董向陽(yáng)

經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)在先天性心臟病患者中的臨床效果及安全性研究

董向陽(yáng)

目的 探討經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療先天性心臟病的臨床效果以及安全性。方法 選取2012-10—2015-10在鄭州市兒童醫(yī)院接受治療的先天性心臟病患者160例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組采用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開胸修補(bǔ)術(shù)治療。結(jié)果 觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及入住ICU時(shí)間明顯短于對(duì)照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組手術(shù)成功率為100.00%，封堵成功率為100.00%，術(shù)中出血量為(16.23±6.72)mL。對(duì)照組手術(shù)成功率為97.50%，封堵成功率為97.50%，術(shù)中出血量為(310.23±53.23)mL。兩組手術(shù)成功率和封堵成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組一過性心律失常1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.25%。對(duì)照組術(shù)后一過性心率失常5例，心包積液2例，感染7例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療先天性心臟病的臨床效果顯著，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性高。

微創(chuàng)封堵術(shù)；先天性心臟?。慌R床效果；安全性

先天性心臟病(Congenital Heart Disease，CHD)是小兒最常見心臟病之一，主要由于胎兒期其心臟及血管發(fā)育異常，引起心臟及血管畸形所致[1]。對(duì)于部分先天性心臟病來說，單純性房/室間隔缺損修補(bǔ)技術(shù)已經(jīng)較為成型，死亡率低；但對(duì)于其他如肺動(dòng)脈高壓等疾病或嬰兒等特殊患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)依然很高[2]。隨介入技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的不斷發(fā)展，封堵治療已經(jīng)成為治療先天性心臟病的另一種熱門治療方法[3]。本次研究選取2012-10—2015-10在醫(yī)院接受治療的先天性心臟病患者160例，分析并探討經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療先天性心臟病的臨床效果以及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料(表1) 選取2012-10—2015-10在鄭州市兒童醫(yī)院接受治療的先天性心臟病患者160例。男87例，女73例；年齡0～57歲，平均年齡(10.42±1.16)歲；體質(zhì)量為3.1～81 kg，平均體質(zhì)量為(18.53±2.42)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合手術(shù)指征。③簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療禁忌者。②手術(shù)禁忌者。③死亡患者。將160例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組80例。兩組患者在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者臨床資料(±s)

表1 兩組患者臨床資料(±s)

組別 性別(男/女) 平均年齡(歲) 平均體質(zhì)量(kg)觀察組(n＝80) 42/38 10.46±1.19 18.59±2.45對(duì)照組(n＝80) 45/35 10.39±1.14 18.44±2.41 χ2/t值 0.23 0.38 0.39P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 觀察組采用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)進(jìn)行治療，在超聲引導(dǎo)下，測(cè)量心肺各項(xiàng)直徑指標(biāo)等，然后根據(jù)指標(biāo)選擇合適的封堵傘進(jìn)行封堵[5]。首先，于術(shù)前靜脈注射肝素鈉，維持患者凝血酶原時(shí)間大于200 s。全身麻醉，氣管插管，建立經(jīng)胸骨或胸骨旁小切口，在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo)下，經(jīng)心臟穿刺，植入金屬支架，封堵缺損部位。隨后經(jīng)超聲心動(dòng)圖評(píng)估手術(shù)效果，包括封堵器的位置和形態(tài)，是否有殘余分流等。放置心包引流管，給予抗凝治療和心肺功能維護(hù)。對(duì)照組則行傳統(tǒng)的開胸直視修補(bǔ)術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、ICU時(shí)間、出血量、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)結(jié)果使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，率的比較采取卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)時(shí)間對(duì)比(表2) 觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及入住ICU時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組各項(xiàng)時(shí)間對(duì)比(±s)

表2 兩組各項(xiàng)時(shí)間對(duì)比(±s)

組別 住院時(shí)間(d) 手術(shù)時(shí)間(min) ICU時(shí)間(h)觀察組(n＝80) 8.91±2.34 30.92±14.21 4.64±1.21對(duì)照組(n＝80)12.35±2.54 91.55±22.12 7.23±2.01t值 8.91 20.63 9.87P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組治療效果對(duì)比(表3) 觀察組手術(shù)成功率為100.00%，封堵成功率為100.00%，術(shù)中出血量為 (16.23±6.72)mL。對(duì)照組手術(shù)成功率為97.50%，封堵成功率為97.50%，術(shù)中出血量為(310.23±53.23)mL。兩組手術(shù)成功率和封堵成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療效果對(duì)比[n(%)，(±s)]

