姚敏+劉麗敏+趙紅麗+劉兆奕+張曉丹

【摘要】 目的 觀察冠心病合并2型糖尿病患者血栓前體蛋白（TpP）、P選擇素（Ps）及血小板最大聚集率（MAR）、平均血小板體積（MPV）水平并探討其臨床意義。方法 選擇126例冠心病合并糖尿病患者作為觀察組， 該組患者按照入院時(shí)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平分為HbA1c<7.0%組（A組， 58例）及≥7.0%組（B組， 68例）；并選擇同期120例冠心病患者作為對(duì)照組。患者均提取空腹靜脈血檢測(cè)TpP及Ps， 并采用連續(xù)血小板計(jì)數(shù)法（spcm）檢測(cè)血小板聚集功能， 采用血常規(guī)檢測(cè)MPV值。比較觀察組和對(duì)照組TpP、Ps、MAR、MPV水平， 并比較A組和B組TpP、Ps、MAR、MPV水平及基線資料。結(jié)果 觀察組TpP為（25.66±16.07）ng/ml、Ps為（17.51±11.07）ng/ml、MAR為（29.38±21.65）%、MPV為（12.68±3.21）fl， 均高于對(duì)照組的（9.03±7.83）ng/ml、（10.35±9.42）ng/ml、（20.57±11.37）%、（10.14±2.75）fl， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組患者吸煙所占比例高于A組患者， 糖尿病病史長(zhǎng)于A組患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患者TpP、Ps、MAR、MPV水平均高于A組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 冠心病合并2型糖尿病患者TpP、Ps及血小板活化水平偏高， 且冠心病合并2型糖尿病者TpP水平明顯升高， 提示此類人群存在血栓前狀態(tài)， 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)于此類患者監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)可更好地了解血小板功能及凝血酶活化狀態(tài)， 更好地指導(dǎo)臨床， 防止急性血栓事件發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 血栓前體蛋白；P選擇素；糖尿?。还跔顒?dòng)脈疾病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.036

糖尿病是目前公認(rèn)的心血管疾病等危癥， 而冠心病是糖尿病的重要并發(fā)癥， 糖代謝異常通過多種機(jī)制參與冠心病的發(fā)生發(fā)展， 其機(jī)制尚未明確， P選擇素（P-selectin， Ps）亦稱血小板α- 顆粒膜蛋白[1]。Ps介導(dǎo)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的起始粘附， 此外血小板活化時(shí)表達(dá)Ps可促進(jìn)白細(xì)胞與血小板在血栓部位聚集。故測(cè)定Ps可了解血小板在疾病病理過程中的作用。血栓前體蛋白（thrombus precursor protein， TpP）是血栓中不溶性纖維蛋白的直接前體， 它在血漿中的濃度反映了循環(huán)中凝血酶的活性。TpP水平升高表明有急性血栓形成的危險(xiǎn)， 具有較高的診斷特異性[2]?，F(xiàn)有檢測(cè)方法可以對(duì)血小板功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)， 如MPV、MAR檢測(cè)等。為進(jìn)一步探討冠心病合并2型糖尿病患者體內(nèi)血小板活性、血栓形成傾向及其臨床意義， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年1月～2016年9月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的126例冠心病合并糖尿病患者作為觀察組， 其中男84例， 女42例；平均年齡（67.13±18.45）歲， 該組患者根據(jù)2010年中國2型糖尿防治指南[3]， HbA1c<7.0%為血糖控制達(dá)標(biāo)， 按照入院時(shí)HbA1c水平分為HbA1c<7.0%組（A組， 58例）及≥7.0%組（B組， 68例）。選擇同期120例冠心病患者作為對(duì)照組， 其中男83例， 女37例；平均年齡（69.26±19.60）歲。觀察組和對(duì)照組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有入選者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)

3支主要冠狀動(dòng)脈（左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈）中至少有1支血管影像學(xué)狹窄>50%；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999年WHO修訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及既往病史、血糖水平[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死及既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史；②采集血液樣本前1周內(nèi)使用抗血小板藥物或抗凝藥物；③合并心源性休克， 心力衰竭NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；④合并腦卒中、肝腎功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、敗血癥等疾病。

1. 2 方法

1. 2. 1 TpP及Ps測(cè)定 所有入選者抽取空腹靜脈血4 ml， 應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA） 定量測(cè)定血清Ps（試劑盒由BPB Biomedicals， Inc提供） 和血漿TpP（試劑盒購于上海西唐生物科技有限公司）。測(cè)定方法均嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1. 2. 2 MAR及MPV檢測(cè) 使用含有3.8%枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管采集2 ml血液， 檢測(cè)前輕柔混勻， 應(yīng)用PL-12多功能血小板功能分析儀采用spcm法檢測(cè)血小板聚集功能， 按照PL-12血小板分析儀使用說明書操作， 記錄MAR。MPV采用血常規(guī)內(nèi)的檢測(cè)值。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較觀察組和對(duì)照組TpP、Ps、MAR、MPV水平， 并比較A組和B組TpP、Ps、MAR、MPV水平及基線資料[年齡、空腹血糖（FBG）水平、HbA1c水平、糖尿病病史及男性、吸煙、高血壓、高脂血癥例數(shù)]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)， 分別進(jìn)行t檢驗(yàn)及K-S檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 觀察組和對(duì)照組TpP、Ps、MAR、MPV水平比較 觀察組TpP為（25.66±16.07）ng/ml、Ps為（17.51±11.07）ng/ml、MAR為（29.38±21.65）%、MPV為（12.68±3.21）fl， 均高于對(duì)照組的（9.03±7.83）ng/ml、（10.35±9.42）ng/ml、（20.57±11.37）%、（10.14±2.75）fl， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。endprint

