方 向，石 剛，麥 剛，安 亮，張躍天，劉 震，楊 勇，鄭本波

(1.德陽市人民醫(yī)院普外科，四川德陽 618000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，四川南充 637000)

聯(lián)合血管切除重建在胰腺癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值

方 向1，石 剛2，麥 剛1，安 亮1，張躍天1，劉 震1，楊 勇1，鄭本波1

(1.德陽市人民醫(yī)院普外科，四川德陽 618000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，四川南充 637000)

目的 探討聯(lián)合血管切除重建的胰腺癌根治術(shù)對胰腺癌患者手術(shù)并發(fā)癥、生活質(zhì)量和生存狀況的影響。方法 選擇四川省德陽市人民醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月至2015年10月收治的胰腺癌患者255例，根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為3組：聯(lián)合血管切除重建組(A組)41例，無血管切除重建組(B組)113例，姑息性旁路手術(shù)組(C組)101例。分析3組患者的臨床資料，探討聯(lián)合血管切除對患者手術(shù)并發(fā)癥、生活質(zhì)量和生存狀況的影響。結(jié)果 A組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為56.10%，明顯高于B組(34.51%)和C組(20.79%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組腹痛、體質(zhì)量增加分別為36.59%、51.22%，與C組患者(91.09%、9.09%)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組中位生存時(shí)間(MST)為11.83月,B組MST為15.43月,C組MST為7.50月；A、C組MST比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27，P<0.05)； A、B組MST比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.67,P>0.05)。結(jié)論 對于門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌患者，通過血管切除重建根治性切除能夠明顯延長患者的生存時(shí)間和改善患者的生活質(zhì)量。

胰腺腫瘤；血管重建；胰腺癌根治術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；預(yù)后；生活質(zhì)量

研究發(fā)現(xiàn)胰腺癌侵襲性的生物學(xué)特性是胰腺癌預(yù)后差的重要因素之一[1-2]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合血管切除重建能夠延長胰腺癌患者的生存時(shí)間[3-4]。本研究回顧性分析255例胰腺癌患者的臨床資料，對門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵基本情況一致的胰腺癌患者，比較分析聯(lián)合血管切除重建胰腺癌根治術(shù)和姑息性旁路手術(shù)在治療門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵胰腺癌患者中的不同臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇四川省德陽市人民醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月至2015年10月收治的胰腺癌患者255例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為胰腺癌，(2)無腹腔、腹膜、肝臟、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，(3) 腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈未受侵犯，(4) 其他系統(tǒng)疾病諸如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等病情達(dá)不到絕對手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)壺腹周圍腫瘤；(2)神經(jīng)內(nèi)分泌癌和囊腺癌；(3)合并其他系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤；(4)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)手術(shù)方式不同將255例胰腺癌患者分為3組：聯(lián)合血管切除重建組(A組，n=41)：男29例，女12例；年齡37～72歲，平均(57.32±8.12)歲。無血管切除重建組(B組，n=113)，患者無血管受侵)：男78例，女35例，年齡35～74歲，平均(56.37 ±9.14)歲。姑息性旁路手術(shù)組(C組，n=101)：男71例，女30例，年齡39～78歲，平均(58.54 ±9.75)歲。A、C組的病例浸潤程度都屬于T3期(AJCC第七版TNM及病理分期系統(tǒng))，都有門靜脈和(或)腸系膜上靜脈的受侵，未累及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈，其中A組僅有門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵的患者3例，合并有其他胰腺周圍組織器官受侵的患者38例；C組僅有門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵的患者8例，合并有其他胰腺周圍組織器官受侵的患者93例，A、C組患者病變浸潤程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。B組無門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵的患者，合并有其他胰腺周圍組織器官受侵的患者67例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 根據(jù)患者情況主要采取全胰十二指腸切除術(shù)(TP)，胰十二指腸切除術(shù)(PD)，胰體尾部切除術(shù)(DP)。A組：聯(lián)合血管切除重建的技術(shù)參照文獻(xiàn)[5-6]的方法，(1)術(shù)中確定門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受累；(2)根據(jù)血管受累的范圍在保證吻合口無張力和吻合口通暢無狹窄的前提條件下確定重建方式；(3)當(dāng)血管受侵犯的長度大于4 cm，則利用人工血管行血管移植或架橋+端端吻合術(shù)。B組：采用無血管切除重建的經(jīng)典胰腺癌根治術(shù)。C組：僅行姑息性旁路手術(shù)。

