劉喜龍　矯立娜

[摘要] 目的 通過螺旋CT行冠脈血管造影結(jié)果分析成人冠狀動脈畸形發(fā)生的情況。 方法 回顧性分析2015 年～2016年本院2427例行冠狀動脈CT血管造影患者的影像資料。 結(jié)果 40例冠狀動脈起源異常的患者中，左冠狀動脈起源異常19 例（47.5%）， 右冠狀動脈起源異常15例（37.5%），單左冠1例（2.5%），冠狀動脈肺動脈畸形引流5例（12.5%）。 結(jié)論 CT血管造影對發(fā)現(xiàn)冠狀動脈起源異常與確定其類型、預后有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動脈畸形；CT血管造影；冠狀動脈造影術(shù)；冠狀動脈疾病

[中圖分類號] R816.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）13-0085-03

[Abstract] Objective To analyze the incidence of coronary artery malformations in adults by spiral CT coronary artery angiography. Methods The imaging data of 2427 patients with coronary artery CT angiography in the hospital from 2015 to 2016 were retrospectively analyzed. Results Among the 40 patients with abnormal coronary origin， 19 cases （47.5%） were abnormal in the left coronary artery， 15 cases（37.5%） had abnormal right coronary artery origin， 1 case （2.5%） had a single left coronary artery， and 5 cases（12.5%） had coronary artery and pulmonary artery malformation drainage. Conclusion CT angiography has an important role in finding abnormalities in coronary origin and determining its type and prognosis.

[Key words] Coronary artery malformation； CT angiography； Coronary angiography； Coronary artery disease

冠狀動脈畸形是一種先天性疾病，多數(shù)人無臨床癥狀，以往在尸檢時才發(fā)現(xiàn)。自從冠狀動脈造影術(shù)廣泛開展后，才逐漸被臨床醫(yī)師認識，一般發(fā)生率較低，文獻[1-4]報道占1%～2%；但因為冠脈造影費用偏高，同時為有創(chuàng)性檢查，有一定風險存在，因此患者接受冠脈造影比率仍較低，大多數(shù)患者均是在有胸痛、胸悶等不適癥狀時，甚至是突發(fā)心梗時才接受檢查，所以不能完全提示冠脈畸形的發(fā)生率。而目前發(fā)現(xiàn)有些冠脈畸形可引起心功能不全甚至猝死，應引起臨床醫(yī)生重視。各中心及文獻報道的發(fā)生率也不相同，近年來冠脈CT血管造影因其檢查風險低，操作簡便，價格較冠脈造影明顯降低，應用逐漸廣泛，冠脈畸形的發(fā)現(xiàn)率也有所增加。本文總結(jié)了2年來我院共 2427例行冠脈CT血管造影患者的影像資料，分析冠脈畸形的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年～2016年我院收治的2427例經(jīng)西門子雙源螺旋CT行冠狀動脈CT血管造影檢查患者，其中男1350例，女1077例，年齡39～72歲。納入標準：無造影劑過敏史、無腎功能不全、能進行屏息。研究共檢出40例冠狀動脈畸形的患者。

1.2 方法

所有患者心室率控制在60～80次/min，使用進口德國西門子螺旋 CT 機進行掃描?；颊哐雠P位，連接心電監(jiān)護，增強掃描對比劑使用優(yōu)維顯（370 mgI/mL），以4 mL/s速度通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對比劑后，由2名醫(yī)生進行圖像重建及分析。

2 結(jié)果

如表1，在2427例行螺旋CT血管造影者中，發(fā)現(xiàn)40例冠狀動脈起源異常的患者，左冠狀動脈起源異常19例（47.5%），右冠狀動脈起源異常15例（37.5%），單左冠1例（2.5%），冠狀動脈肺動脈畸形引流5例（12.5%）；冠脈畸形發(fā)生率1.65%。

3 討論

冠狀動脈在開口數(shù)目、位置等的變異很大，文獻報道發(fā)生率也存在差異，經(jīng)大樣本冠狀動脈造影統(tǒng)計顯示冠狀動脈開口畸形發(fā)生率，國外文獻報道為0.4%～1.15%[5]，國內(nèi)為0.28%～1.03%[6，7]，而本研究為1.65%。

3.1 冠狀動脈畸形的病因

正常的冠狀動脈在胚胎第40天開始發(fā)育，主動脈內(nèi)皮便萌發(fā)左冠狀動脈和右冠狀動脈，分別開口于左冠竇、右冠竇，于升主動脈近端竇部和遠端管狀結(jié)構(gòu)即升主動脈的交界處水平[8，9]。當冠狀動脈發(fā)育過程中未能出現(xiàn)在正常位置，而出現(xiàn)于其他位置，即為冠狀動脈開口畸形。

3.2冠狀動脈畸形按解剖及臨床風險分類[10-12]