表3 兩組治療效果對(duì)比[n(%)，(±s)]

組別 手術(shù)成功率 封堵成功率 術(shù)中出血量(mL)觀察組(n＝80) 80(100.00) 80(100.00) 16.23±6.72對(duì)照組(n＝80) 78(97.50) 78(97.50) 310.23±53.23 χ2值 0.51 0.51 49.06P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比(表4) 觀察組一過性心律失常1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.25%。對(duì)照組術(shù)后一過性心率失常5例，心包積液2例，感染7例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比(n)

3 討論

單純的內(nèi)科介入封堵治療先天性心臟病在21世紀(jì)初已經(jīng)得到一定程度的廣泛應(yīng)用，但隨著后期的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)介入仍具有一定局限性[6]。心內(nèi)介入封堵因解剖位置、射線輻射、年齡大小等因素，會(huì)對(duì)先天性心臟病的治療效果產(chǎn)生影響，甚至導(dǎo)致失敗。而近些年來，國(guó)內(nèi)外一直致力于發(fā)展改良型封堵術(shù)[7]。逄坤靜等[8]應(yīng)用經(jīng)胸超聲引導(dǎo)，經(jīng)股靜脈穿刺封堵房間隔缺損，大多數(shù)患兒均手術(shù)成功，但因3例患兒超聲圖像顯示不清，改為經(jīng)食管超聲引導(dǎo)封堵成功。除此之外，改良型封堵術(shù)也應(yīng)用于治療室間隔缺損[9]及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉[10]等手術(shù)中，并取得一定良好效果。

本次研究選擇經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療先天性心臟病患者，主要原因在于該種術(shù)式避免傳統(tǒng)開胸術(shù)帶來的巨大手術(shù)創(chuàng)傷，其次對(duì)患者年齡要求適當(dāng)放寬，避免放射損傷[11]。在2011年發(fā)布的《經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》[12]中闡釋了該術(shù)式在病例選擇中的要求，包括年齡、體質(zhì)量、VSD指標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)等。本次研究在納入病例時(shí)主要參考上述條款，以盡可能保證臨床治療效果。本次研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及入住ICU時(shí)間明顯短于對(duì)照組。該結(jié)果說明經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)技術(shù)便捷，所需操作時(shí)間更短，對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)更小。而對(duì)比手術(shù)效果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)成功率為100.00%，封堵成功率為100.00%，術(shù)中出血量為(16.23±6.72)mL，兩組相比，兩組手術(shù)成功率和封堵成功率無(wú)顯著差異，但觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，這進(jìn)一步說明該術(shù)式創(chuàng)傷相對(duì)更小。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果基本一致[13]。在觀察組患者中發(fā)生一過性心律失常1例，但在對(duì)照組中發(fā)現(xiàn)術(shù)后一過性心率失常5例，心包積液2例，感染7例，表明觀察組并發(fā)癥概率相對(duì)更小。

從本次研究的手術(shù)過程中及部分文獻(xiàn)分析得出，在經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療先天性心臟病過程中，缺損面積、缺損位置、缺損孔數(shù)或封堵器發(fā)生異常是引起手術(shù)失敗的主要原因[14]。缺損面積過大，很可能導(dǎo)致封堵不完全或難以找到合適的封堵器；缺損位置過偏，或過于臨近主動(dòng)脈瓣及心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)等，也可能對(duì)心臟瓣膜功能及心律產(chǎn)生影響[15]。上述所提及的失敗原因所致手術(shù)失敗，并不一定是術(shù)后立即發(fā)現(xiàn)的，因此術(shù)后隨訪十分重要，時(shí)刻關(guān)注封堵器狀態(tài)及心功能等指標(biāo)，才能更及時(shí)對(duì)可能出現(xiàn)的手術(shù)問題采取措施。

綜上所述，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療先天性心臟病的臨床效果顯著，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性高，值得推廣。

[1]McClure RS，Athanasopoulos LV，McGurk S，et al.One thousandminimally invasive mitralvalve operations：early outcomes，late outcomes，and echocardiographic follow-up[J].The Journal of thoracic and cardiovascular surgery，2013，145(5)：1199-1206.

