周永飛，謝益兵，洪加林，許京軒，謝品楠，許崇永，陳 棋

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聚發(fā)性肺型并殖吸蟲病的早期CT表現(xiàn)

周永飛1，謝益兵1，洪加林1，許京軒2，謝品楠1，許崇永2，陳 棋2

目的 探討聚發(fā)性肺型并殖吸蟲病的早期CT表現(xiàn)特征。方法 搜集兩起9例由聚餐生食石蟹引發(fā)的肺型并殖吸蟲病，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及臨床證實(shí)，其中8例在我院就診，回顧性分析其影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果 8例均有不同程度的胸腔積液，7例表現(xiàn)為肺內(nèi)浸潤性病變，隨機(jī)分布于胸膜下，部分伴有月暈征，其中1例灶中可見特征性CT表現(xiàn)“隧道征”，2例伴發(fā)支氣管周圍炎。結(jié)論 CT檢查如發(fā)現(xiàn)隨機(jī)分布的胸膜下肺內(nèi)浸潤性病變或“隧道征”，合并胸腔積液，結(jié)合生食石蟹等河鮮史，外周血嗜酸粒細(xì)胞升高，可提示并殖吸蟲病的診斷。

并殖吸蟲病;胸部疾病;體層攝影術(shù);X線計(jì)算機(jī)

并殖吸蟲病是由并殖吸蟲寄生引起的一種人獸共患寄生蟲病，本病分布于亞洲、非洲和美洲等27個(gè)國家，我國25個(gè)省、市、自治區(qū)均有不同程度流行。隨著人們生活水平的提高，自然環(huán)境的改善，部分自然疫源地消失[1]，并殖吸蟲病的發(fā)病率已明顯下降，但由于生食、醉食河鮮的風(fēng)氣盛行，聚發(fā)性并殖吸蟲病不容忽視?，F(xiàn)將我院收治的兩起聚餐生食石蟹引起的肺型并殖吸蟲病介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 案例1，患者6人，在泰順紅巖瀑布溪流里捕獲石蟹，生醉1周后食用，每人食用量1～3只，6人均發(fā)病。1人先于食蟹后6周出現(xiàn)咳嗽、咯血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以肺結(jié)核治療1月無好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)至上海復(fù)旦大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院，確診為肺型并殖吸蟲病，給予吡喹酮治療痊愈。其余5人，男2例，女3例，年齡31～60歲，于食蟹后2～3個(gè)月后反復(fù)出現(xiàn)不同程度咳嗽，其中1人有少量咯血，以感冒自行服藥治療，無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。案例2，患者3人，男1例(父親)，女2例(兒童及奶奶)，年齡5～54歲，在文成縣黃坦鎮(zhèn)巖根村梅樹嶺溪流捕獲石蟹，腌制1 d后食用，兒童食用若干蟹足，另2人每人食用量5只以上，父親先于食蟹后1周出現(xiàn)咳嗽，體溫升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.53×109/L，嗜酸粒細(xì)胞百分比60.6%，疑血液系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)入溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，查骨髓穿刺，未見異形粒細(xì)胞。以寄生蟲感染治療5月余未愈，期間多次血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.75×109/L ～22.65×109/L，嗜酸粒細(xì)胞百分比20.8%～61.6%，后至我院就診。兒童、奶奶于食蟹后2周出現(xiàn)低溫、咳嗽，服用感冒藥后好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作3月余，近2月來臨床癥狀減輕，均未正規(guī)治療。

1.2 方法 兩起案例中，除1例在上海治療外，其余8例均在我院及時(shí)確診及治療。8例均行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能、肺吸蟲抗體(金標(biāo)免疫滲濾法)等檢查。7例成人行胸部CT平掃檢查，1例兒童行胸部DR檢查。使用西門子SIEMENS SOMATOM Emotion 6排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：管電壓130 kV，自動(dòng)管電流，層厚4 mm，螺距1.0。掃描范圍從胸廓入口到膈底。使用西門子SIEMENS AXIOM Aristos MX/VX拍攝標(biāo)準(zhǔn)胸部正位片。

1.3 治療方法 給予吡喹酮口服25 mg/kg，每d 3次，連服3 d。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 8例外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.20×109/L ～15.31×109/L，嗜酸粒細(xì)胞百分比23.5%～62.3%，肺吸蟲抗體均陽性。

