胡飛君 戚偉珍 吳彥丹 魯意 李瑋

保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)對(duì)術(shù)后長期肛門直腸功能的影響

胡飛君 戚偉珍 吳彥丹 魯意 李瑋

目的 探討保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（NSRH）對(duì)術(shù)后長期肛門直腸功能的影響。方法 選擇符合條件的56例宮頸癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為根治性子宮切除術(shù)（RH）組和NSRH組各28例。術(shù)后1年對(duì)兩組患者進(jìn)行排便功能評(píng)估和肛管直腸測(cè)壓比較。結(jié)果 與RH組相比，NSRH組便秘和慢性腹瀉發(fā)生率均明顯降低，排便功能自我評(píng)價(jià)較好，肛管最大縮榨壓較高，初始感覺閾值和初始排便閾值較低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 RH會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的長期肛門直腸功能紊亂，NSRH更有助于保護(hù)排便功能。

宮頸癌 盆腔自主神經(jīng) 根治性子宮切除術(shù) 肛門直腸功能

宮頸癌（uterine cervical carcinoma，UCC）是婦產(chǎn)科最常見的惡性腫瘤之一。根治性子宮切除術(shù)（radical hysterectomy，RH）和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于RH手術(shù)涉及到主韌帶和宮骶韌帶，術(shù)中可能損傷盆腔自主神經(jīng)叢，導(dǎo)致膀胱、結(jié)直腸和性功能紊亂等并發(fā)癥。因此，保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（nerve-spring radical hysterectomy，NSRH）逐漸成為婦科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。已有多項(xiàng)研究表明，NSRH具有膀胱、直腸及性功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，并且不影響術(shù)后宮頸癌的復(fù)發(fā)率和生存率[1-4]。然而，這些研究對(duì)于肛門直腸功能的觀察，多局限于術(shù)后早期（術(shù)后住院期間）排便情況的研究，并且缺乏客觀的評(píng)價(jià)方法，關(guān)于術(shù)后長期功能的研究極少。本研究擬探討NSRH對(duì)術(shù)后長期肛門直腸功能的影響，為更好地制定宮頸癌治療策略提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012至2014年在東陽市人民醫(yī)院進(jìn)行診治的符合條件的56例宮頸癌患者為研究對(duì)象，年齡32～63（47.7±9.8）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為RH組和NSRH組各28例。兩組患者的年齡、BMI、臨床分期、手術(shù)方式、術(shù)前新輔助化療、術(shù)后輔助放化療、病理組織學(xué)類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期為ⅠB1～ⅡA2，局部晚期患者則要求經(jīng)新輔助化療后，腫瘤直徑＜4cm；（2）術(shù)前、術(shù)后均有病理證實(shí)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在腹瀉、便秘、大便失禁；（2）術(shù)前曾行結(jié)直腸手術(shù)、盆腔放射等治療；（3）合并腸道疾病如炎癥腸疾病、腸易激綜合征，合并妊娠、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（4）不同意參加研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

表1 兩組患者一般臨床病理資料比較

1.2 手術(shù)方法 RH組常規(guī)行RH和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，不分離和保留盆腔自主神經(jīng)。NSRH組手術(shù)要點(diǎn)：（1）RH和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2）處理宮頸周圍血管：于髂內(nèi)動(dòng)脈主干分叉處距根部約1.5cm切斷子宮動(dòng)脈，切斷膀胱宮頸韌帶前葉及膀胱上靜脈，游離并切斷膀胱中靜脈及膀胱下靜脈，游離子宮深靜脈并在其匯入髂內(nèi)靜脈主干約1.5cm處切斷。（3）處理盆腔神經(jīng)及分支：分離直腸側(cè)方腹下神經(jīng)主干，追蹤腹下神經(jīng)至宮頸后外側(cè)壁。在下腹下神經(jīng)叢與宮頸、陰道上段之間距離宮頸約3cm處切斷下腹下神經(jīng)子宮支及伴行的結(jié)締組織，保留膀胱宮頸韌帶內(nèi)的神經(jīng)纖維索。（4）子宮主韌帶的處理：向盆側(cè)壁方向推移條索狀神經(jīng)板及支配膀胱的神經(jīng)分支，于距離宮頸約3cm處切斷子宮主韌帶，保留膀胱宮頸韌帶后外側(cè)部。（5）子宮骶韌帶的處理：充分游離子宮骶骨韌帶，并注意保留下腹下神經(jīng)主干，于距離宮頸約3cm處切斷子宮骶骨韌帶。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者由不知手術(shù)方式的研究者評(píng)估術(shù)后1年的排便功能和肛管直腸測(cè)壓。排便功能指標(biāo)主要包括便秘、慢性腹瀉和大便失禁。便秘依據(jù)《中國慢性便秘診治指南》判斷[5]，慢性腹瀉定義為[6]：（1）大便呈稀軟或稀水樣；（2）排便次數(shù)＞3次/d；（3）癥狀持續(xù)超過4周。大便失禁是指反復(fù)發(fā)生的不能控制的糞質(zhì)排出，癥狀持續(xù)至少3個(gè)月[7]。同時(shí)讓患者進(jìn)行手術(shù)前后排便功能的自我主觀評(píng)價(jià)，包括3個(gè)等級(jí)：與術(shù)前相比排便功能無明顯改變、與術(shù)前相比較差、與術(shù)前相比很差。

