吳彩云++王勝煌++周宏林++王勇++程勁松++施建國

[摘要] 目的研究二維定量冠狀動脈造影（QCA）分析測量冠狀動脈支架內再狹窄（ISR）臨界病變各項指標與冠狀動脈血流儲備分數(shù)（FFR）的相關性。以FFR為金標準，從QCA分析測量1SR臨界病變各指標中篩選理想的評價心肌缺血的影像學參數(shù)。方法共納入21例患者26處ISR臨界病變。所有病變均行QCA及FFR測量，依FFR值分成兩組，F(xiàn)FR≥0.8組（病變n=16）與FFR<0.80組（病變n=10），采用相關分析和受試者工作特征曲線（ROC）分析QCA測量參數(shù)與FFR相關性。結果兩組病變在直徑狹窄百分比[RS%，（52.00±12.00）%vs（60.00±7.00）%]差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。MLA、MLD及DS%與FFR呈不同程度相關性（均P<0.05），以DS%與FFR的相關性最強。以FFR≥0.80為界限值，繪制關于DS%的ROC曲線，得到曲線下面積（AUC）為0.70（P

[關鍵詞] 冠狀動脈疾病；再狹窄；血流儲備分數(shù)；冠狀動脈造影

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）06-0464-04

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.10

自1986年Puel和Sigwart在人體植入第1枚金屬支架以來，冠狀動脈支架植入術得到迅速普及應用，但術后支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）成為一個嚴重的問題。ISR定義為冠狀動脈支架植入術后冠狀動脈造影顯示支架植入后血管段超出50%的直徑狹窄（包括支架兩端5mm血管段）。雖然藥物洗脫支架的應用降低了ISR的發(fā)生率，但遠期仍可達10%左右。冠狀動脈造影定量分析（quantitativecoronary angiogrophy analysis，QCA）可降低由視覺測量所產生的偏差，但這些影像學技術只能對血管結構進行分析，而狹窄病變對遠端血流造成多大影響，卻不得而知。1993年Pijls等提出了通過壓力測定推算冠狀動脈血流的新指標一血流儲備分數(shù)（fractionalflow reserve，F(xiàn)FR）。本研究旨在以FFR為金標準，從QCA分析測量ISR臨界病變各指標中篩選理想的評價心肌缺血的參數(shù)，以指導冠狀動脈ISR臨界病變的診療。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取寧波市第一醫(yī)院心臟中心2012年3月至2014年6月，既往行冠狀動脈支架植入術，此次因胸悶、胸痛或常規(guī)復查冠狀動脈造影檢查，經兩位經驗豐富的心血管介入醫(yī)師肉眼評估證實ISR，且為孤立性臨界病變（50%～70%）患者入選。全部研究對象共21例患者26處病變入組，17處為前降支病變，4處為回旋支病變，3處為右冠狀動脈病變，1處為中間支病變，1處為對角支病變，平均FFR值（0.82±0.11）。年齡52～88歲，平均（66.96±9.10）歲，其中男12例，女9例。排除標準：①結構性心臟病以及原發(fā)性心肌病、嚴重左心室肥厚；②冠狀動脈慢血流；③嚴重心律失常：包括二度或三度房室傳導阻滯者（帶有人工起搏器者除外）、竇房結疾病患者（帶有人工起搏器者除外）；④支架內狹窄部分的近端或遠端區(qū)域血管狹窄病變的直徑狹窄百分比（DS%）≥40%；⑤慢性閉塞病變；⑥既往曾行冠狀動脈旁路移植術；⑦支氣管哮喘；⑧嚴重肝腎功能疾??；⑨凝血功能異常；⑩對碘或腺苷過敏者。告知所有患者測量方法和步驟，征得患者及其家屬同意，簽署書面知情同意書，進行FFR檢查。根據(jù)FFR值分成兩組，F(xiàn)FR<0.80（n=10）為有功能障礙組，進行介入干預治療，F(xiàn)FR≥0.8（n=16）為無功能障礙組，繼續(xù)隨訪，藥物干預治療。兩組研究對象性別、年齡等一般資料及心血管危險因素方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：

