耿 峰，喻 莉，張遠(yuǎn)超，劉 偉，廖仕翀

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 430014)

右美托咪定對(duì)AECOPD并機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的臨床觀察

耿 峰，喻 莉△，張遠(yuǎn)超，劉 偉，廖仕翀

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 430014)

目的 探討右美托咪定對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療的有效性及安全性。方法 選擇2014年7月至2015年12月該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的AECOPD并需要機(jī)械通氣治療的患者48例；將患者分為觀察組(右美托咪定治療)和對(duì)照組(咪達(dá)唑侖治療)，每組24例。記錄兩組患者鎮(zhèn)靜開始時(shí)和2 h后的心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率、氣道峰壓(Paw)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)的變化；比較兩組患者在鎮(zhèn)靜治療過程中芬太尼用量、停止鎮(zhèn)靜治療后喚醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，以及兩組患者的心血管不良事件發(fā)生率。結(jié)果 兩組分別使用右美托咪啶與咪達(dá)唑侖均能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果。與對(duì)照組比較，觀察組芬太尼用量明顯減少(P<0.05)，停藥后喚醒時(shí)間短，可明顯減少機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間(P<0.05)。兩組患者用藥期間心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 右美托咪定用于AECOPD并機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療效果滿意，治療過程中易喚醒、無呼吸抑制，可縮短拔管時(shí)間、改善預(yù)后，是較理想的鎮(zhèn)靜劑。

右美托咪定；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜

機(jī)械通氣技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者的治療，其能有效幫助患者克服氣道阻力、緩解呼吸肌疲勞和降低肺順應(yīng)性，從而改善AECOPD患者的預(yù)后[1]。機(jī)械通氣患者對(duì)氣管內(nèi)插管的不耐受、人機(jī)抵抗以及過度的焦慮、緊張等不良情緒均可導(dǎo)致強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至危及生命安全，臨床工作中對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是病情和倫理所需要[2]。本研究主要探討右美托咪定對(duì)AECOPD并機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，收集2014年7月至2015年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的AECOPD并需要機(jī)械通氣治療的患者48例；排除意識(shí)障礙、應(yīng)用肌松劑或肝、腎功能明顯受損患者。將患者分為右美托咪定鎮(zhèn)靜治療組(觀察組)和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療組(對(duì)照組)，每組24例。觀察組：男14例，女10例；年齡(68.03±7.52)歲，體質(zhì)量(71.08±6.42)kg，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)為(19.12±4.24)分。對(duì)照組：男13例，女11例；年齡(64.06±8.74)歲，體質(zhì)量(67.33±7.91)kg，APACHEⅡ評(píng)分(18.76±5.42)分；兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究所有治療方案及風(fēng)險(xiǎn)均如實(shí)告知患者或委托人，并簽署治療知情同意書；給醫(yī)院倫理委員會(huì)備案、批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基本治療 48例患者入院后均按AECOPD診療常規(guī)給予氧療、積極控制肺部感染、促進(jìn)痰液排出、解除氣道痙攣、糾正呼吸衰竭等治療；若常規(guī)治療后呼吸衰竭無法糾正，及時(shí)經(jīng)口氣管插管予以機(jī)械通氣，病情穩(wěn)定后盡早脫機(jī)拔管。

1.2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 48例患者均使用芬太尼靜脈泵入鎮(zhèn)痛。兩組患者在機(jī)械通氣前、后分別予以右美托咪定和咪達(dá)唑侖行誘導(dǎo)插管及維持鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜方法：觀察組先給予右美托咪定負(fù)荷量1.00 μg/kg，連續(xù)輸注10 min，然后以0.20～0.60 μg·kg-1·h-1靜脈泵入維持；對(duì)照組先給予咪達(dá)唑侖，負(fù)荷劑量0.06 mg/kg，再以0.04～0.20 mg·kg-1·h-1靜脈泵入維持。兩組患者均保持鎮(zhèn)靜深度為Ramsay評(píng)分3～4分。每天早上7.00-9.00暫停泵入全部鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，實(shí)施晨間喚醒，判斷患者的意識(shí)狀況。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)(T0)、2 h后(T1)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、氣道峰壓(Paw)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)的變化。(2)記錄兩組患者在鎮(zhèn)靜治療過程中芬太尼用量、停止鎮(zhèn)靜治療后喚醒時(shí)間、機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間。(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者鎮(zhèn)靜治療過程中心血管不良事件[低血壓(MAP<65 mm Hg)、心率增快(>120次/分)、心率過緩(<40次/分)]發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜治療前、后的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 兩組患者鎮(zhèn)靜治療前的HR、MAP、RR、Paw、SaO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，T1時(shí)，兩組患者的HR、RR、Paw均較治療前明顯下降(P<0.05)，SaO2均有明顯升高(P<0.05)。與對(duì)照組比較，治療后觀察組患者T1的HR、RR下降更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜治療前、后HR、MAP等水平比較

a：P<0.05，與本組T0時(shí)比較；b：P<0.05，與對(duì)照組T1時(shí)比較。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜治療中臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組芬太尼用量明顯減少，停止鎮(zhèn)靜治療后喚醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均明顯減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜治療中臨床指標(biāo)比較±s，n=24)

