14)

1005-619X(2017)04-0345-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.004

454003 解放軍第91醫(yī)院心內(nèi)科(牛鋒)；453600 71697部隊(duì)54分隊(duì)(楊國亮)

牛鋒