根據(jù)可能引起的臨床后果分為良性和具有潛在臨床危險兩類：一部分冠狀動脈起源異常的患者，血流動力學正常，一般不引起心肌缺血，可無明顯的癥狀；另有一部分，能引起心肌缺血、心功能不全、心肌梗死或猝死。

3.2.1 良性冠狀動脈畸形 包括左前降支、回旋支分別開口于左冠竇，回旋支缺如，回旋支起源于右竇、回旋支起源于右冠狀動脈。冠脈開口過高，左冠狀動脈開口于后竇，右冠狀動脈開口于后竇，冠狀動脈間溝通，小的冠狀動脈瘺。

3.2.2 冠狀動脈畸形潛在臨床風險 右冠狀動脈起源于左竇；左冠狀動脈起源于右竇；冠狀動脈起源于肺動脈；單支冠狀動脈；大的冠狀動脈瘺。

3.3冠狀動脈畸形的影響

現(xiàn)在許多報道指出冠狀動脈畸形是導致猝死的原因之一，目前通過普通體檢不能發(fā)現(xiàn)該病的存在，有些在發(fā)病前也沒有任何癥狀，因此就醫(yī)的患者比較少，冠脈畸形的檢出率也較低，從而成為生命的潛在威脅。雖然我國目前冠脈造影檢查已在各個醫(yī)院廣泛開展，數(shù)量成爆發(fā)式增長，但由于手術(shù)費用及手術(shù)相關(guān)風險，患者接受造影檢查的比例仍較低。隨著年齡的增長、血壓的增高導致肺及主動脈的擴張，冠脈畸形受壓會更明顯，同時冠脈動脈僵硬度也會增加，加重病情，容易發(fā)生因壓迫加重而出現(xiàn)的心絞痛，甚至是猝死；有研究回顧分析[13]2005年5個中心心臟猝死患者的尸檢結(jié)果，225例起源于對側(cè)冠狀竇中，其中右冠狀動脈起源于左冠竇為123 例；左冠狀動脈起源于右冠狀動脈102 例，右冠狀動脈起源于左冠竇發(fā)生心臟猝死為29 例（24%）；左冠狀動脈起源于右冠竇發(fā)生心臟猝死為54 例（52.42%）。

3.4冠狀動脈畸形的治療及預后

冠狀動脈起源于主動脈的開口異常，對心臟的功能一般無影響，可以不需要治療，有少數(shù)開口異?？赡軐е乱幌盗械男脑葱允录?，當其出現(xiàn)心肌缺血和心肌梗死時，則需行冠狀動脈搭橋手術(shù)等治療。

少數(shù)冠脈開口畸形可引起心肌灌注減少，有導致心肌缺血甚至猝死的危險。如起源異常的冠狀動脈走行于主動脈和肺動脈之間，在劇烈運動時，耗氧量血流量突然增加，異常走行的冠狀動脈受到血管搏動擠壓導致冠脈狹窄，引起心肌供血減少。有些異常起源的開口較小，且與起始部常呈銳角或切線位，也易引起心肌缺血，往往此類畸形容易漏診。冠狀動脈起源于肺動脈，血氧含量低，可誘發(fā)心絞痛。冠狀動脈瘺是指冠狀動脈主干或其分支與某一心腔或血管之間存在的異常通道。多為右冠狀動脈至右心房、右心室或肺動脈瘺。冠狀動脈瘺者，受累冠狀動脈在瘺的近端通常明顯擴張，通過瘺的血流量有時可為灌注心肌血流量的數(shù)倍，可引起異常血管內(nèi)血液逆流而導致“竊血現(xiàn)象”，導致心肌灌注減少，引發(fā)心絞痛等臨床癥狀。此外大冠狀動脈瘺患者還可誘發(fā)充血性心力衰竭、細菌性心內(nèi)膜炎和瘺破裂等。Basso C等[14]對27 例運動員猝死患者進行了尸檢，結(jié)果顯示左主干右冠竇起源23例，右冠狀動脈左冠竇起源畸形4例。此前行心彩超、心電圖等均未發(fā)現(xiàn)異常。運動員猝死發(fā)生在劇烈運動當時25例，剛剛結(jié)束時2 例。上述畸形可以采取手術(shù)治療，通過手術(shù)可以改變動脈比鄰關(guān)系，避免冠脈動脈受壓，解決竊血現(xiàn)象，避免心肌缺血。此外手術(shù)結(jié)扎動脈瘺，可以改善心功能，避免了心肌缺血、心功能不全和猝死的危險。有研究[15]結(jié)果顯示冠狀動脈起源于對側(cè)冠狀竇患者，經(jīng)過外科手術(shù)治療降低了心臟猝死的死亡率，其中包括無癥狀的患者[15]。