2.3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較 兩組患者鎮(zhèn)靜治療過程中心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較[n(%),n=24]

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，此類患者常在感染急性加重基礎(chǔ)上合并呼吸衰竭；有創(chuàng)機(jī)械通氣可改善AECOPD患者的通氣和氧供，有效糾正低氧血癥、高碳酸血癥[3]。清醒患者接受氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)，由于其基礎(chǔ)疾病的困擾、身體的疼痛不適、精神上的焦慮緊張、醫(yī)療環(huán)境的惡性刺激等多種因素造成生理和心理的巨大痛苦；患者表現(xiàn)出煩躁、不配合治療、人機(jī)對(duì)抗，代謝及能量消耗增加；治療過程中呼吸機(jī)改善通氣的難度加大，發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)增高；甚至出現(xiàn)患者自行拔管，直接危及生命安全[4]。因此，如何能夠有效、快速地實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是順利進(jìn)行機(jī)械通氣的重要保障。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，1999年由美國食品藥品管理局批準(zhǔn)生產(chǎn)，2009年在我國正式上市；其通過作用于大腦、脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺素能受體，可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性等臨床效果[5]。前期臨床試驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定的半衰期僅為6 min，清除半衰期約為2 h，因此應(yīng)用時(shí)具有起效迅速、代謝快、臨床可控性強(qiáng)的特點(diǎn)[6]。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪啶與咪達(dá)唑侖均能達(dá)到預(yù)期的Ramsay評(píng)分水平，但右美托咪定的優(yōu)勢(shì)在于達(dá)到有效鎮(zhèn)靜水平的同時(shí)，對(duì)呼吸無明顯抑制，可隨時(shí)在刺激情況下喚醒患者；有助于縮短帶氣管插管時(shí)間，減輕呼吸道并發(fā)癥，減少ICU住院時(shí)間。作為鎮(zhèn)靜藥物的經(jīng)典代表，咪達(dá)唑侖與右美托咪啶的鎮(zhèn)靜、催眠作用機(jī)制完全不同，咪達(dá)唑侖通過激活γ氨基丁酸(r-GABA)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，而右美托咪啶通過作用于腦干的藍(lán)斑區(qū)α2受體啟動(dòng)內(nèi)源性睡眠機(jī)制起到催眠鎮(zhèn)靜作用[7]；因此右美托咪定可使患者能產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，更易被喚醒，喚醒后可與醫(yī)護(hù)進(jìn)行交流合作。

與苯二氮卓類藥物不同之處在于，右美托咪定可通過激動(dòng)腦干、脊髓的α2受體導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞超極化，而抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)(如P物質(zhì))的釋放，起到中樞鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定可減少機(jī)械通氣患者阿片類藥物用量并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，觀察組的芬太尼用量明顯少于對(duì)照組，但單獨(dú)使用右美托咪定時(shí)鎮(zhèn)痛作用不足[8]，良好的鎮(zhèn)痛仍是右美托咪定鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)。

盡管本研究中觀察到兩組患者心血管不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的心血管不良反應(yīng)均能維持在可接受的安全范圍內(nèi)，通過及時(shí)減少右美托咪定用量、加快輸液或(和)給予血管活性藥物處理后均能好轉(zhuǎn)。臨床醫(yī)務(wù)人員仍需警惕右美托咪啶對(duì)心臟的雙相調(diào)節(jié)作用，早期該藥物通過激活外周血管平滑肌細(xì)胞突觸后α2B受體導(dǎo)致血管收縮、血壓短暫的升高；后期當(dāng)藥物通過血腦屏障作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量及外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，降低交感神經(jīng)緊張度，增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動(dòng)，可造成患者血壓下降和心動(dòng)過緩[9]。

綜上所述，右美托咪定兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，臨床應(yīng)用過程中易喚醒、無呼吸抑制，是AECOPD患者較理想的鎮(zhèn)靜藥物。但該類患者在機(jī)械通氣過程中亦會(huì)被譫妄、制動(dòng)及感染等問題困擾，如何合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生，是臨床工作中亟待解決的問題[10]。

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耿峰(1981-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事危重癥醫(yī)學(xué)的研究?！?/p>

，E-mail:Yuli641006@sina.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.039

R971+3

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1671-8348(2017)18-2560-03

2017-01-12

2017-04-24)