2.2 CT及DR表現(xiàn) 8例均有不同程度的胸腔積液，雙側(cè)5例，單側(cè)3例(1例兒童胸部DR檢查，僅見右側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)肋膈角銳利，但不能除外少于200 mL積液可能)，合并少量氣胸2例(圖1)。7例肺內(nèi)有浸潤性病變，多位于胸膜下，其中1例兒童胸部DR表現(xiàn)為右下肺野斑片影，邊緣模糊；6例CT表現(xiàn)為小條狀及鹿角狀密度增高影，周圍見淡薄片狀影(圖2)；團(tuán)片狀密度增高影，周圍見淡片狀月暈征(圖3)；單純小片狀模糊影，密度不均(圖4)；1例浸潤性病灶中可見特征性CT表現(xiàn)“隧道征”，表現(xiàn)為斑片影中出現(xiàn)與支氣管走形不一致的條管狀低密度影(圖1)。合并支氣管周圍炎2例，表現(xiàn)為局部肺紋理紊亂，周圍斑片狀淡薄影。

CT肺內(nèi)病變分布：6例患者肺內(nèi)浸潤性病灶共18處，單發(fā)2例，多發(fā)4例，位于上葉尖段3處(圖1)，后段2處(圖3)，前段1處，上舌段2處(圖4)，下舌段1處，中葉外側(cè)段1處(圖4)，下葉內(nèi)基底段1處，前基底段2處(圖2)，外基底段3處，后基底段2處。

圖1 男，39歲，并殖吸蟲病，表現(xiàn)為右肺尖胸膜下小片狀模糊影，內(nèi)見不規(guī)則隧道樣低密度影(隧道征)，局部少量氣胸。Fig.1 Male,39-years-old,paragonimiasis,a small patch shadow in sub-pleura of right lung apex with irregular tunnel-like low density shadow and small amounts of pneumothorax

圖2 女，35歲，并殖吸蟲病，表現(xiàn)為右下葉前基底段葉間胸膜旁小條狀密度增高影，周圍淡薄片狀影，兩側(cè)胸腔積液。Fig.2 Female,35-years-old,paragonimiasis,small strip shadow in anterior basal segment of the right lower lobe near oblique pleura with thin lamellar shadow around it and pleural effusion on both sides

圖3 男，31歲，并殖吸蟲病，表現(xiàn)為左上葉后段團(tuán)片狀密度增高影，周圍淡片狀月暈征，右側(cè)少量胸腔積液。Fig.3 Male,31,paragonimiasis,a mass-like density shadow in posterior segment of the left upper lobe with thin lunar halo shadow around it and pleural effusion on right side

圖4 女，54歲，并殖吸蟲病，表現(xiàn)為右中葉外側(cè)段及左上葉上舌段密度不均斑片影，邊緣模糊，兩側(cè)胸腔少量積液。Fig.4 Female,54,paragonimiasis,uneven and fuzzy patch shadow in lateral segment of the right middle lobe and lingular segment of the left upper lobe with pleural effusion on both sides

肺內(nèi)病灶與胸腔積液的關(guān)系：4例單側(cè)肺內(nèi)病變，合并同側(cè)及對側(cè)胸腔積液各1例，雙側(cè)胸腔積液2例；3例雙側(cè)肺內(nèi)病變，合并單側(cè)胸腔積液1例，雙側(cè)胸腔積液2例；1例單純雙側(cè)胸腔積液。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 給予吡喹酮口服1療程，1月后復(fù)查臨床癥狀消失，外周血嗜酸粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常，7例胸部CT或DR示肺內(nèi)病灶吸收痊愈，1例胸部CT檢查示肺內(nèi)病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。

3 討 論

浙南山區(qū)溪流中以浙江華溪蟹(石蟹)為主，在不同溪域蟹體內(nèi)衛(wèi)氏并殖吸蟲囊蚴感染率及感染度不同。最近研究顯示，浙南山區(qū)蟹體內(nèi)囊蚴平均感染率、感染度均有下降，分別為21.50%、0.23個(gè)/g，但部分溪域囊蚴感染率、感染度尚可高達(dá)100%、21.30個(gè)/g，是并殖吸蟲病的高發(fā)地[2-4]。本組案例分別發(fā)生在浙南山區(qū)泰順縣紅巖景區(qū)及文成縣黃坦鎮(zhèn)。

并殖吸蟲病是一種全身性慢性寄生蟲病，肺部是并殖吸蟲病常見的寄生部位，其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性，誤診率極高[5]。本組案例1，發(fā)病第1人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被誤診為肺結(jié)核治療1月無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至上海復(fù)旦大學(xué)瑞金醫(yī)院確診為肺型并殖吸蟲病。而后5人來我院就診治療，因已有1人確診，才未被誤診并得到及時(shí)診斷及治療。案例2，其中1人被誤診為其他寄生蟲感染長達(dá)5月。并殖吸蟲病的基本病理變化為蟲體在人體內(nèi)移行所引起的組織損傷及產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)，根據(jù)臨床病理變化與影像學(xué)演變過程將其分為早期感染期、現(xiàn)癥排卵期和靜止愈合期，本組案例均在早期感染期得到診斷和治療。

