黃衛(wèi)平　李玉梅　顏薛麗　王斌

[摘要] 目的 觀察持續(xù)性被動(dòng)鍛煉康復(fù)護(hù)理對(duì)行跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的效果。 方法 選擇2014年4月～2015年12月在我院接受手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者114例作為研究對(duì)象，所有患者均采用“L”形切口、跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路方式。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組57例。其中對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，觀察組患者接受持續(xù)性被動(dòng)鍛煉聯(lián)合康復(fù)護(hù)理，比較兩組骨折愈合時(shí)間；對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組患者手術(shù)后12個(gè)月時(shí)的跟骨復(fù)位率、Bohler角、Gissane角、及Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分及切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后6個(gè)月時(shí)應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量量表對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 （1）觀察組患者骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，Bohler角、Gissane角恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；（2）觀察組患者跟骨高度和寬度的復(fù)位率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；（3）術(shù)后觀察組患者M(jìn)aryland足部評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；（4）兩組患者護(hù)理干預(yù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯提高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 持續(xù)性被動(dòng)鍛煉聯(lián)合康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于行跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路術(shù)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者效果顯著，可獲得滿意的復(fù)位效果，能有效減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還可大幅改善患者的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；骨折內(nèi)固定；持續(xù)性被動(dòng)鍛煉；康復(fù)護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）13-0139-05

[Abstract] Objective To observe the effect of continue passive motion rehabilitation care on the treatment of intraarticular calcaneal fracture patients who underwent the approach of calcaneal lateral wall flap osteotomy. Methods A total of 114 patients with intra-articular fractures treated with surgery in our hospital from April 2014 to December 2015 were chosen. All patients underwent an "L" -shaped incision and the calcaneal lateral wall flap osteotomy approach. The patients were randomly divided into control group and observation group， with 57 cases in each group. The patients in the control group were treated with routine nursing care. The patients in the observation group received continue passive motion combined with rehabilitation nursing. The healing time between the two groups was compared.The patients in the two groups were followed up to compare calcaneus reduction rate， Bohler angle， Gissane angle， and Maryland foot scoring system score and incision-related complication rate at 12 months after operation. Meanwhile， the quality of life in patients between the two groups was assessed by the SF-36 Quality of Life Scale at 6 months after surgery. Results （1） The time of fracture healing was significantly shorter in the observation group than that in the control group， and the recovery status of Bohler angle and Gissane angle was significantly better than that of the control group. The incidence of incision-related complications was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. （2）The resection rate of calcaneus height and width in the observation group was significantly better than that in the control group. （3）The Maryland foot score of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. （4）The scores of the quality of life in the two groups were significantly improved after nursing intervention.And the scores of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Continue passive motion combined with rehabilitation nursing is effective in the treatment of intraarticular calcaneal fracture patients who undergo the approach of calcaneal lateral wall flap osteotomy， which can obtain satisfactory reduction and effectively reduce the occurrence of soft tissue complications， which can also promote the recovery of ankle function after surgery， and significantly improve the quality of life of patients. Its clinical application value is high and it is worthy of popularization and application.

[Key words] Intraarticular calcaneal fracture； Fracture internal fixation； Continue passive motion； Rehabilitation nursing

跟骨是人體足部一塊最大的跗骨，其關(guān)節(jié)面和距骨的關(guān)節(jié)面一起構(gòu)成承載著約45%體重的跟距關(guān)節(jié)。跟骨骨折是臨床常見(jiàn)的足部損傷，占跗骨骨折的60%左右，而其中將近80%的骨折都屬于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往是由于跟距關(guān)節(jié)面受累造成的[1-2]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及到距下關(guān)節(jié)，病情復(fù)雜且嚴(yán)重，如果未及時(shí)得到有效治療，極易致殘。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在臨床治療時(shí)多采取手術(shù)方式，但由于骨折類型及跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，使得手術(shù)入路一直存在較大的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的“L”形入路是臨床常用的入路方式，但容易造成切口愈合不良、尤其是皮膚的L角處容易出現(xiàn)感染、壞死、滲液等，使其應(yīng)用受到較大的限制。而本院在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)傳統(tǒng)的入路方式進(jìn)行了一些改進(jìn)，采用經(jīng)跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路方式，既能獲得良好的手術(shù)視野，滿足鋼板內(nèi)置固定手術(shù)的要求，同時(shí)又減少了軟組織的剝離，在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中顯示出了一定的優(yōu)勢(shì)[3-5]。

