張 迪，孫士偉，陶 丹，胡 欣，曹迎慶，王學(xué)東

(安徽省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，合肥 230061)

·衛(wèi)生管理·

臨床路徑管理中一線醫(yī)務(wù)人員意愿調(diào)查*

張 迪，孫士偉，陶 丹，胡 欣，曹迎慶，王學(xué)東△

(安徽省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，合肥 230061)

單病種臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療計(jì)劃，在我國(guó)應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，與醫(yī)保付費(fèi)改革和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高具有密切關(guān)系[1-5]。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)臨床一線醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中存在哪些問(wèn)題、對(duì)實(shí)際工作有哪些影響等報(bào)道較少。他們的意愿情況將直接影響臨床路徑的實(shí)施效果，且他們?cè)趯?shí)際運(yùn)用中還存在哪些問(wèn)題，有哪些建議，將對(duì)今后推廣應(yīng)用具有重要意義。通過(guò)本項(xiàng)目的調(diào)查，了解一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的意愿現(xiàn)狀及對(duì)自身技術(shù)水平、收入、工作量等的影響進(jìn)行分析，以期為相關(guān)政策制定和醫(yī)療管理者決策提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查醫(yī)院納入原則包括：綜合性、公立、西醫(yī)。將安徽省分為皖北、皖中、皖南3個(gè)地區(qū)，每個(gè)地區(qū)采用分層抽樣[三級(jí)甲等、三級(jí)乙等、二級(jí)甲等]，各抽取1所醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院，將科室劃分為內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)，采用單純隨機(jī)抽樣，分別抽取2個(gè)科室進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查要素的確定 通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、一線醫(yī)生訪談及專家問(wèn)卷調(diào)查等方法，構(gòu)建臨床一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的意愿調(diào)查表。內(nèi)容主要包括：(1)調(diào)查對(duì)象的一般情況，包括性別，職稱，學(xué)歷，所在醫(yī)院級(jí)別，所在醫(yī)院及科室是否開(kāi)展臨床路徑管理等。(2)總體評(píng)價(jià)實(shí)施臨床路徑管理的意愿情況，以及影響醫(yī)務(wù)人員意愿的相關(guān)因素。(3)對(duì)開(kāi)展臨床路徑管理的建議和意見(jiàn)。

1.2.2 測(cè)評(píng)方法及質(zhì)量控制 采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，并由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)講解調(diào)查意義和目的及填寫方法后，由被調(diào)查者獨(dú)立填寫，現(xiàn)場(chǎng)自評(píng)完成，由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)收回。為檢驗(yàn)測(cè)評(píng)量表的重測(cè)信度，在調(diào)查的科室中隨機(jī)抽取2個(gè)科室在第1次調(diào)查后2周進(jìn)行第2次重測(cè)調(diào)查，重測(cè)信度達(dá)到80%以上。為獲得準(zhǔn)確可靠的資料，控制調(diào)查過(guò)程中可能出現(xiàn)的信息偏倚，采取了以下措施:(1)調(diào)查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短都可能影響資料的可靠性，考慮到醫(yī)院的工作性質(zhì),將調(diào)查時(shí)間控制在10～15 min。調(diào)查時(shí)間盡量選擇早交接班時(shí)，人員比較集中，利于測(cè)評(píng)問(wèn)卷調(diào)查的完成。(2)問(wèn)卷回收后，當(dāng)即檢查有無(wú)重要項(xiàng)遺漏(主要是是否愿意開(kāi)展單病種臨床路徑管理)，若遺漏及時(shí)補(bǔ)充。(3)資料采用雙人獨(dú)立錄入，由第3人進(jìn)行核對(duì)，對(duì)有出入的數(shù)據(jù)與原問(wèn)卷進(jìn)行核對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，多組間進(jìn)行兩兩比較時(shí)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=0.05/n(n=兩兩比較次數(shù))，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 共發(fā)放問(wèn)卷850份，收回問(wèn)卷836份，其中對(duì)是否愿意開(kāi)展臨床路徑管理項(xiàng)目進(jìn)行選擇的有799份。799份調(diào)查問(wèn)卷中，愿意開(kāi)展臨床路徑407人(50.94%)，不愿意145人(18.15%)，無(wú)所謂247人(30.91%)。