誤食感染并殖吸蟲的石蟹，其活囊蚴在小腸內(nèi)脫囊后，幼蟲穿越腸壁、經(jīng)腹腔，穿過橫膈進(jìn)入胸膜腔，刺激胸膜，產(chǎn)生胸膜腔積液，本組8例均有不同程度的胸腔積液，較以往文獻(xiàn)[5-6]報(bào)告比率明顯增多，筆者認(rèn)為胸腔積液是肺型并殖吸蟲病的早期表現(xiàn)之一，結(jié)合肺內(nèi)浸潤性病灶，具有一定特征性。幼蟲游走于胸膜腔，而后進(jìn)入肺內(nèi)，在肺組織穿鑿遷移而引起的出血和局部過敏性反應(yīng)，引起支氣管周圍炎癥樣改變或肺浸潤性改變，本組6例CT表現(xiàn)為胸膜下或邊緣肺組織片絮狀影或密度不均、邊緣模糊的斑片狀影，部分伴有月暈征，1例胸部DR片表現(xiàn)為右下肺野邊緣模糊的斑片狀影。隧道征[5-6]被認(rèn)為是并殖吸蟲病的特征性表現(xiàn)，即斑片狀影中出現(xiàn)走形與支氣管空氣征的走形不一致隧道樣低密度影，是并殖吸蟲在肺組織中穿鑿游動(dòng)遺留的痕跡[7]。本組只有1例有此特征性表現(xiàn)。

鑒別診斷：肺內(nèi)浸潤性病灶難以與支氣管肺炎及繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別，但在分布上有所區(qū)別，支氣管肺炎好發(fā)于兩中下肺中內(nèi)帶，病灶沿支氣管分布，繼發(fā)性結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段[8]，而并殖吸蟲病肺內(nèi)病灶以胸膜下為主，在肺段分布上呈隨機(jī)性，可能與并殖吸蟲在胸膜腔游走，隨機(jī)穿鑿進(jìn)入肺內(nèi)有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎多系鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核直接蔓延所致，胸水常常與肺內(nèi)病灶在同側(cè)出現(xiàn)[8]。而并殖吸蟲病肺內(nèi)病變與胸腔積液的關(guān)聯(lián)性不大，本組病例顯示有單側(cè)肺內(nèi)病變，對側(cè)或兩側(cè)胸腔積液；亦有兩側(cè)肺內(nèi)病變，單側(cè)胸腔積液的，可能為并殖吸蟲病在肺內(nèi)不同時(shí)期的病理改變并存。

并殖吸蟲病肺內(nèi)CT表現(xiàn)具有多樣性，容易誤診，現(xiàn)癥排卵期時(shí)CT表現(xiàn)小囊泡樣改變或空腔內(nèi)附壁結(jié)節(jié)對診斷具有提示意義[5]，但本組病例均屬于早期感染期，均未出現(xiàn)上述CT表現(xiàn)。對于早期感染期病例，筆者認(rèn)為，結(jié)合生食石蟹等河鮮史，外周血嗜酸粒細(xì)胞百分比增高，除浸潤性病灶內(nèi)出現(xiàn)特征性“隧道征”外，如發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶以胸膜下肺組織為著，分布呈隨機(jī)性，伴有胸腔積液，可提示診斷，并建議臨床及時(shí)做肺吸蟲抗體試驗(yàn)及吡喹酮試驗(yàn)性治療。

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Characteristics of group-occurring lung paragonimiasis in early stage in CT

ZHOU Yong-fei1,XIE Yi-bing1,HONG Jia-ling1,XU Jing-xuan2, XIE Ping-nan1,XU Chong-yong2,CHEN Qi2

(1.YongjiaCountyPeople'sHospital,Yongjia325100,China； 2.TheSecondHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,Wenzhou325027,China)

To investigate the CT appearances in early stage of clustering lung paragonimiasis,9 cases of two clustering lung paragonimiasis caused by eating raw stone-crab and laboratory examination were included in the study. Eight cases consulted by doctors in the hospital and their appearances were retrospectively analyzed. There were pleural effusion of varying degree (n=8) and random distribution sub-pleural pulmonary infiltrative lesions (n=7). The accompany appearances of the latter had lunar halo sign,characteristic tunnel sign (n=1) and peri-bronchitis (n=1). If CT detects pulmonary infiltrative lesions of random distribution within sub-pleura or tunnel sign,combining with the history of eating raw stone crabs and other freshwater fishes,with the rise of eosinophilic granulocytes in peripheral blood,the diagnosis of paragonimiasis should be suggested.

paragonimiasis; chest disease; tomography; X-ray computed.

Xu Chong-yong,Email: 1719882385@qq.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.05.015

許崇永，Email: 1719882385@qq.com

1.浙江省永嘉縣人民醫(yī)院放射科，永嘉 325100； 2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，溫州 325027

R532.22

C

1002-2694(2017)05-0465-04

2016-07-25 編輯：劉岱偉