解芳 徐家杰 盧建建 張超 楊莉亞 李澍源 滕利

雙頜前部根尖下截骨術(shù)對雙頜前突患者硬組織的影響

解芳 徐家杰 盧建建 張超 楊莉亞 李澍源 滕利

目的研究在模型外科輔助下的雙頜前部根尖下截骨術(shù)，對雙頜前突畸形患者硬組織的影響。方法2003年9月至2014年10月，收治雙頜前突患者20例，均接受同期上頜及下頜前部根尖下截骨術(shù)，其中部分患者還同期進(jìn)行了頦成形術(shù)。術(shù)中根據(jù)術(shù)前模型外科和咬牙合導(dǎo)板，建立了新的上下頜骨硬組織關(guān)系。通過術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行頭影測量，系統(tǒng)分析該術(shù)式對患者硬組織的改變和對美學(xué)效果的影響。結(jié)果20例患者術(shù)后傷口均一期愈合，無感染及骨段壞死。頭影測量顯示，術(shù)前及術(shù)后患者頜骨硬組織相關(guān)指標(biāo)除SGn-FH、Co-MP外均有顯著變化，術(shù)后變化最顯著的指標(biāo)為Id-Pog-Go（P<0.001）。本組患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，除1例因復(fù)發(fā)而再次手術(shù)外，其余患者頜骨關(guān)系正常，牙弓形態(tài)及Spee曲線正常，牙齒排列無明顯不整，顏面外形明顯改善，療效滿意。結(jié)論根尖下截骨術(shù)作為一種操作簡單的正頜外科術(shù)式，通過術(shù)前模型外科設(shè)計(jì)，可以更好地應(yīng)用于雙頜前突等錯(cuò)牙合畸形的矯正，取得咬牙合關(guān)系和面部外形俱佳的療效，且并發(fā)癥少。

雙頜前突正頜外科頭影測量模型外科

雙頜前突畸形，即涉及向前突出的上、下頜牙槽骨及牙齒的錯(cuò)頜畸形?；颊叩拇健X、頦常呈現(xiàn)“三突一縮”的外觀特征，即突出的牙齒、牙槽骨、嘴唇并伴隨頦后縮，導(dǎo)致鼻、唇、頦關(guān)系不協(xié)調(diào)。白種人雙頜前突的比例最低，而非洲與亞洲人比例最高，我國廣東省更為常見[1]。有研究將雙頜前突分為牙性前突與骨性前突，其中骨性前突是指上、下頜牙槽骨前突，其程度較牙性前突更為顯著[2]。

隨著同期雙頜手術(shù)逐漸開展并不斷完善，更多的患者希望通過一次手術(shù)同期解決上下頜前突畸形，免去術(shù)前長期的正畸過程。我們對20例接受同期雙頜根尖下截骨術(shù)的雙頜前突患者的術(shù)前、術(shù)后X線頭影測量指標(biāo)變化進(jìn)行分析，系統(tǒng)評價(jià)此改良方法對上下頜骨及硬組織關(guān)系的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003年9月至2014年10月，共20例雙頜前突患者。其中，女性19例，男性1例；年齡19～41歲，平均29歲。均接受同期上頜及下頜前部根尖下截骨手術(shù)，部分患者還同期進(jìn)行了頦成形術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①骨性雙頜前突的成人患者（>18歲）；②有明顯的“露齦笑”；③上唇或下唇唇突點(diǎn)超出審美平面5 mm以上者；④上唇或下唇突點(diǎn)距離面平面超出正常數(shù)值5 mm以上者；⑤頦部發(fā)育不良，明顯后縮者[3]。

1.2 治療方法

術(shù)前應(yīng)用頭影測量和模型外科預(yù)測分析，確定上、下頜骨后退的距離，依據(jù)模型外科制作術(shù)中咬牙合導(dǎo)板。術(shù)中先拔除上下頜第一前磨牙，之后經(jīng)唇齦溝唇側(cè)5 mm入路，行上頜骨及下頜骨前部根尖下截骨，磨球消耗骨組織以后退上、下頜骨前部骨塊，戴用制備的咬合導(dǎo)板，調(diào)整至基本正常的咬牙合關(guān)系后，行小鈦板鈦釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，截骨線兩側(cè)牙齒以鋼絲輔助固定骨塊。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)文獻(xiàn)提出的方法，所有研究對象在治療前后均拍攝X線頭顱側(cè)位定位片（取正中咬牙合位）[4-6]，用MedCeph 4.0軟件對每張頭顱側(cè)位定位片進(jìn)行定點(diǎn)和測量。每一個(gè)頭影測量指標(biāo)均定點(diǎn)2次，如果2次之間的測量角度或長度差值大于1°或0.5 mm，則要求進(jìn)行第3遍定點(diǎn)測量，該測量值與其他兩次相比，異常的數(shù)值舍去，然后取平均值。