2. 2 A組和B組TpP、Ps、MAR、MPV水平及基線資料比較 B組患者吸煙所占比例高于A組患者， 糖尿病病史長(zhǎng)于A組患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患者TpP、Ps、MAR、MPV水平均高于A組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

本研究提示冠心病合并2型糖尿病患者TpP、Ps及血小板活化水平高于不伴有糖尿病者。冠心病合并2型糖尿病者TpP水平明顯升高， 提示此類人群存在血栓前狀態(tài)， 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高， 臨床需給予有效干預(yù)降低急性血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。

本研究從參與急性血栓形成的條件之一， 即血小板活化， 凝血酶活性這一角度分析了冠心病合并2型糖尿病患者易栓性風(fēng)險(xiǎn)高的部分原因。Ps是細(xì)胞粘附分子選擇素成員之一， 主要分布于靜息血小板α顆粒和內(nèi)皮細(xì)胞Weibelpalade小體中， 在大多數(shù)血管內(nèi)皮及血小板上表達(dá)， 當(dāng)受到缺氧、自由基、凝血酶等刺激后， 發(fā)生脫顆粒反應(yīng)， Ps表達(dá)增加， 介導(dǎo)白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞粘附， 在炎癥反應(yīng)和血栓形成中起著中心環(huán)節(jié)作用[5， 6]。TpP是一種高分子可溶性纖維蛋白的多聚體， 凝血反應(yīng)啟動(dòng)后， 凝血酶從β鏈上切掉纖維蛋白肽B， 最后形成desAABB 聚體， 稱為TpP。TpP不斷聚合交聯(lián)成不可溶性纖維蛋白， 從而形成血栓。血漿中的TpP濃度反映了循環(huán)中凝血酶的活性， TpP 升高表示纖維蛋白單體已經(jīng)聚合， 預(yù)示著血栓即將形成， 是血栓活動(dòng)水平的指標(biāo)。已有研究證實(shí)冠心病人群TpP及Ps濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人[7]， 本研究發(fā)現(xiàn)如合并糖尿病這一等危癥， 則冠心病合并2型糖尿病患者TpP及Ps水平將進(jìn)一步增高， 提示此類人群血管內(nèi)粥樣斑塊形成， 破裂， 引發(fā)血栓的幾率更大， 致心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高， 且這種風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病病程及血糖控制不良有關(guān)。分析其可能機(jī)制為：①高血糖致血小板活化， 血栓形成相關(guān)激活因素增加， 早期胰島素抵抗即能引發(fā)內(nèi)皮功能損傷， 血管炎性反應(yīng)增加；晚期糖基化終產(chǎn)物的產(chǎn)生， 糖基化產(chǎn)物增加凝血系統(tǒng)中血小板磷脂酰絲氨酸的活化， 降低血小板的流動(dòng)性；此外氧化應(yīng)激、生長(zhǎng)因子和炎癥因子的過度表達(dá)等， 均可導(dǎo)致血小板粘附、聚集、活化， 進(jìn)一步引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及血栓事件發(fā)生[8]。②機(jī)體抗栓修復(fù)能力下降：已有研究證實(shí)持續(xù)性高血糖可導(dǎo)致冠心病患者外周內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量下降， 繼發(fā)血管內(nèi)皮損傷、修復(fù)能力下降， 使冠心病合并糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展加速[9]。

在本研究中觀察到冠心病合并2型糖尿病患者M(jìn)AR、MPV水平高于不伴有糖尿病者。通過在全血中加入誘聚劑刺激血小板上相應(yīng)的受體誘導(dǎo)血小板聚集可測(cè)得MAR， 通過對(duì)MAR分析可直接評(píng)估血小板功能狀態(tài)。如上所述， 2型糖尿病加重冠心病患者血小板粘附、活化、聚集， 致MAR增高， 高M(jìn)AR狀態(tài)易引發(fā)急性血栓形成， 發(fā)生心血管急性事件風(fēng)險(xiǎn)性增加。MPV是反映血小板大小和活性的指標(biāo)， 作為血常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目廣泛應(yīng)用于臨床。MPV增加是骨髓巨核細(xì)胞生成的大體積、高活性血小板數(shù)量增多的結(jié)果。與既往研究結(jié)果相似[10]， 本研究中冠心病合并2型糖尿病患者M(jìn)PV水平高于非糖尿病患者， 如血糖控制不佳， 則MPV水平進(jìn)一步增加， 雖然糖尿病患者M(jìn)PV水平增高的機(jī)制尚未明確， 但有研究提示胰島素對(duì)骨髓巨核細(xì)胞的刺激及高血糖引起的滲透性膨脹所致。

綜上所述， 冠心病合并2型糖尿病患者TpP、Ps及血小板活化水平偏高， 且冠心病合并2型糖尿病者TpP水平明顯升高， 提示此類人群存在血栓前狀態(tài)， 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)于此類患者監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)可更好地了解血小板功能及凝血酶活化狀態(tài)， 更好地指導(dǎo)臨床， 防止急性血栓事件發(fā)生。

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[收稿日期：2017-12-18]endprint