所有患者于術(shù)后1年行肛管直腸測(cè)壓：應(yīng)用多功能消化道壓力監(jiān)測(cè)儀（荷蘭MMS公司），連接8通道灌注式測(cè)壓導(dǎo)管。將前端系球囊的測(cè)壓導(dǎo)管用液體石蠟潤滑后由肛門緩慢插入10cm。采用定點(diǎn)牽拉法（每次0.5cm）牽拉導(dǎo)管，記錄肛門直腸的動(dòng)力參數(shù)包括肛管靜息壓、高壓帶長度、肛管最大縮榨壓、持續(xù)縮榨時(shí)間，感覺參數(shù)包括直腸初始感覺閾值、初始排便閾值、強(qiáng)烈排便閾值和最大耐受閾值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)方法。計(jì)量資料以 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后隨訪情況 RH組術(shù)后死亡1例，失訪1例；NSRH組失訪1例，盆腔腫瘤復(fù)發(fā)1例，由于腫瘤復(fù)發(fā)可能會(huì)影響排便功能的評(píng)估，因此，本研究將該例排除。兩組進(jìn)行排便功能分析和肛管直腸測(cè)壓者各有26例。

2.2 兩組患者術(shù)后1年排便功能比較 與RH組相比，NSRH組便秘和慢性腹瀉發(fā)生率均明顯降低，排便功能自我評(píng)價(jià)較好，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。但兩組大便失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1年排便功能比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后1年肛管直腸測(cè)壓比較 與RH組相比，NSRH組的肛管最大縮榨壓較高，初始感覺閾值和初始排便閾值較低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，RH和NSRH均對(duì)排便功能有影響，尤其是在主觀評(píng)價(jià)上，兩組均有較高比例的患者表示排便功能較術(shù)前有所改變。目前并無其他相似的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向比較，而臨床實(shí)際中宮頸癌術(shù)后隨訪復(fù)查過程中抱怨排便功能差者似乎并不多。考慮主要與下面因素有關(guān)：本研究排除了術(shù)前即存在排便功能改變或合并影響排便疾病的患者，術(shù)前排便功能均正常，因此對(duì)術(shù)后排便功能改變的反應(yīng)更為靈敏；另外，關(guān)于宮頸癌術(shù)后長期的排便功能，臨床中似乎并沒有得到重視，醫(yī)護(hù)人員更重視排尿功能甚至性功能障礙，患者本人更重視腫瘤學(xué)結(jié)果，關(guān)于排便功能障礙的癥狀常常忽略從而導(dǎo)致術(shù)后無排便障礙的錯(cuò)覺；與之相反，本研究的重點(diǎn)在于排便功能，在隨訪過程中可能會(huì)給患者帶來一定的心理暗示，影響了受訪人員的主觀評(píng)價(jià)，這也是主觀評(píng)價(jià)的一個(gè)缺陷，容易受外界因素的影響。盡管兩組患者均有排便功能的改變，本研究數(shù)據(jù)仍表明，NSRH術(shù)后長期肛門直腸功能要優(yōu)于RH組，表現(xiàn)為便秘和慢性腹瀉發(fā)生率較低，排便功能自我評(píng)價(jià)較好，提示NSRH有助于改善肛門直腸的長期功能。盆腔神經(jīng)叢位于骶骨前面和直腸兩側(cè)，平行于構(gòu)成直腸旁間隙的直腸陰道韌帶，與子宮血管和宮旁結(jié)締組織共同組成主韌帶，其纖維伴隨髂內(nèi)動(dòng)脈的分支到達(dá)盆內(nèi)臟器的周圍，形成直腸叢、膀胱叢、子宮陰道叢等支配這些器官。傳統(tǒng)的RH手術(shù)在切除子宮骶韌帶、直腸陰道韌帶、膀胱宮頸韌帶及切除陰道時(shí)易損傷盆腔神經(jīng)叢及其分支，近期的一個(gè)研究通過常規(guī)HE染色、免疫組織化學(xué)染色和特殊染色（銀染）觀察NSRH與傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)術(shù)后病理的神經(jīng)組織，結(jié)果表明NSRH保留盆腔自主神經(jīng)明顯優(yōu)于RH[8]，從組織學(xué)水平證實(shí)NSRH能夠更好地保護(hù)神經(jīng)，減少自主神經(jīng)受損引起的肛門直腸功能紊亂，這是NSRH組術(shù)后便秘、腹瀉患者較少的主要原因。并且本研究提示RH導(dǎo)致的肛門直腸功能障礙是長時(shí)間的，因此，NSRH對(duì)于改善肛門直腸功能和患者生活質(zhì)量是有重要意義的。