1.2.1 主要測量試劑和儀器：DSA數(shù)字平板造影機為飛利浦公司生產三磷酸腺苷二鈉注射液（ATP）為山西雙鶴藥業(yè)生產，規(guī)格為20mg.2ml。動脈生理檢測儀（RadiAnalyzer Xpress）和有創(chuàng)壓力導絲（Pressure Wire）為美國圣猶達醫(yī)療用品公司生產。TERUMOTE-331高流量輸液泵為日本泰爾茂公司生產。

1.2.2 QCA測量：所有患者均采用數(shù)字平板造影機進行QCA，常規(guī)多體位投照，選擇2個以上相互垂直的投照部位，取狹窄程度最嚴重的體位，并以DICOM格式記錄保存。利用造影機主機自帶的二維QCA原廠工作站對造影結果進行QCA定量分析（CAAS II法），采用SF造影導管進行校準（1F=0.33mm）。主要測量參數(shù)病‘變直徑狹窄百分比（percentage diameter stenosis， DS%），最小管腔開放直徑（minimum luminal diameter， MLD），最小管腔開放面積（minimum luminalarea， MLA），參考血管直徑（reference vessel diameter，RVD）、參考血管面積（Ieference vessel area，RVA）以及病變長度（lesion length，LL）。靶病變分別由兩位心血管介入醫(yī)師各進行1次QCA參數(shù)測量，然后取2次測量平均值（取小數(shù)位點后兩位數(shù)）。

1.2.3 FFR測量：將壓力感受器放在靶血管狹窄病變lOmm以外處，等待基準壓力讀數(shù)穩(wěn)定，按照導管室標準規(guī)程給硝酸甘油，然后高流量輸液泵左肘正中靜脈連續(xù)泵入ATP（輸注速度140ug.kg-l.min-1），達到最大充血狀態(tài)并完成測量時，停止記錄，動脈生理檢測儀會自動顯示FFR值。

1.3 統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)采用SPSS16.0版統(tǒng)計軟件分析。計量資料用（x±s）表示，t檢驗比較兩組間變量的變化，計數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率或卡方檢驗。相關性比較采用Pearson相關分析。以FFR≥0.8為界限值，采用ROC選擇QCA測量的指標篩選理想的評價心肌缺血的影像學參數(shù)。QCA測量指標與FFR之間的比較應用診斷試驗的評價指標：陽性預測值：真陽性/真陽性+假陽性；陰性預測值=真陰性/真陰性+假陰性特異性=真陰性/真陰性+假陽性；靈敏度=真陰性/真陽性+假陰性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 冠狀動脈ISR臨界病變QCA、FFR測量結果：共21例患者完成FFR及QCA測量，16例是單支病變，5例是雙支病變，其中17處為前降支病變，4處為回旋支病變，3處為右冠狀動脈病變，1處為中間支病變，1處為對角支病變，QCA測量DS%均值為（54.00±11.00）%，MLD均值為（1.21±0.38）mm，F(xiàn)FR值0.62～0.96，平均（0.82±0.11），10處（38%）病變FFR<0.80，其中9處病變植入藥物洗脫支架，1處單用球囊進行擴張，未植入支架。

2.2 兩組患者單因素分析：單因素分析在兩組中比較患者QCA參數(shù)的差異，結果發(fā)現(xiàn)與FFR≥0.8組比較，F(xiàn)FR<0.80組DSo更大（P<0.05），見表2。

2.3 QCA測量參數(shù)與FFR相關性分析：RVD、RVA及LL與FFR無相關性（r=0.01、-0.02、-0.01，均P>0.05）。MLA、MLD及DS%與FFR呈不同程度相關性（r=0.46、0.49、-0.57，均P<0.05），其中以DS%與FFR的相關性最強。以FFR≥0.80為界限值，繪制關于DS%的ROC曲線，得到曲線下面積（AUC）為0.70（P<0.01）。DS%越小，病變誘發(fā)心肌缺血的可能性越小。DS%<57.00%為截斷點，預測病變無功能學意義的（FFR≥0.80）靈敏度為70.00%，特異性為62.50%，陰性預測值為76.92%（見圖1）。