所需測量的相關(guān)指標(biāo)：上切牙牙軸傾斜度U1-OP；下切牙牙軸傾斜度L1-OP；頦角Id-Pog-Go；上下中切牙角IIA；下中切牙牙軸-下頜平面角IMPA；上中切牙突距U1E-Apog；下中切牙突距L1E-A-pog；上中切牙-NA的垂距U1E-NA；上牙傾斜度U1-NA；下牙傾斜度L1-NB；下中切牙-NB的垂距L1E-NB；眼耳平面-下中切牙角FMIA；Y軸角SGn-FH；髁突頂點(diǎn)-蝶鞍點(diǎn)間距Co-S；髁突頂點(diǎn)-眼耳平面角Co-FH；髁突頂點(diǎn)-下頜平面角Co-MP。其中硬組織相關(guān)的測量指標(biāo)包括：頦角Id-Pog-Go；眼耳平面-下中切牙角FMIA；Y軸角SGn-FH；髁突頂點(diǎn)-蝶鞍點(diǎn)間距Co-S；髁突頂點(diǎn)-眼耳平面角Co-FH；髁突頂點(diǎn)-下頜平面角Co-MP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 17.0行臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均采用（x±s）表示，采用單因素方差分析，比較術(shù)前、術(shù)后組內(nèi)指標(biāo)的差異，P<0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后患者頭影測量指標(biāo)FMIA、Co-S、Co-FH的水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療前后患者頭影測量指標(biāo)Id-Pog-Go的水平差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。治療前后患者的頭影測量指標(biāo)Co-MP、SGn-FH的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 術(shù)前、術(shù)后頜骨硬組織相關(guān)指標(biāo)（n=20）Table 1Preoperative and postoperative values of the hard tissue parameters(n=20)

本組患者術(shù)后傷口均一期愈合，無感染及骨段壞死。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，除1例因復(fù)發(fā)而重新手術(shù)外，其余患者頜骨關(guān)系正常，牙弓形態(tài)及Spee曲線正常，牙齒排列無明顯不整，咬牙合關(guān)系正常，顏面外形明顯改善，療效滿意。

3 典型病例

女性，33歲，因上下頜前突、靜息時(shí)開唇露齒，并伴有頦部后縮就診?；颊呶⑿r(shí)牙齦外露過多，用力閉口時(shí)，下唇下方與頦部間有明顯的軟組織隆起。?？茩z查：靜態(tài)下開唇露齒5 mm，口內(nèi)見磨牙、尖牙呈中性關(guān)系，覆頜4 mm，覆蓋10 mm。診斷為：安氏Ⅱ類錯(cuò)頜畸形，雙頜前突。行同期雙頜根尖下截骨術(shù)。術(shù)后1年患者由凸面型轉(zhuǎn)變?yōu)橹泵嫘停伱嫱庑蚊黠@改善，而且牙弓形態(tài)及Spee曲線正常，牙齒排列無明顯不整，咬牙合關(guān)系正常（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

4 討論

50年前，Taylor等[7]開始應(yīng)用根尖下截骨術(shù)來治療雙頜前突畸形。上世紀(jì)80年代以來，隨著正畸技術(shù)的發(fā)展，根尖下截骨術(shù)配合術(shù)前術(shù)后正畸治療被廣泛應(yīng)用于成人上頜或下頜前突的矯治[8-12]。上世紀(jì)90年代以后，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)-生物-心理醫(yī)學(xué)模式[13]。醫(yī)生在治療錯(cuò)頜畸形的同時(shí)，更多地考慮到患者的心理需求。傳統(tǒng)的術(shù)前正畸治療在解決牙列擁擠問題的同時(shí)，會(huì)在5～9個(gè)月的時(shí)期內(nèi)加重牙齒前突的程度，且有時(shí)會(huì)出現(xiàn)因術(shù)前拔牙矯治而呈現(xiàn)的特殊“消瘦面形”，這無疑加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。多數(shù)成人患者不能配合長時(shí)間的術(shù)前術(shù)后正畸治療，而傾向于一次性手術(shù)治療。