1.2.2 隨訪 采用電話、門診、住院檢查等方式隨訪,隨訪時(shí)間截至2016年4月或患者死亡。

1.2.3 術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià) 主要并發(fā)癥依據(jù)國內(nèi)外專家共識(shí)并參照國際胰腺研究小組定義[7-8]，包括胰瘺、膽瘺、胃排空延遲、腹內(nèi)出血、消化道出血等。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 A組TP 3例，PD 34例，DP 4例；B組TP 11例，PD 78例，DP 24例；C組單旁路手術(shù)45例，雙旁路手術(shù)56例。與C組比較，A、B組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯增加(P<0.05)；與B組比較，A組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯增加(P<0.05)；3組患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

a：P<0.05，與C組比較；b：P<0.05，與B組比較。

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為56.10%，明顯高于B、C組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與C組比較，b：P<0.05，與B組比較。

2.3 3組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 與C組比較,A、B組患者腹痛發(fā)生率顯著降低，體質(zhì)量增加患者的比率明顯增加(P<0.05)；A、B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較[n(%)]

a：P<0.05，與C組比較。

2.4 3組患者隨訪及預(yù)后情況 A組40例(97.56%)患者獲得隨訪，中位生存時(shí)間(MST)為11.83個(gè)月；B組110例(97.34%)患者獲得隨訪，MST為15.43個(gè)月；C組97例(96.04%)患者獲得隨訪，MST為7.50個(gè)月。A組與C組MST比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27，P<0.05),A組與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.67,P>0.05)，見圖1。

圖1 3組患者生存曲線比較

2.5 A組與B組無瘤生存時(shí)間比較 A組患者無瘤MST為7.31個(gè)月，B組患者無瘤MST為9.41個(gè)月,A、B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.75,P>0.05)，見圖2。

圖2 A、B組無瘤生存時(shí)間生存曲線比較

3 討 論

胰腺癌是一種惡性程度很高的疾病，放療和化療的效果都不理想，由于胰腺癌起病隱匿，大多數(shù)患者在發(fā)展到中晚期時(shí)才到醫(yī)院就診，導(dǎo)致很多患者得不到根治性的切除治療。胰腺癌預(yù)后差，5年生存率低于5%[9-11]。根治性切除目前仍然是最好的辦法。臨床研究發(fā)現(xiàn)切除并重建受侵的血管能夠明顯提高胰腺癌的手術(shù)切除率[12-14]。國內(nèi)外的多個(gè)指南均支持聯(lián)合靜脈切除的胰腺癌根治術(shù)[15-16]。少數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺外科中心研究發(fā)現(xiàn)，接受聯(lián)合動(dòng)脈切除重建的胰腺癌患者，MST為17～20個(gè)月[17]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血管切除重建的胰腺癌根治術(shù)雖然增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但并未明顯增加圍術(shù)期的死亡率[5-6,18]。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合血管切除重建增加了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，以及術(shù)后腹腔內(nèi)出血，這與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致[5-6],但這些并發(fā)癥未增加患者圍術(shù)期的死亡率。

在很多普通三級(jí)醫(yī)院，由于技術(shù)條件的限制，門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌常常被視為根治性手術(shù)的禁忌證，往往僅行姑息性旁路手術(shù)來解決梗阻問題。本研究結(jié)果顯示，A組與C組患者比較,生存時(shí)間明顯延長，腹痛發(fā)生率明顯降低，患者體質(zhì)量增加明顯。由此可見，對于門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌患者，較之于姑息性旁路手術(shù)，通過血管切除重建根治性切除能夠明顯延長患者的生存時(shí)間和改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對于門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌患者，較之于姑息性旁路手術(shù)，通過血管切除重建根治性切除能夠明顯延長患者的生存時(shí)間和改善患者的生活質(zhì)量。由于聯(lián)合血管切除重建的胰腺癌根治術(shù)技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，所以要求由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來實(shí)施[19]。

[1]Siegel R，Desantis C，Virgo K，et al．Cancer treatment and survivomhip statistics，2012[J].CA Cancer J Clin,2012,62(4)：220-241．

[2]Choi HJ,Kang CM,Lee WJ,et al.Prognostic value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with resectable pancreatic cancer[J].Yonsei Med J,2013,54(6):1377-1383.

[3]Foriner JG,Klimstra DS,Senie RT,et al.Tumor size is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional panereateetomy[J].Ann Surg,1996,223(2):147-153.

