謝 毅，姜 燕，劉宗旸

(貴州省腫瘤醫(yī)院血液透析中心，貴陽 550001)

納米碳甲狀旁腺淋巴負顯影技術(shù)在慢性腎臟病SHPT患者手術(shù)中的應(yīng)用*

謝 毅，姜 燕，劉宗旸△

(貴州省腫瘤醫(yī)院血液透析中心，貴陽 550001)

目的 探討納米碳甲狀旁腺淋巴負顯影技術(shù)在慢性腎臟病(CKD)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)患者手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 選擇2014年6月至2015年12月該中心收治的CKD 5期SHPT患者20例，利用納米碳混懸液局部注射結(jié)合術(shù)前甲狀旁腺B超、頸部增強CT及99Tcm-甲氧異晴雙時相掃描(MIBI)甲狀旁腺核素顯像定位診斷和術(shù)中血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)快速測定，行甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)及自體前臂移植術(shù)。結(jié)果 納米碳懸注射液后甲狀腺及淋巴結(jié)迅速黑染，而目標甲狀旁腺則不顯色、呈肉色或淡黃色，術(shù)中視野清楚，快速剝離甲狀旁腺，手術(shù)損傷??；術(shù)后血鈣、血磷、血iPTH明顯下降，隨訪至術(shù)后6個月，術(shù)前術(shù)后血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、血iPTH水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后患者骨痛、肌痛、皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，隨訪時間內(nèi)20例患者無復(fù)發(fā)及癌變。結(jié)論 納米碳混懸液示蹤劑在CKD 5期SHPT患者行PTX中能夠?qū)谞钆韵僮龅綄崟r、精準的切除，可于臨床推廣應(yīng)用。

納米碳混懸液；慢性腎臟??；甲狀旁腺功能亢進癥，繼發(fā)性

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)礦物質(zhì)與骨代謝紊亂引起的多系統(tǒng)病變所致的臨床綜合征，包括礦物質(zhì)代謝紊亂、腎性骨營養(yǎng)不良和血管或其他軟組織鈣化，是CKD尿毒癥期患者重要的并發(fā)癥之一。多數(shù)患者可以通過飲食、藥物調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂，應(yīng)用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑及充分血液透析等方法控制SHPT的進展，但仍有患者由于活性維生素D類藥物治療抵抗，持續(xù)高鈣或高磷血癥等原因發(fā)展為難治性SHPT，為避免多器官損害、提高患者生活質(zhì)量及減輕社會負擔(dān)，外科甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy，PTX)則是治療SHPT最有效的方式[1-3]。PTX手術(shù)過程中精準的甲狀旁腺定位是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，術(shù)前行甲狀旁腺B 超及99Tcm-甲氧異晴雙時相掃描(MIBI)雖在一定程度上可明確甲狀旁腺大小、位置及異位情況，但術(shù)中定位卻缺乏比較理想的方法，尤其是一些體積較小的、被脂肪組織包繞的或植入于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺組織。本研究自2014年6月至2015年12月，采用術(shù)中甲狀腺局部注射納米碳混懸注射液結(jié)合術(shù)前甲狀旁腺B超、頸部增強CT及99Tcm-MIBI甲狀旁腺核素顯像定位診斷和術(shù)中甲狀旁腺激素快速測定治療 20 例CKD 5期 SHPT 患者，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年12月本院行PTX治療的CKD 5期SHPT患者20例，其中男9例，女11例，年齡28～60歲，平均(45.82±16.53)歲。透析時間56～122個月，平均(82.64±31.28)個月，主要臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、肌肉疼痛、骨痛、關(guān)節(jié)疼痛等。入院標準：(1)持續(xù)性血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)>800 pg/mL(藥物治療無效，>6個月)；(2)嚴重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢；(3)藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥；(4)甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大并且直徑大于1 cm，伴血流豐富或99Tcm-MIBI甲狀旁腺核素顯像顯示高密度濃聚影。排除標準：(1)心肺功能不全不能耐受全身麻醉；(2)全身大小血管嚴重鈣化；(3)精神障礙不能配合手術(shù)；(4)嚴重貧血或嚴重出凝血功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉下氣管插管，頭后仰頸高位，取頸前弧形切口，分離皮瓣切開頸白線，分離甲狀腺同頸前肌之間的間隙，顯露甲狀腺正前方，于甲狀腺表面左右兩側(cè)各取1點用皮試針分別注射 0.20 mL納米碳混懸注射液，注射時回抽避免誤入血管，無菌紗布按壓3 min。明確甲狀旁腺部位后行PTX，術(shù)中每切除1枚甲狀旁腺組織抽血行iPTH快速測定，常規(guī)行冰凍切片病理檢查，切取小塊非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織(約30 mg左右)，四等份移植于非內(nèi)瘺側(cè)前臂肌肉內(nèi)，頸部常規(guī)放置引流皮條。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后按甲狀腺外科常規(guī)護理，手術(shù)當天復(fù)查血常規(guī)、堿性磷酸酶(ALP)、iPTH、電解質(zhì)，術(shù)后口服和靜脈補充鈣劑(10%葡萄糖酸鈣10 g) 微泵靜脈推注，術(shù)后第1周，每天復(fù)查上述血清指標，以調(diào)整口服或靜脈補充鈣劑及骨化三醇劑量，逐漸過渡至每個月復(fù)查上述指標直至隨訪時間結(jié)束，并隨訪術(shù)后癥狀緩解時間、程度、觀察手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況以及致畸致癌發(fā)生率等。術(shù)后1周常規(guī)以無肝素透析為主。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀旁腺顯露及前臂移植情況 手術(shù)中使用納米碳懸注射液后可見甲狀腺及淋巴結(jié)黑染(圖1A)，而目標甲狀旁腺則不顯色、呈肉色或淡黃色(圖1B)，術(shù)中常規(guī)切除4枚甲狀旁腺，可見部分甲狀旁腺囊性增生，直徑約1.40 cm(圖1C)；術(shù)后選取非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織(約30 mg左右)，4等份移植于非內(nèi)瘺側(cè)前臂肌肉內(nèi)(圖1D)。

