顏 冬，施雨佳，葛 悅，包 涵，謝 寧，朱憲春

上頜中切牙的空間位置決定了正畸患者的側(cè)貌美觀及前牙咬合功能[1]，因此在制定矯治計劃時，上頜中切牙的唇傾度、軸傾度及矢狀向上前后位置等就變得尤為重要[2-4]。在正畸臨床診療中，雙頜前突或者上頜前突的患者要求改善側(cè)貌，解決唇突度。針對這一問題，正畸臨床醫(yī)生通常會選擇拔牙矯治，拔除4個第一前磨牙或者上頜雙側(cè)第一前磨牙，其拔牙間隙全部用于前牙內(nèi)收[5]。傳統(tǒng)支抗正畸手段可以使上頜中切牙內(nèi)收5.78 mm[6]，而種植支抗可以使上頜中切牙的最大內(nèi)收量增大至8 mm[7]。有報道稱上頜中切牙內(nèi)收的解剖限度是上頜骨腭側(cè)皮質(zhì)骨板[8]，然而在上頜中切牙內(nèi)收至腭側(cè)皮質(zhì)骨板之前，有可能侵犯上頜骨另一個重要的解剖結(jié)構(gòu)——切牙管。已有學(xué)者報道正畸過程中上頜中切牙在做最大程度內(nèi)收后，發(fā)生根吸收的可能性與切牙管有關(guān)[7]。但是由于切牙管在上頜骨位置的特殊性，常規(guī)的二維頭顱定位側(cè)位片無法準確獲得切牙管的位置信息及其與上頜中切牙之間的毗鄰關(guān)系，但是CBCT消除了圖像的疊加[9-10]，能夠準確地顯示切牙管與上頜中切牙的位置關(guān)系，所以本研究利用CBCT圖像定量分析切牙管的形態(tài)特征及切牙管與上頜中切牙之間的毗鄰關(guān)系，以期對正畸臨床診療提供參考，幫助正畸醫(yī)生在設(shè)計最大支抗內(nèi)收上頜前牙時，提前做出判斷，避免產(chǎn)生牙根吸收、骨開裂、骨開窗等醫(yī)源性并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 樣本收集

選取于2016年9月至2018年12月到吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科尋求正畸治療并且需要進行CBCT掃描輔助診斷和制定矯治計劃的患者76例，其中男性16例，女性60例，平均年齡21.38歲。患者初診資料齊全。

1.2 樣本納入標準

①無正畸治療史；②無上頜前牙區(qū)修復(fù)或種植治療史；③上頜中切牙及側(cè)切牙區(qū)域無牙齒缺失或多生牙；④上頜牙齒中線與面部中線偏差不超過2.0 mm；⑤上頜前牙區(qū)無創(chuàng)傷史；⑥上頜前牙區(qū)無囊腫，例如鼻腭管囊腫等；⑦無先天性異常，例如唇裂、腭裂、牙槽突裂等。

1.3 實驗設(shè)備

掃描設(shè)備：Planmeca ProMax 3D (Planmeca Oy)；掃描參數(shù)：掃描電壓90 kV，電流7.1 mA，分辨率150 μm； 患者體位：患者直立站于地面，頦部置于頦托中央，正中矢狀面與地面垂直，眶耳平面與地面平行，面中線與CBCT掃描設(shè)備垂直定位線重合，牙齒咬合處于正中關(guān)系位，同時囑患者在掃描過程中無吞咽等動作，保持身體處于靜止狀態(tài)。圖像處理測量軟件：inVivoDental Imaging (version 1.0.0.1)。

1.4 圖像處理及測量平面的確定

使用inVivoDental Imaging軟件打開納入研究患者的CBCT圖像，調(diào)整圖像，選取患者掃描圖像的正中矢狀面，水平面。以PP平面為參考平面。在正中矢狀面上定義以下三個測量水平，此三個水平均與PP平面平行：N水平為鼻腭孔高度水平；R水平為上頜中切牙牙根根尖高度水平；I水平為切牙孔高度水平(圖1)。