2.2 不同級(jí)別醫(yī)院對(duì)實(shí)施臨床路徑的意愿比較 三級(jí)甲等醫(yī)院愿意開(kāi)展臨床路徑者為50.72%，三級(jí)乙等醫(yī)院為33.02%，二級(jí)甲等醫(yī)院為63.73%。三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同級(jí)別醫(yī)院對(duì)實(shí)施臨床路徑意愿比較[n(%)]

a：P<0.05，與二級(jí)甲等比較；b：P<0.05，與三級(jí)甲等比較。

2.3 不同地區(qū)醫(yī)院對(duì)實(shí)施臨床路徑的意愿比較 皖中地區(qū)愿意開(kāi)展臨床路徑的百分比為58.16%，皖北為53.14%，皖南為41.63%。三者意愿情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同地區(qū)醫(yī)院對(duì)實(shí)施臨床路徑的意愿比較[n(%)]

a：P<0.05，與皖中比較。

2.4 不同職稱醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施臨床路徑的意愿比較 排除對(duì)此項(xiàng)未勾選的50人，對(duì)此項(xiàng)勾選的749人中，高級(jí)職稱愿意率為44.57%，中級(jí)職稱為46.58%，初級(jí)職稱為53.20%。幾項(xiàng)意愿情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.5 醫(yī)生與護(hù)士對(duì)實(shí)施臨床路徑的意愿比較 排除對(duì)此項(xiàng)未勾選的9人，勾選此項(xiàng)的790人中，醫(yī)生愿意、無(wú)所謂、不愿意分別為196例(52.13%)、97例(25.80%)、83例(22.07%)，護(hù)士分別為205例(49.52%)、149例(35.99%)、60例(14.49%)。二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 不同了解程度意愿情況比較 排除此項(xiàng)未勾選的3人，勾選此項(xiàng)的796人中，對(duì)臨床路徑相關(guān)知識(shí)了解的人群愿意率為57.39%，了解程度一般的為38.21%，不了解的人群為48.28%。三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 不同職稱醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施臨床路徑的意愿比較[n(%)]

a：P<0.05，與高級(jí)比較。

表4 不同臨床路徑相關(guān)知識(shí)了解程度對(duì)實(shí)施臨床路徑的意愿情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與了解比較。

2.7 內(nèi)、外科系統(tǒng)對(duì)實(shí)施臨床路徑的意愿比較 排除此項(xiàng)未勾選的32人，勾選此項(xiàng)的767人中，內(nèi)科系統(tǒng)愿意、無(wú)所謂、不愿意分別為203例(53.85%)、112例(29.71%)、62例(16.45%)，外科系統(tǒng)分別為196例(50.26%)、113例(28.97%)、81例(20.77%)。二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.8 硬性規(guī)定對(duì)意愿的影響 排除此項(xiàng)未勾選的27人，勾選此項(xiàng)的772人中，醫(yī)院有硬性規(guī)定的愿意、無(wú)所謂、不愿意分別為324例(49.69%)、206例(31.60%)、122例(18.71%)，無(wú)相關(guān)規(guī)定的分別為65例(54.17%)、33例(27.50%)、22例(18.33%)。二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.9 不同意愿人群相關(guān)調(diào)查內(nèi)容比較 對(duì)自身醫(yī)療技術(shù)影響方面排除選擇兩項(xiàng)和沒(méi)有選擇的14人，認(rèn)為有促進(jìn)作用的為33.12%；對(duì)收入影響方面排除未勾選16人，認(rèn)為對(duì)收入有影響的為31.80%；對(duì)日常臨床工作影響方面排除選兩項(xiàng)和未勾選6人，認(rèn)為對(duì)日常工作有利的為29.99%；對(duì)工作量影響方面排除選兩項(xiàng)和未勾選9人，認(rèn)為增加工作量的為36.08%；規(guī)范診療行為方面排除未勾選21人，認(rèn)為對(duì)診療行為有規(guī)范作用的為78.66%；是否有利于疾病治療方面排除選兩項(xiàng)和未勾選27人，認(rèn)為有利于疾病治療的為58.16%。不同意愿人群調(diào)查結(jié)果，見(jiàn)表5。

表5 不同意愿人群對(duì)臨床路徑作用的認(rèn)識(shí)比較[n(%)]

續(xù)表5 不同意愿人群對(duì)臨床路徑作用的認(rèn)識(shí)比較[n(%)]

2.10 臨床路徑認(rèn)知途徑 排除對(duì)此項(xiàng)未勾選的15人，在勾選的784人中，主要是通過(guò)會(huì)議(442人)、講座(417人)、文件(405人)途徑認(rèn)知臨床路徑相關(guān)知識(shí)，其次為醫(yī)院評(píng)審(244人)、報(bào)紙(75人)、雜志(62人)、其他渠道(36人)，有部分為多選。