即便如此，患者尤其是老年患者術(shù)后發(fā)生功能障礙的現(xiàn)象仍然較為普遍，一些患者術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等情況，對(duì)其病情的恢復(fù)和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的不良影響，因此康復(fù)護(hù)理和鍛煉就極為重要。在骨折患者術(shù)后鍛煉方式中，持續(xù)性被動(dòng)鍛煉（continue passive motion，CPM）開(kāi)始受到較大的關(guān)注。持續(xù)性被動(dòng)鍛煉是通過(guò)電子或機(jī)械裝置維持或帶動(dòng)部分肢體運(yùn)動(dòng)的一種方式，被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)、長(zhǎng)期制動(dòng)、屈曲攣縮、假體植入等患者關(guān)節(jié)、肌肉和肌腱恢復(fù)中，其通過(guò)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加，可促進(jìn)損壞軟組織周?chē)难貉h(huán)，并最終達(dá)到促進(jìn)軟組織修復(fù)的效果[6-7]。持續(xù)性被動(dòng)鍛煉在多種類型的骨折患者術(shù)后的功能鍛煉中都已經(jīng)得到應(yīng)用，且顯示出了令人滿意的效果，但在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用鮮有涉及，因此，為了進(jìn)一步提高跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的術(shù)后恢復(fù)效果，配合跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路的治療優(yōu)勢(shì)，本研究則對(duì)行跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用了持續(xù)性被動(dòng)鍛煉聯(lián)合康復(fù)護(hù)理的干預(yù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月～2015年12月在我院接受手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者114例作為研究對(duì)象，所有患者均采用“L”形切口、跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路方式。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組57例。其中對(duì)照組男36例，女21例，年齡19～67歲，平均（36.4±9.2）歲；其中右側(cè)24足，左側(cè)34足，共計(jì)58足；受傷原因：交通傷19例，高處墜落傷36例，其他傷2例；Sanders分型：ⅡA型13足，ⅢAB型18足，ⅢAC型16足，Ⅳ型11足。觀察組男39例，女18例，年齡19～65歲，平均（37.1±9.5）歲；其中右側(cè)25足，左側(cè)34足，共計(jì)59足；受傷原因：交通傷17例，高處墜落傷36例，其他傷4例；Sanders分型：ⅡA型15足，ⅢAB型19足，ⅢAC型16足，Ⅳ型9足。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、受傷原因、Sanders分型等一般資料比較均無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者，且移位距離至少為1 mm：（2）關(guān)節(jié)面不平整，臺(tái)階至少在1 mm；（3）跟骨寬度增加至少為1 cm，跟骨高度則明顯縮短，至少為1.5 cm；（4）Bohler角≤15°，Gissane角≥130°或≤90°；（5）跟骨關(guān)節(jié)骨折塊有移位或分離，至少為1 mm；（6）跟骨外膨明顯，外踝部腓骨的長(zhǎng)肌腱和短肌腱活動(dòng)均受到影響；（7）伴有跟骨周?chē)P(guān)節(jié)的半脫位或脫位；（8）跟骨軸位X線片顯示外翻畸形成角≥10°，內(nèi)翻≥5°。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折無(wú)移位或移位距離不足1 mm者，即SandersⅠ型患者；（2）骨折時(shí)間在2個(gè)月以上的陳舊性跟骨骨折患者；（3）年齡在18歲以下者；（4）開(kāi)放型跟骨骨折患者；（5）合并有下肢血栓閉塞性脈管炎、糖尿病等疾病者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)前常規(guī)拍攝患側(cè)跟骨的正位、側(cè)位和軸位的X線片，并接受CT三維重建。入院后給予患者患肢抬高，口服螺內(nèi)酯片、呋塞米片，靜脈注射呋塞米針等脫水消腫，待患者出現(xiàn)“Wrinkle test”陽(yáng)性皮紋征后再進(jìn)行手術(shù)。