圖1 測量水平Fig.1 Measurement level

1.5 測量項目

N水平切牙管唇側(cè)牙槽骨板厚度(NT)；R水平切牙管唇側(cè)牙槽骨板厚度(RT)；I水平切牙管唇側(cè)牙槽骨板厚度(IT)。N水平切牙管寬度(NW)；R水平切牙管寬度(RW)；I水平切牙管寬度(IW)；上頜中切牙根尖距離(R-R)；R水平UR1到切牙管距離(RRD)；R水平UL1到切牙管距離(RLD)；I水平UR1到切牙管距離(IRD)；I水平UL1到切牙管距離(ILD)(圖2)。

圖2 測量項目Fig.2 Measuring project

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 所有測量指標的描述性統(tǒng)計結(jié)果

所有測量指標描述性統(tǒng)計見表1，經(jīng)SPSS 17.0軟件檢驗，測量指標均符合正態(tài)分布。通過SPSS 17.0軟件對測量結(jié)果進行配對樣本t檢驗，得到如下結(jié)果。

表1 各指標描述性統(tǒng)計結(jié)果

2.2 不同測量水平間UR1、UL1分別到切牙管距離的差異性分析

結(jié)果顯示，R水平上頜中切牙到切牙管距離要顯著大于I水平(P<0.05)(表2)。

表2 不同水平間UR1、UL1分別到切牙管距離的差異性分析Tab.2 Difference analysis of distance from UR1 and UL1 to incisive canal between different measurement levels mm

2.3 相同測量水平間UR1與UL1到切牙管距離的差異性分析

結(jié)果顯示，相同測量水平(R水平組和I水平組)UR1與UL1到切牙管距離兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.4 不同測量水平間切牙管寬度的差異性分析

結(jié)果顯示，鼻腭孔水平切牙管寬度<牙根尖水平切牙管寬度<切牙孔水平切牙管寬度(表3)。

表3 不同測量水平間切牙管寬度的差異性分析Tab.3 Difference analysis of incisive canal width between different measurement levels mm

2.5 不同測量水平間切牙管唇側(cè)牙槽骨板厚度的差異性分析

結(jié)果顯示，NT顯著大于RT(P<0.05)；NT與IT之間無顯著性差異；RT與IT之間無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 不同測量水平間切牙管唇側(cè)牙槽骨板厚度的差異性分析Tab.4 Difference analysis of incisive canal lip side alveolar bone plate thickness between different measurement levels mm

3 討 論

關(guān)于上頜中切牙牙根到切牙管前壁的距離，在根尖測量水平要顯著大于切牙孔測量水平，這與Matsumura等[11]的測量結(jié)果相似，但是兩個測量水平的平均值較以往研究的測量結(jié)果小[11-12]。戴靜桃等還測量了上頜中切牙根中二分之一水平，牙根與切牙管之間的距離平均值約為2.0 mm[13]。現(xiàn)有所有研究中關(guān)于上頜中切牙牙根到切牙管距離的測量值均小于已有研究中上頜中切牙所能內(nèi)收的最大距離[6-7],因此在正畸臨床診療過程中，設(shè)計強支抗內(nèi)收上頜中切牙的時候，醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注并隨時監(jiān)控上頜中切牙牙根與切牙管前壁之間的接近關(guān)系，因為切牙管前壁為皮質(zhì)骨板，牙根一旦與皮質(zhì)骨板接觸，則會發(fā)生牙根吸收等，并且已有病例報告以及回顧性研究指出，在上頜中切牙強支抗內(nèi)收后，上頜中切牙牙根接觸切牙管前壁的皮質(zhì)骨板而導(dǎo)致牙根吸收[7,14]。

