毛燕嬌 李勇 鄧清華 尹偉

●診治分析

鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后突發(fā)性耳聾20例臨床研究

毛燕嬌 李勇 鄧清華 尹偉

目的 探討鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后突發(fā)性耳聾（突聾）患者的臨床特點及療效。 方法 分析20例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后突聾患者突聾耳和非突聾耳（對側(cè)耳）治療前后的純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾、聲導(dǎo)抗鼓室壓圖及治療療效。 結(jié)果 患者突聾發(fā)病時間為鼻咽癌放療后2～10（5.8±2.7）年，突聾發(fā)生前往往已存在放療后慢性聽力損失，其中突聾耳治療前平均氣導(dǎo)聽閾為（76.5±23.6）dB HL，非突聾耳為（55.1±32.4）dB HL。突聾耳治療前輕度聾1耳，中度聾3耳，中重度聾3耳，重度聾3耳，極重度聾10耳；感音神經(jīng)性聾14耳，混合性聾6耳。突聾耳治療有效率為30.0%，其中8例復(fù)發(fā)再治療無效。 結(jié)論 鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療后聽力損傷，在此基礎(chǔ)上發(fā)生突聾的程度較重，療效較差，易復(fù)發(fā)。

突發(fā)性耳聾 鼻咽腫瘤 調(diào)強(qiáng)放療

鼻咽癌在我國的發(fā)病率居耳鼻咽喉科惡性腫瘤之首，目前主張放射治療聯(lián)合輔助化療。放療時由于外耳、中耳及內(nèi)耳常規(guī)處于照射野中，從而導(dǎo)致包括中耳及內(nèi)耳的聽功能損傷。這類患者的聽力損失通常是長期的、緩慢的、漸進(jìn)的[1-2]。然而，在臨床工作中，不乏放療后聽力在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3d內(nèi)突然下降，即出現(xiàn)突發(fā)性耳聾（突聾）的鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后患者，筆者通過回顧性分析20例鼻咽癌放療后突聾患者的臨床特點和療效，探討可能的發(fā)病機(jī)制。

1 對象和方法

1.1 對象 2007年6月至2015年1月在杭州市腫瘤醫(yī)院住院治療且資料完整的鼻咽癌根治性治療后突聾患者20例，男14例，女6例；年齡25～55歲，中位年齡48歲。突聾患者均為單耳發(fā)?。ㄍ幻@耳），其中左耳15例，右耳5例；患者對側(cè)耳均未發(fā)生突聾，簡稱非突聾耳。發(fā)病時間為鼻咽癌放療后2～10（5.8±2.7）年；發(fā)病至治療干預(yù)的間隔時間為2～20（7.0±8.6）d。4例患者在杭州市腫瘤醫(yī)院住院放療，其余16例在外院放療。根據(jù)中國鼻咽癌2008分期標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽癌Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期8例，Ⅳ期6例，Ⅰ期患者接受單純放療，Ⅱ期患者接受同期放化療，Ⅲ～Ⅳ期患者采用新輔助化療加同期化療。誘導(dǎo)化療方案為以鉑類為基礎(chǔ)的PF方案或TPF方案，每次化療間隔時間為3～4周，總療程2個周期。同期化療采用單藥順鉑25mg/m2每周方案，5～6個周期。部分患者接受PF方案的輔助化療1～2個周期。鼻咽部病灶及咽后淋巴結(jié)劑量為68～70Gy分30～31次，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)劑量為66～68Gy分30～31次，頸部預(yù)防性照射劑量為54Gy分30～31次。突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的突聾的診斷和治療指南[3]，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻咽癌接受放療后；（2）聽力損失為數(shù)分鐘、數(shù)小時或3d以內(nèi)突然發(fā)生的，至少在相鄰的2個頻率聽力下降20dB以上的感音神經(jīng)性或混合性聾；可伴有耳鳴、耳悶脹感、眩暈、惡心、嘔吐等，除第Ⅷ顱神經(jīng)外，無其他顱神經(jīng)受損癥狀；（3）突聾治療前后均行純音聽閾及聲導(dǎo)抗測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傳音系統(tǒng)病變所致的聽力損失，如分泌性中耳炎、咽鼓管功能障礙等；（2）聽神經(jīng)瘤。

1.2 方法

1.2.1 治療 患者入院后均給予改善微循環(huán)、降纖維蛋白原、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧等綜合治療，療程大約2周。治療藥物包括低分子右旋糖酐、銀杏葉提取物注射液、鹽酸川芎嗪、氟桂利嗪膠囊、巴曲酶注射液、地塞米松注射液和B族維生素等。