3 討 論

臨床路徑管理，在提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本等方面具有優(yōu)勢(shì)[6-8]。我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在深入推進(jìn)，其最終目的就在于降低醫(yī)療費(fèi)用，讓老百姓真正受益，臨床路徑管理符合醫(yī)療衛(wèi)生改革政策要求[9-12]。一線醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行效率高低，對(duì)開(kāi)展臨床路徑具有重要作用，因此，一線醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)因素應(yīng)納入考察范圍，現(xiàn)將本次相關(guān)調(diào)查結(jié)果分析如下。

3.1 不同人群意愿率差異 (1)不同級(jí)別醫(yī)院意愿情況：二級(jí)甲等醫(yī)院愿意率高，可能原因?yàn)槭罩蔚闹饕獮楹?jiǎn)單、常見(jiàn)、輕癥患者，較易納入臨床路徑管理，而三級(jí)醫(yī)院收治的多為疑難重癥患者，不易于納入臨床路徑管理，同時(shí)納入后易中途退出。(2)不同地區(qū)意愿情況：從調(diào)查結(jié)果看，皖中地區(qū)意愿情況優(yōu)于皖北和皖南，皖北和皖南無(wú)明顯差異。這可能與地區(qū)發(fā)展水平相關(guān)，皖中醫(yī)療水平相對(duì)較高。(3)不同職稱醫(yī)務(wù)人員意愿情況：職稱低的相對(duì)愿意率更高，而高級(jí)職稱愿意率最低。高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員，從事臨床工作時(shí)間都較長(zhǎng)，已形成固有的診療習(xí)慣，對(duì)疾病臨床路徑管理，可能還存在認(rèn)知和適應(yīng)的問(wèn)題，但這部分人員有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床路徑管理的完善可以提出大量寶貴建議。而剛參加工作的醫(yī)務(wù)人員，還沒(méi)有形成固有的診療思維模式，對(duì)臨床路徑管理的接納力更強(qiáng)，對(duì)這部分醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加大宣傳，提高認(rèn)知水平。(4)不同職業(yè)和不同系統(tǒng)的意愿情況：醫(yī)生和護(hù)士愿意率相仿，但無(wú)所謂態(tài)度的護(hù)士明顯高于醫(yī)生，說(shuō)明護(hù)士的消極態(tài)度較為明顯，從調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士有大量表單需要填寫，增加工作量，影響了他們的積極性。內(nèi)外科醫(yī)務(wù)人員對(duì)開(kāi)展臨床路徑管理的意愿無(wú)明顯差異。臨床路徑最早應(yīng)用于外科系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)這些年的發(fā)展，臨床路徑在內(nèi)科常見(jiàn)病及慢性病應(yīng)用逐漸增多，內(nèi)科醫(yī)生的認(rèn)知和接受程度也在提高。(5)不同了解程度意愿情況：對(duì)臨床路徑相關(guān)知識(shí)了解的人群愿意率最高，說(shuō)明通過(guò)對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，了解臨床路徑的優(yōu)勢(shì)，是可以提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可度。從調(diào)查結(jié)果看出，醫(yī)務(wù)人員主要是通過(guò)會(huì)議、講座、文件等途徑學(xué)習(xí)臨床路徑相關(guān)知識(shí)，未來(lái)可主要通過(guò)這幾個(gè)途徑來(lái)開(kāi)展相關(guān)宣傳和培訓(xùn)工作。(6)醫(yī)院硬性規(guī)定對(duì)意愿的影響：無(wú)硬性規(guī)定的愿意率高于有硬性規(guī)定的，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明硬性規(guī)定并不能提高醫(yī)務(wù)人員的愿意率，對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行力并不一定有利。

