褚建平 鄭筱瑋 徐淼 王興珍 李佳霖 林仿 盧杰 毛洲宏 勵麗鈕雁文 吳凌云

●臨床研究

2型糖尿病患者血漿同型半胱氨酸與血糖波動的相關(guān)性研究

褚建平 鄭筱瑋 徐淼 王興珍 李佳霖 林仿 盧杰 毛洲宏 勵麗鈕雁文 吳凌云

目的 探討2型糖尿病患者血漿同型半胱氨酸（Hcy）與血糖波動之間的相關(guān)性。方法 選取120例2型糖尿病患者，按本院實驗室標(biāo)準(zhǔn)，Hcy水平≥10mmol/L的62例患者納入高同型半胱氨酸組（HHcy），Hcy水平＜10mmol/L的58例患者納入正常同型半胱氨酸組（NHcy），測定兩組患者的血生化指標(biāo)、胰島功能，并進行動態(tài)血糖監(jiān)測，比較兩組的生化指標(biāo)、胰島素指數(shù)及血糖波動值。結(jié)果 HHcy組患者日間血糖平均絕對差、胰島素抵抗指數(shù)、血肌酐、尿微量白蛋白和24h尿蛋白定量均高于NHcy組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組患者平均血糖值、糖化血紅蛋白、日間平均血糖波動幅度（MAGE）、胰島素分泌指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)、尿素氮和腎小球濾過率（GFR）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示Hcy水平與MAGE呈正相關(guān)（r=0.548，P＜0.01），與GFR值呈負相關(guān)（r=-0.577，P＜0.01）。結(jié)論 Hcy水平在一定程度上能反映2型糖尿病患者的腎功能進展以及對胰島素的敏感性和抵抗程度，并與血糖波動存在一定的相關(guān)性，可作為臨床上反映血糖波動的一個簡便的篩選指標(biāo)。

2型糖尿病 同型半胱氨酸 動態(tài)血糖監(jiān)測

糖尿病微血管病變是糖尿病進程中十分常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來研究表明，大幅血糖波動較持續(xù)性高血糖更易導(dǎo)致氧化應(yīng)激并進一步引起慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；另一方面，同型半胱氨酸（Hcy）也被證實與氧化應(yīng)激密切相關(guān)[1]，且與糖尿病血管病變亦有顯著的相關(guān)性[2]。本研究對不同Hcy水平的2型糖尿病患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測，并通過監(jiān)測到的血糖數(shù)據(jù)計算日間平均血糖波動幅度（MAGE）、日間血糖平均絕對差（MODD）等血糖波動值及血肌酐（Scr）、24h尿蛋白定量（UAER）、腎小球濾過率（GFR）等相關(guān)指標(biāo)，探索Hcy與血糖波動之間的相關(guān)性，為臨床上反映血糖波動提供一個簡便的篩選指標(biāo)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年7月至2016年2月本科收治的2型糖尿病患者120例，男69例，女51例；年齡40～75（61.02±11.85）歲；病程0.02～25（7.45±6.13）年；按本院實驗室標(biāo)準(zhǔn)，Hcy水平≥10mmol/L的62例患者納入高同型半胱氨酸組（HHcy），Hcy水平＜10mmol/L的58例患者納入正常同型半胱氨酸組（NHcy）。兩組患者年齡、病程、BMI、收縮壓和舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診的2型糖尿病患者未服藥或僅口服用藥，糖尿病診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)；（2）糖化血紅蛋白（HbA1C）≥7.0%；（3）排除1型糖尿病、BMI＜18kg/m2、收縮壓＞190mmHg或舒張壓＞100mmHg、心功能不全（紐約心臟病學(xué)會分級≥3級）、肝功能不全（ALT、AST在正常高限2.5倍以上）、急性并發(fā)癥等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 指標(biāo)檢測 生化儀（AU5841，美國貝克曼庫爾特公司）測定相關(guān)指標(biāo)，包括空腹血糖、餐后2h血糖、Hcy、血脂、Scr、尿素氮（BUN）、尿微量白蛋白（mAlb）、UAER、GFR等。放免法（PHX-2012，北京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司）測定0、2h的胰島素及C肽水平，并計算胰島素分泌指數(shù)（HOMA-B）、胰島素敏感指數(shù)（HOMA-S）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。高壓液相色譜法（Ultra2，美國普萊默斯公司）測定HbA1C。

1.3 血糖監(jiān)測 由專人負責(zé)將動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS，GRT，美國美敦力公司）的感應(yīng)器探針植入至患者腹部皮下，探針通過與皮下組織間液中的葡萄糖發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生電信號，記錄器每10s接受1次電信號，每5min將獲得的平均值轉(zhuǎn)化為血糖值，每天可獲得288個血糖值，期間每日至少輸入4次手指末端毛細血管的血糖值進行校正，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度與監(jiān)測的完整性。完成72h的監(jiān)測后取出探針，以監(jiān)測的血糖數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過配套的Care-Link軟件進行數(shù)據(jù)讀取、分析并計算出血糖波動值如平均血糖值（MBG）、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、MAGE（24h內(nèi)以一個大于血糖SD值的波動為有效波動，波峰到波谷的差值為其波動幅度）、MODD（連續(xù)2個24h之間的血糖測定值的平均絕對差）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖指標(biāo)比較 HHcy組患者MODD和HOMA-IR均高于NHcy組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者MBG、HbA1C、MAGE、HOMA-B和HOMA-S比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。Pearson相關(guān)分析顯示Hcy與MAGE呈正相關(guān)（r=0.548，P＜0.01），但與MBG及MODD無相關(guān)性（r=0.080和-0.082，均P＞0.05），提示Hcy水平較高的患者日內(nèi)血糖波動更大。