1.2.2 聽力損失的判斷和療效評價標(biāo)準(zhǔn) 每例患者在治療前、治療后約2周時對突聾耳和非突聾耳進(jìn)行純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾測定及聲導(dǎo)抗鼓室壓圖測定。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)[4]，將聽力損失分為輕度、中度、中重度、重度和極重度聾5級。療效判定則參照《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的突聾的診斷和治療指南[3]，將療效分為治愈、顯效、有效和無效4級，治療有效率=（有效+顯效+治愈）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 鼻咽癌患者放療后突聾的臨床表現(xiàn)大多和一般的突聾患者無異，均為聽力突降。本組患者12例伴耳鳴，3例伴耳悶，3例伴眩暈，5例伴頭暈。耳鏡檢查顯示突聾耳鼓膜穿孔3耳、非突聾耳鼓膜穿孔2耳、分泌性中耳炎1耳。鼓膜穿孔者鼓室均干燥，未見膿性分泌物，鼓膜完整者均有不同程度的內(nèi)陷或顏色渾濁。20例患者中，1例合并放射性腦病，3例合并放射性腦病+鼻竇炎，1例合并鼻腔壞死+鼻竇炎，6例合并鼻竇炎，1例合并后循環(huán)障礙+鼻竇炎，1例合并放療復(fù)發(fā)+肺轉(zhuǎn)移。

2.2 治療前后聽力損失特點

2.2.1 突聾耳治療前后聽力損失特點 治療前平均氣導(dǎo)聽閾為（76.5±23.6）dB HL，平均氣骨導(dǎo)差為（7.7±2.2）dB HL，其中輕度聾1耳，中度聾3耳，中重度聾3耳，重度聾3耳，極重度聾10耳；感音神經(jīng)性聾14耳，混合性聾6耳；聽力曲線下降型10耳，平坦型4耳，全聾型6耳；鼓室壓圖呈B型3耳。突聾耳治療前后不同頻率平均氣、骨導(dǎo)聽閾見表1。

表1 突聾耳治療前后不同頻率平均氣、骨導(dǎo)聽閾（dB HL）

2.2.2 非突聾耳治療前后聽力損失特點 治療前平均氣導(dǎo)聽閾為（55.1±32.4）dB HL，平均氣骨導(dǎo)差為（3.5± 1.4）dB HL，其中語頻區(qū)聽力正常6耳，輕度聾5耳，中度聾5耳，中重度聾3耳，重度聾1耳；感音神經(jīng)性聾17耳，混合性聾3耳；聽力曲線下降型16耳，平坦型3耳，全聾型1耳；鼓室壓圖呈B型3耳。非突聾耳治療前后不同頻率平均氣、骨導(dǎo)聽閾見表2。

2.3 療效分析 經(jīng)過9～24（14.3±4.0）d的治療，突聾耳20耳中治愈1耳、顯效3耳、有效2耳、無效14耳，治療有效率為30.0%（6/20）。8例復(fù)發(fā)再治療無效。

表2 非突聾耳治療前后不同頻率平均氣、骨導(dǎo)聽閾（dB HL）

3 討論

現(xiàn)代影像技術(shù)與放療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，特別是調(diào)強(qiáng)放療的應(yīng)用，使得鼻咽癌的療效明顯提高，放療后患者5年生存率可達(dá)77.9%[5]。盡管調(diào)強(qiáng)放療的晚期不良反應(yīng)比常規(guī)放療明顯減少，但隨著生存期的延長，仍有部分患者在放化療后逐漸出現(xiàn)聽力損害。近年國外文獻(xiàn)已有一些關(guān)于放療后聽力損害的發(fā)生及其程度的報告，放療后感音神經(jīng)性耳聾的發(fā)生率在30%～50%[6-7]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。筆者觀察到部分患者再此基礎(chǔ)上并發(fā)突聾，無疑是雪上加霜。

由于鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)和腫瘤的生物學(xué)行為特點，鼻咽癌放療很難完全避開內(nèi)耳照射，因此聽力下降仍然是鼻咽癌放療后常見的晚期不良反應(yīng)[8-9]。盡管現(xiàn)在的放療已進(jìn)入適形調(diào)強(qiáng)放射治療時代，并強(qiáng)調(diào)自適應(yīng)放療和個體化治療，但仍不能使耳顳部及腦干免于照射，導(dǎo)致聽覺系統(tǒng)從咽鼓管至腦干聽覺通路各個部位的損傷，從而引起與聽覺相關(guān)血管和神經(jīng)組織受損，引起分泌性中耳炎、聽骨鏈壞死、耳蝸損傷及與聽覺有關(guān)的神經(jīng)組織受損，導(dǎo)致傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性或混合性聾。有學(xué)者認(rèn)為耳蝸的平均限制放療劑量應(yīng)＜50Gy，尤其是同步放化療患者，如耳蝸的平均放療劑量＜47Gy，那么嚴(yán)重的感音神經(jīng)性聾（≥30dB HL）的發(fā)生率＜15%[7，10]。Wang等[8]認(rèn)為感音神經(jīng)性聾與內(nèi)耳和耳蝸最大劑量及接受50Gy照射劑量的內(nèi)耳和耳蝸的體積相關(guān)。Wei等[9]隨訪放療后患者5年發(fā)現(xiàn)高頻聽力損失較重，耳蝸劑量超過46GY。