盡管目前經(jīng)皮冠狀動脈造影仍然是診斷冠狀動脈病變的金標準[16]，但是冠狀動脈造影結(jié)果僅能顯示二維圖像，不能完全反映變異的冠狀動脈與主、肺動脈的空間解剖關(guān)系，冠脈造影不能有效顯示冠狀動脈與周圍血管及組織結(jié)構(gòu)的聯(lián)通關(guān)系，因此影響判斷預后。此外，行冠脈造影時如果造影導管未能順利進入異常開口的冠狀動脈，一方面很容易被誤診為冠狀動脈閉塞。另一方面，異常開口也增加了冠狀動脈中術(shù)者的操作難度，導管不同軸，造影劑不能完全充盈，影響造影圖像質(zhì)量，同時長時間操作導致術(shù)者及患者過多的暴露在放射線下，造成放射劑量攝入過大，甚至引起放射損傷，同時大量應用造影劑，增加造影劑腎病的發(fā)生風險，心功能下降患者加重心衰。近年來CT 血管造影技術(shù)的發(fā)展為冠狀動脈異常的檢出提供了一種全新的無創(chuàng)性方法，利用 CT血管造影能很好地顯示冠狀動脈起源異常和走行，與周圍血管比鄰關(guān)系，是相對無創(chuàng)、簡便、易于普及的檢查方法，為臨床醫(yī)師和患者提供重要的參考信息，盡早發(fā)現(xiàn)有潛在臨床風險的冠脈畸形，根據(jù)血管情況決定是否需要進行必要的處理；根據(jù)血管情況也可為患者提供良好的建議，減少發(fā)生危險的可能；同時對于有臨床風險的冠脈畸形，可以盡早采取治療，改善預后。

[參考文獻]

[1] Fernandes ED，Kadivar H，Hallman GL，et al. Congenital malforma-tions of the coronary arteries：The texas heart institute experience[J]. Ann Thorac Surg，1992，54（4）：732-740.

[2] Ogden JA.Congenital anomalies of the coronary arteries[J].Am J Cardiol，1970，25（4）： 474-479.

[3] Roberts WC，Siegel RJ，Zipes DP. Origin of the right coronary artery from the left sinus of Valsalva and its functional consequences：Analysis of 10 necropsy patients[J]. Am J Cardiol，1982，49（4）：863-868.

[4] 朱清齡. 冠狀動脈解剖學[M]. 北京：科學出版社，1977：44-49.

[5] Barriales-Villa R，Mors C，Eopez-Muniz A，et al. Adult congenitalanomalies of the coronary arteries described over 31 years of angio-graphic studies in the Asturias Principality； main angiographic andclinical characteristics[J]. Rev Esp Cardioh，2001，54：269-281.

[6] 王健，孫根義，徐乃勛. 血管造影術(shù)檢出冠狀動脈先天性畸形 89例分析[J]. 天津醫(yī)藥，2005，33：309-310.

[7] 吳瑛，姚明，高潤霖，等. 成人冠狀動脈造影中動脈起源異常分析[J].中華心血管病雜志，2004，32：587-591.

[8] 王惠玲. 小兒先天性心臟病學[M]. 北京：北京出版社，1998：1039-1054.

[9] 周愛卿. 心導管術(shù)-先天性心臟病診斷和治療[M]. 山東：山東科學技術(shù)出版社，1997：416-427.

[10] Alexi-Medlishvili V，Heter R，Weng Y. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Early results with direct aortic reimplantation[J]. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，1998，108：354.

[11] 王照謙，楊志強，朱皓，等. 多層螺旋CT診斷冠狀動脈起源異常的價值[J]. 中華醫(yī)學雜志，2005，85（40）2838-2840.

[12] Oncel D，Oncel G，Tastan A.Effectiveness of dual-source CT coronaryangiography for the evaluation of coronary artery disease in patients withatrial fibrillation：Initial experience[J]. Radiol ogy，2007，245：703 -711.

[13] Osamu Yamanaka MD，Robert E，Hobbs MD. Coronary artery anomalies in 126，595 patients undergoing coronary arteriography[J]. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis，1990，21：28-40.

[14] Basso C，Maron BJ，Cor rado D，et al. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with o rigin from the wrong aor tic s inus le ading to sudden death in young competitive a thletes[J]. J Am Coll Cardiol，2000， 35（6）：1493 -1501.

[15] Pe？觡alver JM，Mosca RS，Weitz D. Anomalous aortic origin of coronary arteries from the opposite sinus：A critical appraisal of risk[J]. BMC Cardiovascular Disorders，2012，12（1）：83.

[16] 張龍江，盧光明，郭華，等. 心肌橋的雙源CT四維電影顯示與常規(guī)冠狀動脈造影的對照分析[J]. 中國醫(yī)學影像技術(shù)，2007，23：1654-1658.

（收稿日期：2017-03-07）