患者行側(cè)臥位，行改良的跟骨外側(cè)“L”形切口：切口的垂直一側(cè)位置跟腱前緣與腓骨后緣的中點(diǎn)，向足背部和足底皮膚相交處延長(zhǎng)，圓鈍地轉(zhuǎn)到水平一側(cè)，略微向上至第4跖骨的基地近側(cè)，與跟骨的前傾角相適應(yīng)，以便于將跟骨頭部的骨折端充分暴露。垂直切皮膚至骨質(zhì)后，采用寬且薄的骨刀沿跟骨膨出的外側(cè)壁骨折縫將骨皮瓣掀開(kāi)，不采取骨膜下貼骨全層廣泛剝離顯露距下關(guān)節(jié)的骨折面的開(kāi)窗方式，從而既可以保證直視骨折內(nèi)部，又能將跟骨骨折端和距下關(guān)節(jié)面充分暴露。然后將直徑為2.0 mm的3枚克氏針?lè)謩e鉆入外踝、距骨和骰骨上，在克氏針的保護(hù)下掀開(kāi)跟骨外側(cè)壁的骨皮瓣，在直實(shí)下采用傳統(tǒng)方式進(jìn)行復(fù)位：將塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊抬高，將載距突作為復(fù)位的中心，相應(yīng)的距骨凹面作為模板，令關(guān)節(jié)面平整；牽引下拉跟骨結(jié)節(jié)，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、高度、外翻角和Bohler角、Gissane角，對(duì)跟骨進(jìn)行橫向積壓，使其寬度被重塑；選擇合適的鎖定板或AO跟骨普通鋼板在同樣不剝離骨皮瓣的方式下直接置于骨皮瓣下方的跟骨內(nèi)部，選擇跟骨的結(jié)節(jié)部、丘部、頭部等不易發(fā)生粉碎性骨折的位置作為螺釘?shù)墓潭c(diǎn)，進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用C臂型X線機(jī)對(duì)跟骨的側(cè)位和軸位以及Bohler角的復(fù)位進(jìn)行確認(rèn)，保證鋼板位置和螺釘?shù)拈L(zhǎng)度均適宜且良好。然后將骨皮瓣修平、修薄，將突起的松質(zhì)骨填入到跟骨內(nèi)部的空腔中，保證骨皮瓣和鋼板表面服帖[8]。用骨針縫合外側(cè)壁骨瓣，再采用改良垂直褥式縫合法對(duì)皮膚進(jìn)行縫合?？p合完成后用石膏托外翻位固定以松弛皮瓣。手術(shù)后按要求應(yīng)用抗生素預(yù)防和對(duì)抗感染，應(yīng)用低分子肝素以預(yù)防血栓形成，應(yīng)用螺內(nèi)酯和呋塞米消腫，冰敷、制動(dòng)、加壓包扎、消腫、抬高患肢，術(shù)后24 h后換藥，2～3周拆線，除石膏，定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，檢查骨折愈合情況，若愈合良好則12個(gè)月后將內(nèi)固定物取出。

1.4 護(hù)理方式

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后藥物合理應(yīng)用，術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等，手術(shù)結(jié)束24 h后指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾功能鍛煉；2～3周后開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、劃圈運(yùn)動(dòng)等，對(duì)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉；4～6周開(kāi)始進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，若骨折愈合情況良好，12周后則可進(jìn)行完全負(fù)重行走。