3 討論

經皮冠狀動脈介入治療已成為冠心病血運重建的重要手段，但ISR的出現(xiàn)卻嚴重影響了患者的預后，加重了患者的負擔。針對ISR病變的處理策略有許多，但目前臨床上主要的處理策略是依據(jù)冠狀動脈造影情況并結合患者臨床癥狀進行綜合判斷，而對再狹窄病變是否會引起遠端心肌缺血判斷較為困難，特別是ISR臨界病變。FAME研究的分析結果顯示：對于狹窄程度在50%～70%的患者，其中有35%的FFR值是小于0.8，意味著僅憑造影，會有1/3的患者會被忽略。對于狹窄程度在71%～90%的患者，其中有20%的FFR值是大于0.8，意味著僅憑造影，會有20%的沒有缺血的患者可能被過度治療。這表明對于冠狀動脈臨界病變進行功能學評價從而指導病變的處理顯得非常重要。

自FFR概念提出以來，通過以DEFER、FAME以及FAME-2等為代表的大型臨床研究的驗證，現(xiàn)FFR已成為國際上公認的評價冠狀動脈狹窄的特異性指標。2010年的ESC指南中明確指出，對于冠狀動脈造影觀察狹窄程度50%～90%，首次把FFR提升到最高的I/A級別。2012中國經皮冠狀動脈介入治療指南中指出，對造影顯示的臨界病變（50%～70%狹窄）可采用FFR評估是否缺血，并作為多支血管病變PCI的依據(jù)（推薦級別為Ⅱ/A）。雖然此項技術在歐美等發(fā)達國家已被廣泛應用，然而，由于受限于我國的經濟條件及技術水平等，此項技術在我國才剛起步，絕大多數(shù)地區(qū)尚不能開展。同時，F(xiàn)FR測量需要特殊的儀器、壓力導絲以及誘發(fā)微循環(huán)充血的藥物，這無形中既增加了手術的復雜性，而且增加了患者的費用。QCA可以自動進行血管內徑和橫截面積的測量，其基于電腦的邊緣探測血管影像分析系統(tǒng)降低了由視覺或測徑器測量所產生的偏差，相對于冠狀動脈造影而言增加了準確性和可比性。

本研究對26處ISR臨界病變的FFR值與QCA測得的影像學參數(shù)進行了比較分析，結果表明，冠狀動脈ISR臨界病變的FFR值均出現(xiàn)一定程度的降低，說明冠狀動脈ISR臨界病變不僅存在解剖上的狹窄，而且功能上也存在狹窄，兩組RVD、RVA、MLA、MLD. LL值差異無統(tǒng)計學意義，而DS%差異有統(tǒng)計學意義，說明隨著冠狀動脈ISR臨界病變的加重，其對遠端血流影響越大。本研究表明MLA、MLD及DS%與FFR呈不同程度相關性，其中以DS%與FFR的相關性最強，是FFR值最強的預測因子。理論上講，病變長度越長，最小管腔直徑、面積越小，遠端缺血應更加明顯，本研究雖發(fā)現(xiàn)MLA、MLD與FFR呈一定程度相關性，但相關性不強，但LL與FFR相關性無統(tǒng)計學差異，推測可能由于植入支架后病變解剖學形態(tài)變得更加復雜而造成。孫麗杰等研究結果表明，在冠狀動脈造影證實的臨界狹窄病變中，QCA部分解剖學參數(shù)與FFR值存在相關性，其中MLD能夠預測冠狀動脈臨界病變的血液動力學意義。雖然本研究結果與其不同，但我們的研究也表明MLA、MLD與FFR均呈一定程度相關性，只是與DS%比較而言，相關性相對較弱而已。

總之，本研究表明冠狀動脈ISR臨界病變的血流儲備功能均出現(xiàn)一定程度的降低。同時，本研究表明QCA測量的DS%在判斷冠狀動脈ISR臨界病變功能意義方面有重要價值，對于DSo<57%的冠狀動脈ISR臨界病變患者，可能不需要通過FFR測量，這樣不僅可以為患者節(jié)省高昂的醫(yī)療費用，而且可以簡化診斷流程、縮短手術時間及減少造影劑的使用量等，但因研究病例數(shù)較少，其臨床意義尚需通過更大規(guī)模臨床試驗來驗證。endprint