[2]Xing Q，Wu Q，Shi L，et al.Minimally invasive transthoracic device closure ofisolated ventricularseptaldefects without cardiopulmonary bypass：long-term follow-up results[J].The Journal of thoracic and cardiovascular surgery，2015，149(1)：257-265.

[3]Hu CX，Tan J，Chen S，etal.Comparison of clinicaloutcomes and postoperative recovery between two open heart surgeries：minimally invasive rightsubaxillary verticalthoracomy and traditionalmedian sternotomy[J].Asian Pacific journal of tropical medicine，2014，7(8)：625-629.

[4]Melby SJ.Searching forminimally invasive aortic valve surgery that can compete with a transcatheterapproach[J].The Journal of thoracic and cardiovascular surgery，2016，151(6)：1648-1649.

[5]胡原，黃鵬，羅金文，等.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)偏心型封堵器經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，23(12)：917-921.

[6]ClarkBC，DavisTD，AhmedMMES，etal.Minimally invasive percutaneous pericardialICD placementin an infant piglet model：Head-to-head comparison with an open surgical thoracotomy approach[J].HeartRhythm，2016，13(5)：1096-1104.

[7]Bozso SJ，Grant A，Iglesias I，et al.Minimally Invasive PeriareolarApproach to Unroofed Coronary SinusAtrialSeptal Defect Repair[J].The Annals of Thoracic Surgery，2016，102(3)：223-225.

[8]逄坤靜，王浩，孟紅，等.經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)兒童房間隔缺損經(jīng)皮封堵治療術(shù)[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23(7)：573-576.

[9]潘湘斌，逄坤靜，歐陽(yáng)文斌，等.單純超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2015，30(8)：774-776.

[10]朱玲，李軒狄，林約瑟，等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖與造影指引動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)的臨床比較[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28(19)：1494-1497.

[11]喬俊杰，趙文增，文冰，等.經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)在治療小兒室間隔缺損中的應(yīng)用[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，50(2)：294-296.

[12]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì).經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)中國(guó)專家共識(shí)[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27(9)：516-518.

[13]歐陽(yáng)文斌，胡盛壽，王珊，等.經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療嬰幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2015，30(10)：967-970.

[15]郭曉博，李紅昕，郭文彬，等.單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮與經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)的療效[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30(8)：463-466.

Objective To explore the clinical effect and safety of transthoracicminimally invasive occlusion in the treatment of congenital heart disease.Methods 160 cases with congenital heart disease treated at Zhengzhou Children's Hospital from October 2012 to October 2015 were selected and randomly divided into observation group and control group.The observation group were treated with transthoracicminimally invasive occlusion，while the control group were treated with traditional thoracotomy.Results The hospital stay，operation time and ICU stay were shorter in the observation group than in the control group，with differences of statistical significance(P＜0.05).In the observation group，the success rate of operation was 100.00%，the success rate of occlusion was 100.00%，and the bleeding volume during operation was(16.23±6.72)mL.In the control group，the success rate of operation was 97.50%，the success rate of occlusion was 97.50%，and the bleeding volume during operation was(310.23±53.23)mL.There was no significant difference in success rate of operation and occlusion between the two groups(P＞0.05).The bleeding volume during operation in the observation group was less than that in the control group(P＜0.05).In the observation group，there was 1 case of transient arrhythmia，with the incidence rate of complications of 1.25%.In the control group，there were 5 cases of transient arrhythmia，2 cases of pericardial effusion and 7 cases of infection，with the incidence rate of complications of 17.50%.The incidence rate of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group(P＜0.05).Conclusion Transthoracicminimally invasive occlusion in the treatment of congenital heart disease has a significant clinical effect，with rapid recovery，few complications and high safety.

Minimally invasive occlusion；Congenital heart disease；Clinical effect；Safety

2016-11-01)

1005-619X(2017)04-0348-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.005

450000 鄭州市兒童醫(yī)院心胸外科