同期行雙頜前部根尖下截骨手術(shù)時(shí)，應(yīng)先行截開下頜骨骨段，按照咬牙合導(dǎo)板設(shè)計(jì)的位置后退，然后參照下頜的咬牙合關(guān)系截開上頜骨骨段并固定，可使上下頜曲線相協(xié)調(diào)。

根據(jù)投影測量結(jié)果，反映上下頜骨矢狀關(guān)系的FMIA在治療前后有顯著差異（P<0.05），另外Id-Pog-Go在治療前后的差異最為明顯（P<0.001）。說明雙頜前部根尖下截骨能矯治上下頜骨在矢狀方向上的不調(diào)，明顯改善患者臉部的側(cè)面線條。

對于上頜前突較嚴(yán)重者，通過頦前徙術(shù)增加頦突度，頦角術(shù)前平均為（109.660°±6.145°），術(shù)后平均為（118.570°±9.769°）（P<0.001）。手術(shù)在一定程度上補(bǔ)償了上頜前部根尖下截骨后骨塊后退量的不足，使鼻唇頦的關(guān)系趨于協(xié)調(diào)。但是前徙量有限，以中國人頦部骨板厚度而言，最多前徙10～12 mm[14]。

控制性降壓麻醉對于術(shù)中出血量的控制特別重要，可使術(shù)出血量減少約40%[10]。因此，本組患者在術(shù)中均應(yīng)用了控制性降壓麻醉。

根尖下截骨術(shù)作為一種操作簡單的正頜外科術(shù)式，存在造成唇組織意外剝離、損傷前部骨段血運(yùn)及頦神經(jīng)的危險(xiǎn)，但在模型外科及CAM/CAD技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，根尖下截骨術(shù)不斷得到改進(jìn)、完善和發(fā)展，更好地應(yīng)用于雙頜前突等錯(cuò)牙合畸形的矯正，并可使咬牙合關(guān)系和顏面部外形獲得良好改善。

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Impact of Anterior Maxillary and Mandibular Subapical Osteotomy on Hard Tissue in the Treatment of Bimaxillary Protrusion

XIE Fang,XU Jiajie,LU Jianjian,ZHANG Chao,YANG Liya,LI Shuyuan,TENG Li.The Fifth
Department,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding author:TENG Li(E-mail:15810306693@163.com).

ObjectiveTo explore the impact on hard tissue after preoperative modeling and bimaxillary anterior subapical osteotomy for the treatment of bimaxillary protrusion.MethodsThe subjects included 20 patients with bimaxillary protrusion who underwent anterior subapical osteotomy of both the maxilla and mandible,and simultaneous genioplasty,from September 2003 to October 2014.Based on model surgical design and an occlusal guide plate,new hard tissue relationships were established for the patients.In addition,the pre-and postoperative cephalometric radiographs were systematically analyzed.ResultsAll the surgical incisions healed by first intention with no infection or osteonecrosis.Significant differences were observed in the pre-and postoperative values of the hard tissue parameters,except for SGn-FH and Co-MP.The most obviously significant differences were seen in Id-Pog-Go(P<0.001).Postoperative follow-up lasted for 12-36 months.All patients eventually achieved normal jaw relationships,tooth arch forms and Spee curves.No evident irregularities of teeth arrangement or abnormal occlusal relationships were observed.All patients were satisfied with their postoperative facial appearance,except for one patient who underwent repeat surgery because of relapse.ConclusionWith the use model surgical,orthognathic surgery,a simple and time-saving technique,can be used to correct bimaxillary protrusion with satisfactory postoperative hard tissue relationship and facial esthetic appearance,and minimal postoperative complications.

Bimaxillary protrusion;Orthognathic surgery;Cephalometric;Model surgery

R622

A

1673－0364（2017）03－0136－03

2017年4月3日；

2017年5月11日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.005

100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形五科。

滕利（E-mail：15810306693@163.com）。