相同測量水平UR1與UL1到切牙管距離兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異。這個結(jié)果是符合預(yù)期的，因為在樣本納入標準中提到，上頜牙齒中線與面部中線偏差不超過2.0 mm，由此可以推測內(nèi)收前后，UR1與UL1出現(xiàn)牙根吸收的概率應(yīng)該是一致的。但是Pan等[14]的研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)收前后，UR1與切牙管距離明顯減小，并且UR1侵入切牙管，其認為可能即使沒有中線的偏斜，也應(yīng)該在內(nèi)收期間對UR1給予額外的關(guān)注。Jia等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，上頜中切牙缺失進行種植修復(fù)時，種植體植入后入侵切牙管這種情況多發(fā)生在上頜右側(cè)中切牙缺失的患者中，并且他們認為主要是由于切牙管的位置在鼻腭孔水平和牙根尖水平更偏向于右側(cè)。本研究對UR1與UL1根尖連線中點與切牙管中心是否重合上做了描述性統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)有40.7%的樣本并不重合。上牙列中線、面中線、切牙管中線，這三者并不是協(xié)調(diào)一致的，所以在上頜中切牙內(nèi)收后，可能會出現(xiàn)其中兩個中切牙牙根吸收程度不同的情況。

關(guān)于不同測量水平切牙管寬度的差異性分析，本研究中鼻腭孔水平切牙管寬度<牙根尖水平切牙管寬度<切牙孔水平切牙管寬度，這與Cho等[12]的研究結(jié)果正好相反，分析其中原因如下：盡管本研究與Cho均定義了牙根尖水平和切牙孔水平，但是可能由于測量者對于測量水平高度定義的不同，而導(dǎo)致不同的結(jié)果。Cho等還研究了上頜中切牙牙根間最小距離、根間后部距離與切牙管之間的差異性。其研究中發(fā)現(xiàn)有超過60%的樣本切牙管寬度大于上頜中切牙牙根間最小距離，但是所有樣本的切牙管寬度均小于根間后部距離。并且其認為當根間最小距離小于切牙管寬度時候，在上頜中切牙最大程度內(nèi)收時，會導(dǎo)致牙根接觸到切牙管前壁而增加牙根吸收的風(fēng)險[12]。而本研究測量得到雙側(cè)上頜中切牙牙根根尖距離為5.98 mm，雖然這一測量值大于測量得出的各個水平切牙管寬度，但是由于牙根的錐形形態(tài)，由根尖到牙根頸部，根間間距逐漸減小，當上頜前牙內(nèi)收尤其配合壓低移動時，有可能會導(dǎo)致上頜中切牙牙根近中鄰面的吸收。另外通過測量上頜中切牙牙根與切牙管之間的距離，這樣能更加直觀地評估上頜中切牙牙根與切牙管之間的接近程度。此外Matsumura、G?nül等[11，16]的研究發(fā)現(xiàn)，上頜中切牙與切牙管的平均距離在性別上無統(tǒng)計學(xué)差異。

切牙管唇側(cè)牙槽骨板厚度與正畸過程中上頜中切牙牙根在牙槽骨中移動的安全范圍有關(guān)。在臨床治療過程中，上頜中切牙牙根可能發(fā)生唇向或者腭向移動，因此評估切牙管前壁的唇側(cè)骨板厚度則顯得尤為重要。本研究中切牙管唇側(cè)牙槽骨板厚度約為8.0 mm，該結(jié)果與Zhou等[17]相接近。已有文獻研究中指出上頜中切牙矢狀截面上牙根最大直徑男性均值為5.81 mm，女性均值為5.53 mm[18]，這說明上頜中切牙牙根在牙槽骨中的余隙很小，在內(nèi)收時應(yīng)采取控制性的牙移動。本研究中，NT顯著大于RT；NT與IT之間無顯著性差異；RT與IT之間無顯著性差異；雖然NT與RT表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，但是無臨床意義。以往的研究中只對NT和IT做了測量，其得出的結(jié)論是N水平厚度要顯著大于I水平厚度，并且男性大于女性[19-20]。產(chǎn)生這種不同結(jié)果的原因可能是樣本量的不同以及測量方法的不同。

4 結(jié) 論

U1根尖至切牙管平均距離僅為3.5 mm；U1切牙孔水平牙根至切牙管平均距離僅為2.4 mm，應(yīng)注意在上頜前牙內(nèi)收時有可能導(dǎo)致牙根根尖及牙根舌側(cè)面的吸收。并且切牙管寬度N水平