3.2 不同意愿人員對(duì)臨床路徑看法 (1)對(duì)自身醫(yī)療技術(shù)的影響：肯定的人群認(rèn)為，臨床路徑管理可以規(guī)范診療行為，增加對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)，對(duì)控制檢查，規(guī)范治療、用藥有幫助，并可減少一些不必要的工作，另外可縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。否定的人群認(rèn)為，臨床路徑管理過(guò)于死板，妨礙醫(yī)生治療思路的拓展，對(duì)疾病治療不利，另外每個(gè)患者病情不一，無(wú)法完全按照臨床路徑進(jìn)行檢查和治療。(2)對(duì)收入的影響：有硬性規(guī)定的醫(yī)院，對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床路徑有一定獎(jiǎng)懲措施，考核不達(dá)標(biāo)扣績(jī)效，另外按照臨床路徑執(zhí)行，患者住院時(shí)間縮短，治療費(fèi)用降低，收入降低。(3)日常工作的影響：認(rèn)為有利的人群，臨床路徑讓醫(yī)務(wù)人員有章可循，規(guī)范相關(guān)的診療流程，降低醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生，利于臨床工作有步驟有計(jì)劃開(kāi)展和進(jìn)行，節(jié)省時(shí)間縮短療程。否定的人群認(rèn)為，患者得不到符合其自身疾病規(guī)律的精確治療，病情變化時(shí)，不能較好應(yīng)對(duì)，另外工作流程過(guò)于繁瑣，有些不必要的規(guī)定。并且完全按照臨床路徑單，不利于一些新技術(shù)的開(kāi)展。(4)對(duì)工作量的影響：工作量增加主要是填寫大量表格，書面工作量增加，另外中途退出路徑較多，又增加相應(yīng)工作。

3.3 醫(yī)務(wù)人員建議

3.3.1 強(qiáng)化政府責(zé)任，健全頂層設(shè)計(jì) (1)經(jīng)費(fèi)保障方面：增加政府財(cái)政投入，彌補(bǔ)因開(kāi)展臨床路徑降低的醫(yī)院收入，確保醫(yī)務(wù)工作者的積極性，鼓勵(lì)醫(yī)院進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍。(2)政策制定方面：開(kāi)展單病種臨床路徑管理優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員在薪酬、晉升上有優(yōu)惠政策；在病種選擇上，有進(jìn)有出，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，讓臨床多發(fā)病、慢性病優(yōu)先納入[14]；對(duì)納入病種，入院診療階段若同期合并其他疾病，應(yīng)本著實(shí)事求是原則，滿足該類患者診療需求，同時(shí)結(jié)算診療費(fèi)用時(shí)將合并的其他疾病診療所產(chǎn)生的費(fèi)用另行計(jì)算，以滿足同期合并其他病種的診療需求。

3.3.2 降低機(jī)械化，適度提高靈活性 治療疾病不同于生產(chǎn)商品，同種疾病由于個(gè)體差異或并發(fā)不同的基礎(chǔ)性疾病，治療不盡相同，硬性開(kāi)展臨床路徑，不利于個(gè)體疾病治療。同時(shí)，臨床路徑執(zhí)行時(shí)間上限制較緊，由于患者就診時(shí)病情不一，診療時(shí)間也不盡相同。另外還要考慮到不同級(jí)別醫(yī)院實(shí)際差異，根據(jù)醫(yī)院相應(yīng)水平制定切實(shí)可行的政策。所以在制訂路徑單時(shí)規(guī)范中不失個(gè)性化，有利于臨床實(shí)際操作。

3.3.3 健全“疾病診斷相關(guān)分類”，提高可操作性 目前，單病種臨床路徑管理是以病種為單位，但存在一定的缺陷，相同的病種，可能有不同的分型、分類，治療方法、康復(fù)時(shí)間、治療費(fèi)用等都存在差異[15]。疾病診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups,DRGs)不僅考慮疾病本身的情況，還要考慮患者的年齡、合并癥及并發(fā)癥等情況。完善這方面的工作，將提高實(shí)際工作中的可操作性，有效降低出徑率。

3.3.4 加大宣傳力度，提高認(rèn)知度 (1)加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳，從調(diào)查結(jié)果可以看出，通過(guò)適度的培訓(xùn)和教育，可提高醫(yī)務(wù)人員的愿意率。提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知，對(duì)推進(jìn)臨床路徑管理大有裨益[5]。(2)對(duì)患者進(jìn)行宣傳，雖然臨床路徑已開(kāi)展多年，但大部分患者和家屬根本不了解臨床路徑，產(chǎn)生排斥、不信任心理。政府應(yīng)加大對(duì)其宣傳力度，讓更多患者了解臨床路徑的好處，增加患者的依從性。

綜上所述，臨床一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑管理即有肯定，又有否定。但推行臨床路徑管理將是大勢(shì)所趨，一方面，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，適應(yīng)這種新的診療模式，另外政府和相關(guān)部門也應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)工作的需要適時(shí)調(diào)整和完善相關(guān)政策和配套措施，方便臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行實(shí)際操作。

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0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.044

安徽省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所所長(zhǎng)基金[皖醫(yī)情(2015)4號(hào)]。 作者簡(jiǎn)介：張迪(1982-)，編輯，碩士研究生，主要從事期刊出版和衛(wèi)生政策研究?！?/p>

，E-mail：zhangdd2003@126.com。

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