研究顯示，鼻咽癌放療后發(fā)生突發(fā)性感音神經(jīng)性聾男女比例為7∶3，與鼻咽癌男性發(fā)病率約為女性的2～3倍這一特點是吻合的[1]。本組患者治療前非突聾耳平均氣導(dǎo)聽閾為（55.1±32.4）dB HL，聽力曲線下降型居多，部分鼓室壓圖呈B型，提示該組患者突聾發(fā)生前存在聽力損失。有聽力學(xué)資料表明，部分患者放療前聽力正常，說明該聽力損傷為放療所致。本組患者治療前突聾耳平均氣導(dǎo)聽閾為（76.5±23.6）dB HL，一半為極重度聾，由于突聾前就存在聽力損失，因而在此基礎(chǔ)上再發(fā)生突聾的程度多較重。陳平等[11]對鼻咽癌放療后突發(fā)感音神經(jīng)聾患者進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)發(fā)病前已有因放療所致的聽力損傷，而且具有程度較重、療效差等特點。本組中有1例鼻咽癌患者放療后4年，從放療開始一直監(jiān)測聽力，放療前聽力正常，第一次突聾發(fā)生前僅為雙耳輕度感音神經(jīng)性聾（下降型），放療后2年左耳出現(xiàn)突發(fā)性重度感音神經(jīng)性聾（下降型），經(jīng)治療無效，4年后左耳再發(fā)突聾（極重度），仍治療無效，助聽器效果差，因經(jīng)濟(jì)原因無法植入人工耳蝸，證明該聽力損傷為放療所致。本組突聾耳中混合性聾6耳，占30.0%，考慮突發(fā)聽力損失包含了骨導(dǎo)聽閾提高，為原有耳部病變基礎(chǔ)上合并感音系統(tǒng)病變，實質(zhì)仍為感音神經(jīng)性聾。

由于鼻咽癌患者在接受放療時頸部通常被包括在放療范圍之內(nèi)，不可避免會造成頸動脈損傷并后遺頸動脈狹窄。頸動脈狹窄會引起腦內(nèi)的低灌注，進(jìn)而可能導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)功能障礙，最終發(fā)生突聾。Cheng等[12]報道鼻咽癌患者接受放療后67%會發(fā)生頸動脈縮小70%以上的狹窄，且發(fā)生頸動脈狹窄的高發(fā)時段是放療后5年。本組患者平均發(fā)生時間為放療后（5.8±2.7）年，正處于頸動脈狹窄的高發(fā)時段。本組患者有1例突聾治療無效，2個月后因右椎動脈缺血+左椎動脈起始段重度狹窄，再次入院行左椎動脈支架植入術(shù)，證實為后循環(huán)障礙。另外鼻咽癌放療后導(dǎo)致突聾可能與本身已經(jīng)受到放療損傷的耳蝸血管更容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙有關(guān)。

影響突聾療效的因素很多，本組患者發(fā)病前就存在明顯聽力障礙、突聾程度較重、且以全聾型和下降型曲線居多，部分合并了中耳病變及全身合并癥（如鼻竇炎、放射性腦病等）。加之放療性內(nèi)耳損傷及可能的后循環(huán)障礙，這些因素的綜合作用使得本組患者的治療有效率僅為30.0%，考慮可能與放療所致的內(nèi)耳損傷及后循環(huán)障礙共同導(dǎo)致內(nèi)耳不可逆微循環(huán)障礙有關(guān)。

綜上所述，鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后突聾患者具有其獨特的臨床特點，突聾發(fā)生前往往因調(diào)強(qiáng)放療已存在聽力損失，可能是后循環(huán)障礙的早期癥狀之一，療效不理想，且易復(fù)發(fā)，建議動態(tài)監(jiān)測調(diào)強(qiáng)放療后患者，每3個月行聽功能檢查，逐步改為每年，可包括腦干誘發(fā)電位和耳聲發(fā)射，以利早期發(fā)現(xiàn)聽閾改變盡早干預(yù)，希望能夠預(yù)防聽力損失甚至突聾的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

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2016-10-10）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1598

310002 杭州市腫瘤醫(yī)院耳鼻咽喉科（毛燕嬌、尹偉）；杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（李勇、鄧清華）

毛燕嬌，E-mail：cjt0220@163.com