表2 兩組患者血糖波動值及HOMA系數(shù)比較

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 HHcy組患者Scr、mAlb和UAER均高于NHcy組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者BUN和GFR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。Pearson相關(guān)分析顯示 Hcy與 GFR呈負相關(guān)（r=-0.577，P＜0.01），表明Hcy水平可以提示2型糖尿病患者的腎功能進展。

3 討論

Hcy屬于含硫氨基酸，是蛋氨酸向半胱氨酸轉(zhuǎn)化過程中所產(chǎn)生的中間產(chǎn)物。當(dāng)其合成及代謝途徑中的酶或其他物質(zhì)缺乏時，體內(nèi)的Hcy水平平衡就會被打破，從而造成血漿的Hcy水平升高。Hcy最開始是因為與心血管病變有關(guān)而被人們所重視，而后期的大量研究提示過量的Hcy會引起血管內(nèi)皮的損傷，增進平滑肌細胞的增殖，同時加速動脈粥樣硬化，增加靜脈血栓的發(fā)生。因此，有學(xué)者開始提出較高濃度的Hcy水平可能與糖尿病微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有一定的相關(guān)關(guān)系。Tbahriti等[3]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者的Hcy水平比單純糖尿病患者要高，尤其在需要進行透析的終末期糖尿病腎病患者體內(nèi)，Hcy水平可達到30μmol/L。Yücel等[4]也檢測了伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者血中Hcy水平要明顯高于單純糖尿病患者，提示高Hcy水平可能是糖尿病微血管病變發(fā)展的危險因素。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

Abdella等[5]檢測2型糖尿病患者的血漿Hcy水平和腎功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)隨著GFR的降低，Hcy水平有上升的趨勢，并且Scr清除率低的患者體內(nèi)平均血漿Hcy水平要高。Cho等[6]研究提示高Hcy水平會導(dǎo)致腎動脈內(nèi)膜和腎小球基底膜的增厚，損傷腎小管間質(zhì)組織，加速腎小球結(jié)節(jié)性或彌漫性硬化，導(dǎo)致腎功能衰竭。本研究發(fā)現(xiàn)HHcy組患者Scr、mAlb和UAER高于NHCY組，而GFR與NHcy組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，本研究顯示HHcy組患者HOMA-IR高于NHcy組，而HOMA-S低于NHcy組，說明Hcy水平也能在一定程度上反映2型糖尿病患者胰島素的敏感性和抵抗程度。

CGMS可以對患者的血糖持續(xù)進行監(jiān)測，動態(tài)觀察血糖的變化，根據(jù)CGMS數(shù)據(jù)得到的波動值被認為是反映血糖波動的“金指標(biāo)”[7]。本研究中兩組患者MBG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但MODD比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在2型糖尿病患者中Hcy水平與血糖波動之間存在著一定的相關(guān)性。CGMS過程較長，操作復(fù)雜，這給臨床醫(yī)師了解患者個體化的血糖波動頻率和幅度，以及了解血糖波動對糖尿病并發(fā)癥的影響程度帶來一定的困難[8-9]，因此本研究認為可將Hcy水平作為評估2型糖尿病患者的血糖波動的一項便捷價廉的篩選指標(biāo)，通過檢測Hcy水平也能一定程度上反映2型糖尿病患者腎功能狀態(tài)。

綜上所述，筆者認為對2型糖尿病患者行Hcy水平監(jiān)測有一定的意義，對于高Hcy水平的2型糖尿病患者，可通過限制含蛋氨酸的飲食攝入以及補充葉酸和B族維生素來降低Hcy水平[10]。但由于此次樣本量較小，可在未來的研究中有傾向性地探索它們之間的相關(guān)關(guān)系。

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The relationships between homocysteine and glycemic variability in type 2 diabetes mellitus

CHU Jianping,ZHENG Xiaowei,XU Miao,et al.Department of Endocrinology,Ningbo First Hospital,Ningbo 315010,China

Type 2 diabetes mellitus Homocystiene Continuous glucose monitoring system

2016-08-26）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1353

寧波市科學(xué)技術(shù)局社會發(fā)展攻關(guān)項目（201401C5010047）

315010 寧波市第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

褚建平，E-mail：chujianping@medmail.com.cn

【 Abstract】 Objective To explore the relationships between homocysteine and glycemic variability in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods A total of 120 patients with type 2 diabetes mellitus was enroll in the research.All of them were divided separately by the level of homocystiene(HHcy and NHcy),then blood glucose and insulin function will be tested and calculated.Evaluate the relationships by obtaining the laboratory index,HOMA factors and glycemic variability parameters after continuously monitoring glucose. Results Factors such as MODD,HOMA-IR,Scr,mAlb and UAER in HHcy are higher than ones in NHcy(all P＜0.05),and other factors like MBG,HbA1C,MAGE,HOMA-B,HOMA-S,BUN,GFR seem no significant differences in two groups(all P＞0.05).Pearson analysis shows levels of Hcy have positive correlation with MAGE(r=0.548,P＜0.01),while they're negatively related to GFR(r=-0.577,P＜0.01). Conclusion This study demonstrates homocysteine may reflect renal function,insulin sensitivity and resistance in type 2 diabetes patients.Also,the results suggest that the Hcy may be of limited value for assessing glucose variability in the patients with type 2 daibetes mellitus,it also can be chosen as a convenient indicator for glucose variability.