觀察組患者接受持續(xù)性被動(dòng)鍛煉聯(lián)合康復(fù)護(hù)理。持續(xù)性被動(dòng)鍛煉：術(shù)后2 d開(kāi)始進(jìn)行，2次/d，1～2 h/次。第1次的運(yùn)動(dòng)模式選擇為“背屈-趾屈”，第2次為“內(nèi)翻-外翻”，具體步驟為：將患者患足置于持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）機(jī)的足托上并固定好。運(yùn)行機(jī)器，選擇預(yù)定的運(yùn)動(dòng)模式，待患者外翻（背屈）到一定角度出現(xiàn)不適時(shí)立即確定并記錄其外翻（背屈）角度，將這一角度設(shè)定為患者疼痛耐受的上限角度，內(nèi)翻（跖屈）角度為0°；按照4°/s速度逐漸增加角度，到達(dá)預(yù)先設(shè)定的外翻（背屈）角度時(shí)保持20 s，治療時(shí)間共計(jì)20 min。注意觀察患者在治療過(guò)程中是否有明顯的不適，一旦出現(xiàn)無(wú)法耐受的疼痛則立即停止治療，重新調(diào)整外翻（背屈）角度，此外每次治療前都應(yīng)該對(duì)外翻（背屈）角度進(jìn)行調(diào)整，以患者可耐受為宜[9]?？祻?fù)護(hù)理：（1）心理護(hù)理：手術(shù)后在對(duì)患者進(jìn)行CPM鍛煉前首先評(píng)估患者的病情和心理狀態(tài)，通過(guò)交流了解患者是否存在失望、悲傷等負(fù)面情緒，耐心地與患者進(jìn)行主動(dòng)交流和溝通，盡量滿足患者的合理訴求，對(duì)患者的問(wèn)題以及疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)地解釋，告知患者有關(guān)CPM鍛煉和康復(fù)護(hù)理的目的及意義，以獲得患者積極地配合，同時(shí)消除患者的焦慮和緊張的情緒，使其可以主動(dòng)、積極且樂(lè)觀地投入到后期的治療、康復(fù)鍛煉和護(hù)理過(guò)程中。（2）功能鍛煉：早期的功能鍛煉是有效防止患者出現(xiàn)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的重要手段。首先應(yīng)該根據(jù)患者骨折情況、身體狀況以及實(shí)際病情制定詳細(xì)且具有針對(duì)性的功能鍛煉計(jì)劃。術(shù)后24 h即可指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行患側(cè)足趾的屈伸活動(dòng)，強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間及鍛煉次數(shù)適宜；術(shù)后48 h即可幫助患者急性踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉相結(jié)合，注意鍛煉過(guò)程中要囑咐患者不可用力過(guò)猛，根據(jù)自身情況進(jìn)行適度鍛煉。每次進(jìn)行功能鍛煉前可先使用熱毛巾對(duì)患者的患肢進(jìn)行熱敷，時(shí)間在5～10 min為宜，然后對(duì)患肢進(jìn)行按摩，時(shí)間在10～20 min為宜，幫助患者肌肉處于放松狀態(tài)，按摩時(shí)動(dòng)作先慢再快，力量由輕至重，再由重減輕，切忌動(dòng)作粗暴，從而對(duì)軟組織造成損傷。然后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾的屈伸鍛煉，注意需要達(dá)到最大的活動(dòng)范圍，同時(shí)不可長(zhǎng)時(shí)間鍛煉，以感到疲勞為宜。（3）在患者應(yīng)用CPM機(jī)鍛煉前首先要對(duì)患者進(jìn)行有效且積極地指導(dǎo)。鍛煉前后護(hù)理人員根據(jù)患者的骨折情況和骨折愈合情況，綜合應(yīng)用推、拿等關(guān)節(jié)松動(dòng)手法使其關(guān)節(jié)及其周?chē)能浗M織得到訓(xùn)練，力度先輕，之后逐漸增加到中度，使其關(guān)節(jié)周?chē)a(chǎn)生溫?zé)岣?，也可在鍛煉過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用熱水袋熱敷[10-12]。

1.5觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者跟骨復(fù)位率、骨折愈合時(shí)間、Bohler角、Gissane角、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、及Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分；同時(shí)術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括術(shù)后疼痛、外觀、功能和活動(dòng)度等方面，90～100分為優(yōu)；75～89分為良；50～74分為中，低于50分為差[13]。SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表包括心理健康、生理機(jī)能、生理智能、一般健康狀況、精力、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感智能8個(gè)維度，共計(jì)36個(gè)問(wèn)題，每一維度評(píng)分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者社干活狀態(tài)越好[14]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件對(duì)本研究中獲得的所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用頻數(shù)或百分率表示計(jì)數(shù)資料，比較行χ2檢驗(yàn)；采用（x±s）表示計(jì)量資料，比較行t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)兩組患者手術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的跟骨高度、寬度，Bohler角、Gissane角及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后上述指標(biāo)均明顯恢復(fù)且改善，其中觀察組較對(duì)照組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者M(jìn)aryland足部評(píng)分比較

對(duì)照組Maryland評(píng)分優(yōu)20例，良22例，中9例，差6例，優(yōu)良率為73.7%；觀察組患者M(jìn)aryland評(píng)分優(yōu)35例，良18例，中3例，差1例，優(yōu)良率為93.0%。觀察組患者M(jìn)aryland評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者骨折愈合時(shí)間、跟骨復(fù)位率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間為（16.3±2.7）周，觀察組為（13.1±1.5）周，觀察組患者骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。手術(shù)后12個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者的跟骨復(fù)位情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示對(duì)照組患者跟骨復(fù)位率為82.3%（47/57），觀察組為93.0%（53/57），觀察組患者跟骨復(fù)位率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組患者術(shù)后4例（7.0%）患者切口出現(xiàn)裂開(kāi)，其中2例可見(jiàn)少量鋼板外露；4例（7.0%）發(fā)生窗口感染及皮膚壞死；2例（3.5%）出現(xiàn)足外側(cè)麻木，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.5%。觀察組患者術(shù)后2例（3.5%）切口有裂開(kāi)，經(jīng)換藥后愈合，無(wú)患者創(chuàng)口出現(xiàn)感染及皮膚壞死，1例（1.7）出現(xiàn)足外側(cè)麻木，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著（P<0.05）。