[4]孫家乾，張朝斌，張雷達(dá)，等．聯(lián)合血管切除重建的胰十二指腸切除術(shù)療效分析[J]．中華消化外科雜志，2011，10(5)：344-346．

[5]別平，陳耿．聯(lián)合血管切除重建的胰腺癌根治性手術(shù)[J]．中華消化外科雜志，2012，11(4)：312-313．

[6]弓毅，張雷達(dá)，丁鈞，等．聯(lián)合血管切除重建的胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的臨床意義[J]．中華消化外科雜志，2013，12(6)：455-459．

[7]Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF) definition[J].Surgery,2005,138(1):8-13.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組．中華外科雜志編輯部.胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)(2010)[J]．中華外科雜志，2010，48(18)：1365-1368．

[9]Han L,Chen W,Zhao QC.Prognostic value of circulating tumor cells in patients with pancreatic cancer:a meta-analysis[J].Tumor Biol,2014,35(3):2473-2480.

[10]Szkandera J,Stotz M,Absenger G,et al.Validation of C-reactive protein levels as a prognostic indicator for survival in a large cohort of pancreatic cancer patients[J].Br J Cancer,2014,110(1):183-188.

[11]Kim JH,Eun HW,Kim KW,et al.Diagnostic performance of MDCT for predicting important prognostic factors in pancreatic cancer[J].Pancreas,2013,42(8):1316-1322.

[12]苗毅．胰腺癌外科治療的困惑與思考[J]．中華消化外科雜志，2013，12(2)：100-104．

[13]陳耿，王槐志，別平．聯(lián)合門靜脈和腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)[J]．中華消化外科雜志，2012，11(4)：351-354．

[14]Haekerl T,Biiehler MW.Vaseular resection in pancreatic cancer[J].Updates Surg，1994，62(2)：51-52．

[15]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組．胰腺癌診治指南(2014)[J/OL]．中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2014，52(6)：424-431．

[16]National Comprehensive Cancer Network．NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：pancreatic adenoearcinoma [R]．Washington：NCCN.2014：1-109．

[17]Bockhorn M,Burdelski C,Bogoevski D,et al.Arterial en bloc resection for pancreatic carcinoma[J].Br J Surg,2011,98(1):86-92.

[18]黃斌，陸才德，裘豐，等．聯(lián)合血管切除重建在胰腺癌根治術(shù)中的安全性及價(jià)值[J]．中華外科雜志，2016，54(1)：56-62．

[19]Zhou Y,Zhang Z,Liu Y,et al.Panereatectomy combined with superior nlesenteric vein-·portal vein resection for pancreatic cane--er:a eta-analysis[J].World J Surg,2012,36(4):884-891.

Clinical value of synangio-excision-restruction in pancreatic cancer radical operation

FangXiang1,ShiGang2,MaiGang1,AnLiang1,ZhangYuetian1,LiuZhen1,YangYong1,ZhengBenbo1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,DeyangMunicipalPeople′sHospital,Deyang,Sichuan618000,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China)

Objective To investigate the influence of synangio-excision-restruction in pancreatic cancer radical operation on the complications,living quality and survival status in the patients with pancreatic cancer.Methods A total of 255 patients with pancreatic cancer in our hospitals from January 2010 to October 2015 were selected and divided into 3 groups according to different operation modes:41 cases in the Synangio-excision-restruction group(A),113 cases in the non-synangio-excision-restruction group(B) and 101 cases in the palliative by-pass operation group(C).The clinical data in 3 groups were analyzed.The influence of Synangio-excision- restruction on operative complications,living quality and survival status was investigated.Results The incidence rate of complications in the group A was 56.10%,which was obviously higer than 34.51% in the group B and 20.79% in the group C,and the difference was statistically significant(P<0.05).In the group A,the incidence rates of belly ache and body weight gain were 36.59% and 51.22% respectively,which comparing with 91.09% and 9.09% in the group C showed statistically significant difference(P<0.05).The median survival time(MST) in the group A was 11.83 months,which in the group B and C were 15.43 months and 7.50 months,the difference between the group A and C was statistically significant(χ2=4.27,P<0.05);while the difference between the group A and B was not statistically significant(χ2=3.67,P>0.05).Conclusion For the pancreatic cancer patients with affected portal vein and inferior mesenteric vein,the synangio- excision-restruction radical operation can obviously prolong the patients′ survival time and improves their living quality.

pancreatic neoplasms;revascularization;pancreatic cancer radical operation;postoperative complications;prognosis;quality of life

方向(1976-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事普外科的基礎(chǔ)與臨床研究。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.021

R735.9

A

1671-8348(2017)18-2509-03

2017-01-14

2017-03-12)