A：黑染的甲狀腺及淋巴結(jié)；B：為目標甲狀旁腺組織；C：術(shù)中常規(guī)切除的4枚甲狀旁腺；D：移植于非內(nèi)瘺側(cè)前臂肌肉內(nèi)。

圖1 納米碳示蹤PTX及自體前臂移植術(shù)圖像

2.2 患者術(shù)后臨床癥狀緩解情況 20例患者術(shù)后皮膚瘙癢、骨痛、肌痛、關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，隨訪至術(shù)后6個月上述癥狀緩解率分別為85.00%、90.00%、90.00%，術(shù)后20例患者均有不同程度低鈣血癥，術(shù)后經(jīng)積極口服或靜脈補鈣治療后，僅有1例患者發(fā)生嚴重低血鈣癥狀，1例患者出現(xiàn)聲嘶，于10 d后恢復(fù)；術(shù)后血鈣、血磷、血iPTH明顯下降，隨訪至術(shù)后6個月，術(shù)前術(shù)后血鈣、血磷、血ALP、血iPTH水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。隨訪時間內(nèi)20例患者無復(fù)發(fā)及癌變。

表1 患者手術(shù)前后血鈣、磷、ALP及iPTH水平比較

a：P<0.05，與術(shù)前比較；b：P<0.05，與術(shù)后1 d比較。

3 討 論

SHPT是CKD患者重要并發(fā)癥之一，CKD患者iPTH分泌增加，可進一步引起鈣磷代謝紊亂，促進骨轉(zhuǎn)運、骨纖維化和礦化，血管及軟組織鈣化，它不僅可以導(dǎo)致骨骼損害，還可引起難治性貧血、血管鈣化、心血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)病變，其致病率、致殘率明顯升高，嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量，給患者家庭及社會增加了嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)[4-6]。目前我國對SHPT的認知率及治療率遠低于發(fā)達國家，對于難治性SHPT通常需行PTX，它可有效降低iPTH、血鈣和血磷，緩解骨痛、肌無力、瘙癢癥狀，減少骨折風(fēng)險，改善患者生存質(zhì)量。大多數(shù)人一般有4枚甲狀旁腺，棕黃色，形狀大小略似大豆，多位于甲狀腺上、下極背側(cè)，甲狀腺被囊之外，但由于起源原因，甲狀旁腺的位置變化也較大，特別是下側(cè)甲狀旁腺位置變異較多，其大小和外觀差異也較大[7]。術(shù)中存在一些體積較小的、被周圍淋巴結(jié)、脂肪組織包繞或植入于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺組織以及甲狀腺側(cè)后方增生的甲狀腺小結(jié)節(jié)，這些因素均給術(shù)中識別甲狀旁腺帶來極大困難，有時很難用肉眼區(qū)分甲狀腺小結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)、脂肪組織及甲狀旁腺。