表3 術(shù)后1年時(shí)肛管直腸測(cè)壓參數(shù)比較

肛管直腸測(cè)壓通過測(cè)量動(dòng)力和感覺參數(shù)來評(píng)估肛門直腸和盆底肌肉功能，方法簡單，無創(chuàng)、靈敏，患者耐受性好，可以較為準(zhǔn)確地判斷手術(shù)對(duì)肛門直腸功能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，與RH組相比，NSRH組的肛管最大縮榨壓較高，初始感覺閾值和初始排便閾值較低。Sood等[9]一項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估了14例RH術(shù)后6個(gè)月的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后肛門靜息壓和最大縮榨壓較術(shù)前顯著降低，與本研究結(jié)果相似。Groenendijk等[10]研究顯示盆底功能障礙性疾病合并大便失禁患者的最大收縮壓顯著低于無便失禁患者。本研究結(jié)果提示RH術(shù)后患者更易出現(xiàn)大便失禁，但實(shí)際上兩組之間大便失禁率比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量較少有關(guān)，需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。直腸感覺閾值升高提示直腸敏感性下降，容易出現(xiàn)便秘[11]，這也是RH組便秘發(fā)生率較高的直接原因之一。兩組之間并非所有參數(shù)指標(biāo)均有差異，考慮主要原因是這些參數(shù)指標(biāo)在反映直腸肛門功能方面的靈敏度并不完全一樣，最大肛門縮榨壓、初始感覺閾值和初始排便閾值會(huì)更靈敏[12]，同時(shí)也從另一個(gè)側(cè)面提示，RH和NSRH對(duì)神經(jīng)功能的影響差異并不足以使所有參數(shù)均有所體現(xiàn)。

本研究的優(yōu)點(diǎn)在于，這是一個(gè)前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)，從多個(gè)指標(biāo)比較了RH和NSRH對(duì)肛門直腸功能的影響；本研究的缺點(diǎn)在于，這是一個(gè)單中心的研究，樣本存在一定的選擇偏倚，且樣本量較小，需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，本研究提示RH會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的長期肛門直腸功能紊亂，NSRH更有助于保護(hù)排便功能。

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（本文編輯：陳麗）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚；（2）強(qiáng)調(diào)來源；（3）遺傳背景；（4）微生物學(xué)質(zhì)量；（5）明確等級(jí)；（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境；（7）明確性別；（8）有無質(zhì)量合格證；（9）有對(duì)飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求）；（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確；（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況；（12）對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代；（13）全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Long-term effect of nerve-sparing radical hysterectomy on anorectal function

HU Feijun,QI Weizhen,WU Yandan,et al. Department of Obstetrics and Gynecology,Dongyang People's Hospital,Dongyang 322100,China

Uterine cervical carcinoma Pelvic autonomic nerve Radical hysterectomy Anorectal function

2016-05-27）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-782

322100 東陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（胡飛君、戚偉珍、吳彥丹）；溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（魯意、李瑋）

胡飛君，E-mail：jxjai002@163.com

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of nerve-sparing radical hysterectomy(NSRH)on long-term anorectal function. Methods Fifty six patients with uterine cervical carcinoma were randomly divided into radical hysterectomy(RH)group and NSRH group.The defecation function and anorectal manometry results were compared between two groups at 1 year after surgery. Results Compared with RH group,NSRH group had a lower incidence of constipation and chronic diarrhea,a better self-evaluation bowel function,a higher level of maximal anal squeeze pressure and a lower threshold of distension perception and lower threshold of evacuative stimulus perception(all P＜0.05).Conclusion RHmaycause more serious long-term anorectal dysfunction,and NSRHcanalleviatethedysfunctionofdefecation.