2.4兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分均明顯升高（P<0.05），且干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

跟骨骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的關(guān)鍵在于最大限度地恢復(fù)跟骨高度、寬度、跟骨外翻角度、關(guān)節(jié)面平整等跟骨的解剖形態(tài)，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中盡可能減少對(duì)軟組織的剝離，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的外側(cè)“L”形擴(kuò)大入路是臨床常用的治療切口入路方式，其具有的顯露范圍和固定效果是縱行入路、跗骨竇入路等微創(chuàng)入路所無(wú)法替代的，但其所帶來(lái)的軟組織并發(fā)癥也是無(wú)法有效規(guī)避的，尤其是對(duì)一些嚴(yán)重的SandersⅢ、Ⅳ型骨折患者而言，傳統(tǒng)的入路方式能夠保證有效的顯露和固定，但患者預(yù)后普遍較差，發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的可能性也較高[15]。因此，如何在獲得良好顯露和固定的基礎(chǔ)上，盡量減少對(duì)軟組織的剝離就成為臨床考慮的重點(diǎn)問(wèn)題。而經(jīng)跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路的方式就很好地滿足了這兩點(diǎn)要求，不僅能夠?qū)?fù)雜的跟骨骨折進(jìn)行有效治療，而且由于不剝離骨皮瓣，使得骨折愈合情況得到有效改善，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；此外其還有利于保留跟腓韌帶、距跟外側(cè)韌帶，使得距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力明顯提高，是一種值得應(yīng)用的入路方式[16]。

即便跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路的方式有效提高了跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的治療效果，但骨折術(shù)后在一定時(shí)間內(nèi)患者患側(cè)肢體活動(dòng)、負(fù)重等受到限制，而且由于劇烈的疼痛往往會(huì)使得患者產(chǎn)生緊張、害怕和焦慮的情緒，不愿意配合護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)后的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的踝關(guān)節(jié)和足功能，此時(shí)術(shù)后的康復(fù)護(hù)理和鍛煉就尤為重要[17-18]。骨科患者術(shù)后早期的功能鍛煉對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義，術(shù)后的康復(fù)鍛煉對(duì)于促進(jìn)局部血液循環(huán)，恢復(fù)肢體功能和降低相關(guān)并發(fā)癥均具有重要作用。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)則是通過(guò)借助他人、機(jī)械或自身健康肢體完成的一種運(yùn)動(dòng)方式，其中持續(xù)性被動(dòng)鍛煉（CPM）機(jī)則是臨床應(yīng)用較為廣泛的一種被動(dòng)康復(fù)鍛煉工具。CPM機(jī)通過(guò)器械帶動(dòng)肢體進(jìn)行持續(xù)性地被動(dòng)鍛煉，可提高肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免制動(dòng)引起的相關(guān)并發(fā)癥，還可改善關(guān)節(jié)周?chē)M織的粘連，促進(jìn)肢體肌肉群力量的增加，進(jìn)而促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。隨著踝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，臨床上應(yīng)用踝關(guān)節(jié)CPM越來(lái)越多，而其在改善患者足外翻和外翻肌的痙攣程度，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)在行走時(shí)的集群協(xié)調(diào)性，進(jìn)而提高不行能力和改善下肢運(yùn)動(dòng)能力等方面效果明顯[19]?？祻?fù)護(hù)理則是以患者為中心，制定并給予的一種人性化、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)方式，通過(guò)具有針對(duì)性的心理指導(dǎo)和支持、健康教育宣傳、功能鍛煉等方式達(dá)到消除患者各種負(fù)面情緒，強(qiáng)化其對(duì)術(shù)后功能鍛煉重要性的認(rèn)知，積極配合治療和護(hù)理，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以及減少關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬和傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生的目的，進(jìn)而有效地促進(jìn)骨折的愈合和功能的恢復(fù)[20]。本研究結(jié)果顯示，采用CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)方式的觀察組患者骨折愈合時(shí)間明顯短于采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組患者，Bohler角、Gissane角恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者跟骨高度和寬度的復(fù)位率明顯優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后觀察組患者M(jìn)aryland足部評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）：且護(hù)理干預(yù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。提示該種護(hù)理方式在促進(jìn)術(shù)后患者恢復(fù)方面效果極為明顯。

綜上，持續(xù)性被動(dòng)鍛煉聯(lián)合康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于行跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路術(shù)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者效果顯著，可獲得滿意的復(fù)位效果，同時(shí)有效減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)還可改善患者的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-22）