活性碳是我國目前應(yīng)用較多的淋巴示蹤劑，其作為淋巴示蹤劑至今已發(fā)展至第3代，第3代淋巴示蹤劑納米碳混懸注射液，為納米級碳顆粒制成的混懸液，顆粒直徑150 nm，注射到甲狀腺組織內(nèi)不進入血管，可迅速進入淋巴管及被巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴管，滯留聚集在淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)黑染，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性[8-9]。甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑不同，絕大多數(shù)甲狀旁腺位于Ⅵ區(qū)，不接納甲狀腺的淋巴回流，術(shù)中在甲狀腺內(nèi)注射納米碳，它可以較好地標記出甲狀腺及周圍淋巴結(jié)而不會使甲狀旁腺、甲狀腺血管及喉返神經(jīng)黑染[10-12]，避免了誤切從而充分的保護了頸部淋巴管、淋巴結(jié)及甲狀腺，并且做到了實時、精準的甲狀旁腺切除。

本研究中，利用納米碳混懸注射液甲狀腺標記行PTX及前臂自體移植術(shù)，納米碳混懸注射液注射入甲狀腺內(nèi)后，甲狀腺及周圍淋巴結(jié)迅速黑染，目標甲狀旁腺不顯色、呈肉色或淡黃色，術(shù)中視野清楚、便于精細操作，沿甲狀旁腺被膜完整剝離，手術(shù)損傷小，手術(shù)時間相對縮短。術(shù)后血鈣、血磷、血iPTH明顯下降，隨訪至術(shù)后6個月，術(shù)前術(shù)后血鈣、血磷、血ALP、血iPTH水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。少數(shù)手術(shù)患者存在手足麻木癥狀，經(jīng)過口服和靜脈補鈣調(diào)整后，僅有1例發(fā)生嚴重的低血鈣癥狀?；颊咚闹P(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢等癥狀得到緩解，術(shù)后隨訪6個月，無癌變發(fā)生。

綜上所述，第3代淋巴示蹤劑納米碳混懸液的誕生，為更多的CKD 5期SHPT及甲狀腺外科手術(shù)患者提供了強有力的后盾及技術(shù)支持，其為局部用藥，并隨手術(shù)清除，不進入血液循環(huán)，對與之同時混合使用的藥物吸收和代謝不產(chǎn)生影響，對機體無明顯毒性或致畸、致癌作用[13-15]；其在臨床方面的價值越發(fā)凸顯出來,且被越來越多的醫(yī)務(wù)人員所接受。本研究結(jié)果顯示，納米碳混懸液示蹤劑在CKD 5期SHPT患者行PTX中能夠?qū)谞钆韵僮龅綄崟r、精準的切除，可于臨床推廣應(yīng)用。

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Application of nanocarbon parathyroid lymph negative development technique in operation of patients with chronic kidney disease secondary hyperparathyroidism*

XieYi,JiangYan,LiuZongyang△

(HemodialysisCenter,GuizhouProvincialTumorHospital,Guiyang,Guizhou550001,China)

Objective To explore the application value of nanocarbon parathyroid lymph negative development technique in the operation of the patients with chronic kidney disease(CKD) secondary hyperparathyroidism(SHPT).Methods Twenty cases of CKD stage 5 SHPT in our center from June 2014 to December 2015 were treated by parathyroidectomy(PTX) and forearm autotransplantation,using nanocarbon suspension local injection combined with preoperative parathyroid ultrasonography,enhanced CT and neck99Tcm-MIBI and iPTH rapid determination.Results Thyroid and lymph node were quickly dyed black after nanocarbon suspension injection,while the target parathyroid did not develop with flesh color or pale yellow,clear vision in operation,fast stripping parathyroid and small surgical injury;postoperative serum calcium,phosphorus and iPTH were decreased significantly,postoperative follow-up lasted for 6 months,serum calcium,phosphorus,alkaline phosphatase and iPTH had statistically significant differences between before and after operation(P<0.05).The symptoms of pain,myalgia and pruritus after operation were significantly relieved,and 20 cases had no reccurrence during follow up period.Conclusion The nanocarbon mixed suspension tracer agent can achieve real-time and accurate resection in the PTX of the patients with CKD stage 5 SHPT and can be used in clinic.

nanocarbon mixed suspension;chronic kidney disease;hyperparathyroidism,secondary

貴州省科技廳科研基金[黔科合LG字(2016)7401號]。 作者簡介：謝毅(1977-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事慢性腎臟病尿毒癥患者血管通路方面的研究?！?/p>

，E-mail:13985538399@163.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.014

R582.1

A

1671-8348(2017)18-2489-03

2017-02-02

2017-04-03)